理肺通絡(luò)方干預(yù)兒童呼吸道肺炎支原體感染的有效性評價

魯艷芳， 呂蓉蓉， 張雪榮， 朱濤， 陳陶后

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童呼吸道感染的常見病原體之一［1］。近年來研究發(fā)現(xiàn)不僅MP感染的發(fā)病率逐年上升，其肺外并發(fā)癥也逐漸增多，發(fā)病年齡普遍提前，而且病程較長且易于重復(fù)感染［2］，已經(jīng)引起越來越多兒科臨床醫(yī)師及家長的重視。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如紅霉素、阿奇霉素等）是治療MP的首選藥物。臨床上能明顯緩解肺炎支原體的感染癥狀，縮短病程，但不能完全消除肺炎支原體在體內(nèi)的寄居；并且具有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)、過敏、肝功能損害等副反應(yīng)；同時由于現(xiàn)代臨床大量應(yīng)用抗生素、慢性遷延以及反復(fù)感染等因素，致使耐藥菌株逐年增加，給治療帶來很多困難［3］。因此，不少學(xué)者為尋找更為有效的治療方法及藥物進(jìn)行廣泛的探索。理肺通絡(luò)方以扶正祛邪為組方原則，用其治療肺炎支原體感染，具有控制癥狀快，明顯縮短病程，提高免疫力，減少復(fù)發(fā)等優(yōu)點。本課題擬進(jìn)行的臨床觀察，參照現(xiàn)代檢測指標(biāo)，通過分析相關(guān)數(shù)據(jù)，客觀評價理肺通絡(luò)合劑的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008－03／2010－12湖北省中醫(yī)院兒科門診及住院肺炎支原體肺炎感染患兒118例為觀察對象，排除脫落病例10例，實際進(jìn)入統(tǒng)計分析108例。其中男66例，女42例；年齡1～13歲，平均3.8歲，其中1～3歲63例，～6歲32例，～13歲13例。將108例按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組54例，其中男32例，女22例；1～3歲33例，～6歲13例，～13歲8例；早期3～7d32例，中期～14d13例，后期14d以上9例。對照組54例，其中男34例，女20例；1～3歲30例，～6歲19例，～13歲5例；早期3～7d32例，中期～14d11例，后期14d以上11例。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《諸福棠實用兒科學(xué)》［4］、《現(xiàn)代兒科診斷學(xué)》［5］等關(guān)于肺炎支原體感染的支氣管炎及肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)參考國家中醫(yī)藥管理局1994年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中肺炎喘嗽的診斷依據(jù)及證候分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡1～14周歲；（3）病程在3d以上，腋溫不超過38.5℃；（4）發(fā)病后未使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或同類中藥者；（5）知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）其他病因?qū)е碌姆窝?；?）對大環(huán)內(nèi)酯類的藥物有過敏反應(yīng)者；（3）伴有心、肝、腎及造血等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病以及精神病患兒；（4）有重度感染或出現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損害者；（5）根據(jù)醫(yī)生判斷，容易造成失訪者。

1.5 治療方法 對照組患兒予阿奇霉素干混懸劑（輝瑞制藥有限公司）10mg／（kg·d），服3d停4d為1個療程，共3個療程。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，口服中藥理肺通絡(luò)合劑（方藥組成：生黃芪、黃精、沙參、紫苑、枳實、百部、麻黃、杏仁、炙甘草等。湖北省中醫(yī)院中藥房煎煮，批號：20080316，20100625），＜6歲每次10～15mL，≥6歲每次20mL，每日2～3次，共21d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 癥狀分級標(biāo)準(zhǔn) 將所有癥狀、體征分為輕中重3級，主證分別記為2、4、6分，無癥狀記為0分；次證分別記為1、2、3，無癥狀記為0分。觀察兩組臨床療效及發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀，肺部體征等，計算總積分，根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分別比較治療后第4、7、10天的綜合療效、各單癥狀體征的分值。

1.6.2 證型分級標(biāo)準(zhǔn) 用藥前根據(jù)病程的不同，觀察風(fēng)寒閉肺證、風(fēng)熱閉肺證、痰熱閉肺證、陰虛肺熱證、肺脾氣虛證出現(xiàn)的時間。將臨床各單證按等級積分，主證分別記為6、4、2及0分；次證分別記為3、2、1、0分。分別評價兩組用藥前及用藥后第4、7、10天各證型分值的變化，每3d比較1次兩組中醫(yī)證候總積分，并判定觀察組各觀察點中醫(yī)證候分型。1.6.3 不良反應(yīng)及隨診 治療后的第4、7、10天通過門診復(fù)診，觀察有否不良反應(yīng)的發(fā)生。療程結(jié)束后2周門診或電話隨訪有否不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 綜合療效判定 臨床療效按衛(wèi)生部制定頒發(fā)的《兒科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案》［7］有關(guān)小兒肺炎支原體肺炎的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來制定。（1）痊愈：癥狀、體征及體溫均恢復(fù)正常，肺部啰音消失，療效評定≥95%；（2）顯效：病情基本緩解，但癥狀、體征均未完全恢復(fù)正常，療效評定≥70%且＜95%；（3）好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善，體溫下降1℃以上，療效評定≥30%且＜70%；（4）無效：癥狀及體征均無明顯變化或加重，療效評定＜30%。

1.7.2 中醫(yī)證候及癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以珚±s表示，使用t檢驗及方差分析；計數(shù)資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療后第4、7、10天綜合療效比較 見表1。

表1 治療后第4、7、10天兩組綜合療效比較［n（%），n＝54］

由表1可見，兩組患兒在治療第4、7天療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組療效優(yōu)于對照組；第10天兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患兒治療前后不同中醫(yī)證候積分比較 治療第4天，兩組痰熱閉肺型、陰虛肺熱型及肺脾氣虛型的證候積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組在治療痰熱閉肺型、陰虛肺熱型及肺脾氣虛型的臨床療效優(yōu)于對照組。治療第7天，兩組痰熱閉肺型、陰虛肺熱型及肺脾氣虛型的證候積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），觀察組在治療痰熱閉肺型、陰虛肺熱型及肺脾氣虛型的臨床療效優(yōu)于對照組；治療后第7天對照組風(fēng)寒閉肺病例為0例。治療第10天兩組患兒在陰虛肺熱型及肺脾氣虛型的證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；對照組風(fēng)寒閉肺、風(fēng)熱閉肺及兩組痰熱閉肺病例均為0例。見表2。

表2 治療前后兩組中醫(yī)證候積分比較（珚±s，n＝54，分）

表2 治療前后兩組中醫(yī)證候積分比較（珚±s，n＝54，分）

注：與對照組比較，at＝4.43，4.67，4.13，P＜0.05，bt＝9.87，14.32，8.56，P＜0.01。

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2.3 兩組患兒治療前后不同癥狀積分比較 見表3。

表3 治療前后兩組癥狀積分比較（珚±s，n＝54，分）

表3 治療前后兩組癥狀積分比較（珚±s，n＝54，分）

注：與對照組比較，at＝2.67，2.45，P＜0.05，bt＝6.56，5.63，P＜0.01。

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由表3可見，治療第4天，兩組在咳嗽、咯痰方面的癥狀積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在肺部體征方面的積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），觀察組在治療咳嗽、咯痰及改善肺部體征方面的臨床療效優(yōu)于對照組。治療第7天兩組患兒在咳嗽積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），觀察組治療咳嗽的臨床療效優(yōu)于對照組。

2.4 隨訪 經(jīng)過門診及電話隨訪，兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

通過對108例感染MP患兒進(jìn)行臨床觀察，提示兒童呼吸道MP感染后，根據(jù)病程的長短，其中醫(yī)病機(jī)有顯著差異性。早期多出現(xiàn)風(fēng)熱閉肺型及痰熱閉肺型，分別各占55.4%和26.1%。中期仍以風(fēng)熱閉肺型及痰熱閉肺型居多，各占25.0%和41.7%，但向陰虛肺熱型及肺脾氣虛型轉(zhuǎn)變的病例逐漸增多；后期多以陰虛肺熱型、肺脾氣虛型等虛證為主，分別各占42.1%和47.4%。由此可見，早期多以外感表證為主，中期隨著熱邪入里，熏灼肺津，凝聚成痰，痰熱膠結(jié)，閉阻于肺，故以痰熱閉肺型多見，中后期由于久熱久咳，耗傷肺之氣陰，故以陰虛肺熱型、肺脾氣虛型多見。

肺炎支原體感染的中醫(yī)辨證不能完全照搬肺炎喘嗽，肺炎喘嗽以肺氣郁閉為病機(jī)要點，而肺炎支原體感染是由于肺失宣肅，氣機(jī)升降失常，故臨床上患兒常出現(xiàn)痙咳、喘促，治療上不僅要宣肺，還要降氣；同時，通過大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其具有溫病熱盛易傷津耗氣的特點。理肺通絡(luò)方以扶正祛邪為組方原則，臨床上診斷患兒肺炎支原體感染時病程多已近一周，此時邪氣未去，而正氣已損，加之小兒為“稚陽未充、稚陰未長”之體，肺之氣陰損傷較典型肺炎出現(xiàn)較早，這與王雪峰等［8］報道的MP肺炎較其他病原體感染更易、更早出現(xiàn)氣陰損傷，尤其是陰傷相吻合。大多數(shù)中醫(yī)治療一般重視清熱宣肺，化痰止咳等祛邪療法，未足夠重視扶正的治療作用。筆者主張治療宜扶正祛邪并舉。治療早期在宣肺降氣的同時就應(yīng)重視益氣養(yǎng)陰之法，先安未受邪之地。理肺通絡(luò)方中以黃芪補(bǔ)氣健脾，培土生金，母強(qiáng)則子亦不弱；黃精健脾潤肺，補(bǔ)氣養(yǎng)陰；沙參養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳；三者共為君藥，共奏益氣養(yǎng)陰之功效。枳實行氣化痰；紫苑潤肺下氣，化痰止咳；麻黃、杏仁相配宣肺平喘，四藥相合共為臣藥。百部殺蟲潤肺止咳為佐藥。甘草調(diào)和諸藥。其中麻黃、杏仁、甘草又有“三拗湯”之義，增強(qiáng)平喘之力。諸藥合用，在益氣養(yǎng)陰的同時增強(qiáng)宣肺降氣，化痰止咳之力，共同發(fā)揮“理肺通絡(luò)”之效用。

本研究在治療后第4天及第7天，均顯示觀察組向痰熱閉肺型、陰虛肺熱型及肺脾氣虛型發(fā)展的患兒明顯少于對照組。提示觀察組對以上3種證型的干預(yù)有效性優(yōu)于對照組。說明觀察組在中藥的干預(yù)作用下，通過扶正祛邪減輕感染后的癥狀，縮短療程，促進(jìn)康復(fù)，防止其向其他病機(jī)演變。提示理肺通絡(luò)方有截斷病情進(jìn)展及阻止邪傷正氣的作用。故理肺通絡(luò)方在治療的MP感染的過程中，應(yīng)盡早使用，以早期有效地控制病情，縮短療程，提高療效。

本課題研究結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，提示治療后第4天及第7天，觀察組臨床綜合療效均優(yōu)于對照組。治療后第10天，兩組臨床綜合療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，觀察組在治療咳嗽、咯痰及改善肺部體征方面的臨床療效優(yōu)于對照組，說明理肺通絡(luò)方聯(lián)合阿奇霉素在改善MP感染的臨床癥狀及體征方面療效優(yōu)于單獨(dú)使用阿奇霉素，并且能在早期即減輕患兒痛苦，縮短療程。

綜上所述，理肺通絡(luò)合劑聯(lián)合阿奇霉素中西醫(yī)結(jié)合治療MP感染，優(yōu)于單用阿奇霉素；理肺通絡(luò)合劑宣肺止咳，化痰通絡(luò)兼以養(yǎng)陰清熱，適合痰熱閉肺型、陰虛肺熱型及肺脾氣虛型的患兒，能有效改善癥狀，促進(jìn)疾病的康復(fù)，縮短療程，防止邪傷正氣，未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)，安全性好。

［1］李文玲.兒童支原體肺炎30例分析［J］.河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，25（1）：42.

［2］包瑛，雷春蓮，史瑞明，等.肺炎支原體下呼吸道感染及肺外并發(fā)癥患兒外周血T細(xì)胞亞群檢測及其臨床意義［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005，34（1）：107－109.

［3］肖威，王偉明.中醫(yī)藥治療支原體肺炎的研究進(jìn)展［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2008，37（2）：57－59.

［4］胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1204－1205.

［5］鄒典定.現(xiàn)代兒科診療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：654.

［6］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：286，288.

［7］林峰，陳家洲.兒科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1990：29.

［8］王雪峰，董丹，虞堅爾，等.小兒肺炎中醫(yī)證候演變規(guī)律研究［J］.中醫(yī)雜志，2005，46（5）：374－376.