吳麗更，穆 穎

(天津300070:1.天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科;2.市南開(kāi)醫(yī)院口腔科)

玷污層的產(chǎn)生是根管預(yù)備過(guò)程中的必然產(chǎn)物，是由牙體組織和一些非特異性有機(jī)污染物組成［1］。玷污層分為兩部分:一部分粘附于根管壁表面，另一部分進(jìn)入牙本質(zhì)小管內(nèi)，形成管塞［2］。玷污層主要由細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物和一些壞死組織組成［3］，它的存在能阻礙消毒劑和根管充填材料向牙本質(zhì)小管中滲入，并在充填材料與根管壁之間形成細(xì)菌感染和微滲漏的潛在通道［4］。而且目前尚沒(méi)有一種沖洗液或多種沖洗液的聯(lián)合應(yīng)用能夠徹底清除根管玷污層，尤其是根尖1/3區(qū)［5］。因此，如何提高沖洗液的沖洗效果一直是學(xué)者們廣泛關(guān)注的問(wèn)題。本文就近年來(lái)出現(xiàn)的各種輔助根管沖洗器械如:聲波系統(tǒng)、超聲波系統(tǒng)、壓力轉(zhuǎn)換系統(tǒng)等作一綜述。

1 手動(dòng)沖洗系統(tǒng)

1.1 側(cè)方開(kāi)口沖洗針頭

目前，臨床上應(yīng)用的側(cè)方開(kāi)口沖洗器是一種側(cè)方開(kāi)口，底端為盲端的沖洗針頭。Max－i－Probe就是一種側(cè)方開(kāi)口沖洗針頭，因針頭直徑不同而能適用于不同的根管。其常用的沖洗方式是將Max－i－Probe置于距根尖2～3 mm內(nèi)正壓沖洗。但使用側(cè)方?jīng)_洗器進(jìn)行沖洗時(shí)，即使是配合 EDTA和NaOCl并將針頭插入至距根尖1mm內(nèi)，也不能完全清除根尖1/3區(qū)的玷污層［6］;配合不同濃度的NaOCl進(jìn)行沖洗亦不能完全清除根管內(nèi)的細(xì)菌［7］。

1.2 NaviTip－FX

NaviTip－FX是一種帶毛刷的根管沖洗針頭，兼顧沖洗和刷動(dòng)的雙重作用。依直徑分為不同型號(hào)，可深達(dá)根尖區(qū)，沖洗時(shí)上下刷動(dòng)根管壁并持續(xù)將沖洗液輸送到根尖區(qū)，從而增加了沖洗液清除玷污層和碎屑的能力。在離體單根直根管中，距根尖1～2 mm內(nèi)應(yīng)用NaviTip－FX上下刷動(dòng)，可將根尖1/3區(qū)的玷污層和碎屑幾乎完全去除，與根上1/3、根中1/3相比無(wú)顯著性差異［8］。在中度彎曲根管中，NaviTip－FX的沖洗效果也比靜止沖洗方式好［9］。然而，也有報(bào)道在根上1/3區(qū) NaviTip－FX清潔效果優(yōu)于NaviTip(同規(guī)格不帶毛刷的沖洗針)，而根中1/3和根尖1/3無(wú)明顯差異［10］。

1.3 影響手動(dòng)沖洗效果的因素及其安全性

手動(dòng)沖洗針頭是一種正壓沖洗系統(tǒng)，沖洗針頭的直徑越小，根管內(nèi)沖洗壓力越大［11］，沖洗針進(jìn)入的深度越深，越接近根尖孔，沖洗效果越好［12］。預(yù)備完成后的根管其中上部錐度越大，就越能增加沖洗針插入的深度，使沖洗液能在根尖區(qū)有效流動(dòng)并增加回流量，從而提高玷污層和碎屑的清除率［13］。但這種正壓沖洗系統(tǒng)有一定的局限性，尤其是在根尖1/3區(qū)的沖洗效果不佳，可能與根尖區(qū)存在氣泡有關(guān)，流體動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn):這些氣泡所形成氣阻能減少液體向根尖區(qū)的滲入［14－15］。

此外，如盲目追求更好的沖洗效果而加大沖洗液劑量、增加沖洗壓力、過(guò)深的插入沖洗針等均可增加沖洗液推出根尖孔的機(jī)率，造成根尖周組織損傷和術(shù)后疼痛［16］。因此，應(yīng)兼顧安全與高效兩方面，找出最適的使用方法。

2 壓力轉(zhuǎn)換系統(tǒng)

一些研究表明:正壓沖洗會(huì)導(dǎo)致沖洗液從根尖溢出而產(chǎn)生不良反應(yīng)。壓力轉(zhuǎn)換系統(tǒng)則是一種更安全的沖洗方法，該系統(tǒng)能將正壓沖洗轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)壓沖洗，從而降低沖洗液從根尖溢出的機(jī)率［17］。

EndoVac系統(tǒng)就是一種根尖區(qū)負(fù)壓沖洗系統(tǒng)，能更安全有效的清理根管，尤其是根尖1/3區(qū)［18］。該系統(tǒng)由三部分組成:主輸送頭、大套管和小套管。主輸送頭能將沖洗液輸送到髓腔內(nèi)，也可將髓腔內(nèi)的沖洗液抽出;大套管末端開(kāi)口直徑為0.55 mm，錐度0.02，其作用是將根管中部的沖洗液吸出，82%～99%由主輸送頭輸入的液體會(huì)被大套管吸出［17］;小套管在距根尖1mm處有12個(gè)微孔，側(cè)方開(kāi)口，共4排，每排3個(gè)，其末端封閉，外直徑為0.32 mm，能深入到根管的工作長(zhǎng)度，將根尖區(qū)的沖洗液和碎屑抽出，大約50%由主輸送頭輸送的液體會(huì)被小套管吸出［17］。EndoVac系統(tǒng)能將沖洗液輸送到根管的各個(gè)角落，且不會(huì)造成沖洗液超出根尖孔［17］。但前提是必須將根管預(yù)備到35號(hào)以上才能將小套管置于根尖區(qū)。EndoVac系統(tǒng)在距根尖1mm處的沖洗效果明顯好于傳統(tǒng)正壓沖洗方法，但在距根尖3mm處二者無(wú)明顯差異［19］。此外，與傳統(tǒng)沖洗方法相比，EndoVac系統(tǒng)產(chǎn)生的根尖負(fù)壓可有效的控制微生物的量［20］。

3 聲波根管沖洗

聲波沖洗的原理是其在根管中產(chǎn)生機(jī)械震動(dòng)并作用于工作尖，誘導(dǎo)產(chǎn)生聲微束。利用聲波沖洗不僅可以加速根尖1/3沖洗液的交換，還可打破氣阻使沖洗液向根尖及側(cè)方運(yùn)動(dòng)［14］。但根尖預(yù)備的直徑會(huì)對(duì)聲波的沖洗效果產(chǎn)生一定的影響，直徑越粗沖洗效果越好［21］。

3.1 EndoActivator

EndoActivator是一種利用聲波進(jìn)行根管沖洗的輔助設(shè)備，對(duì)牙本質(zhì)無(wú)切割作用。由無(wú)線手柄和聚合體工作尖兩部分組成。無(wú)線手柄的轉(zhuǎn)速有2 000 r/min、6 000 r/min 和10 000 r/min 三檔;工作尖分為:黃15/02、紅25/04和藍(lán)35/04三個(gè)型號(hào)。Ruddle［22］建議 EndoActivator應(yīng)在根管預(yù)備完成后，配合EDTA和NaOCl使用。利用模擬側(cè)支根管對(duì)EndoActivator的沖洗效果進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn):與傳統(tǒng)沖洗針相比，在距根尖2 mm和4.5 mm處的沖洗效果更佳［14］。也有報(bào)道:該設(shè)備能有效去除磨牙彎根管中的模擬生物膜，配合EDTA等脫鈣劑可去除根管壁玷污層［22］。但研究表明，與 Max－i－Probe 沖洗針相比，EndoActivator配合NaOCl或EDTA使用并不能提高其去除玷污層的能力，且根上和根中1/3優(yōu)于根尖 1/3［23］。Desai和 Van［17］對(duì)多種沖洗系統(tǒng)的安全性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn):EndoActivator和EndoVac均未發(fā)生液體自根尖孔溢出，比手動(dòng)沖洗、超聲沖洗系統(tǒng)更安全。

3.2 Sonicare CanalBrush

Sonicare CanalBrush是一種由飛利浦Sonicare聲波震動(dòng)牙刷柄與聚丙烯根管毛刷組成的根管沖洗設(shè)備。根管刷全長(zhǎng)41 mm，工作端長(zhǎng)16 mm，表面有鬃毛，尖端直徑為0.25 mm，錐度0.02，作用部位為尖端1 mm。這種聲波震動(dòng)毛刷頻率可達(dá)50 Hz，每分鐘完成31 000次震動(dòng)，以高頻高幅的刷動(dòng)作用達(dá)到了普通毛刷不能比擬的刷動(dòng)速率，而且對(duì)根管壁的作用力非常輕柔，不會(huì)產(chǎn)生破壞作用。目前對(duì)其研究報(bào)道甚少，在根管機(jī)械預(yù)備后，應(yīng)用該設(shè)備震動(dòng)EDTA 30 s，對(duì)玷污層和碎屑的清除率較傳統(tǒng)沖洗針顯著增加，尤其在根尖1/3區(qū)［24］。

4 被動(dòng)超聲沖洗(passive ultrasonic irrigation，PUI)

Weller等［25］第一次介紹了“被動(dòng)”超聲清理的概念，是指超聲銼在根管中自由運(yùn)動(dòng)，不接觸到根管壁，即超聲銼的“無(wú)切割”運(yùn)動(dòng)以輔助沖洗液清理根管。超聲沖洗依靠超聲波將聲能傳遞到超聲銼或光滑絲上，誘發(fā)沖洗液聲沖流的產(chǎn)生。器械在根管中的自由振動(dòng)是產(chǎn)生有效聲沖流的先決條件，聲沖流越強(qiáng)，沖洗效果越好。此外，超聲銼的攪動(dòng)作用還會(huì)在根管內(nèi)形成空泡效應(yīng)，當(dāng)空泡內(nèi)爆后會(huì)升高根管內(nèi)的溫度和壓力［26］，溫度升高可提高NaOCl溶解組織的能力;而壓力升高則可形成沖擊波作用于根管壁，從而達(dá)到清潔根管的目的。

超聲對(duì)根管沖洗的研究報(bào)道不盡相同。超聲單獨(dú)與NaOCl配合用不能去除根管玷污層，單獨(dú)與EDTA配合使用也不能增加其螯合能力［27］，需要與NaOCl和EDTA聯(lián)合應(yīng)用才能有效去除玷污層［28－29］，但不能完全去除根尖 1/3 區(qū)的玷污層［28］。與手動(dòng)沖洗相比，超聲沖洗能去除更多的碎屑［21，30］。有報(bào)道 PUI能加強(qiáng)沖洗液的沖洗效果，提高沖洗液去除根管內(nèi)有機(jī)物和無(wú)機(jī)物的能力［20］。

根尖1/3區(qū)是根管最難清理的部位，狹小的直徑導(dǎo)致沖洗液不能有效滲透，限制了沖洗液與根管壁的接觸［5］。而超聲的應(yīng)用可有效提高根尖區(qū)的清潔率［8，29］，可能與超聲產(chǎn)生的聲沖流能促進(jìn)液體更好流動(dòng)有關(guān)。同時(shí)超聲的應(yīng)用可打破根尖區(qū)的氣阻［14］，促進(jìn)沖洗液向根尖和側(cè)方運(yùn)動(dòng)，并滲入到牙本質(zhì)小管中，增加了根尖區(qū)沖洗液的作用效果。

影響PUI沖洗效果的因素有:①超聲銼的直徑越小，與根管壁和牙本質(zhì)接觸的機(jī)率越小，振動(dòng)作用越充分，產(chǎn)生的聲沖流越有效;②超聲振幅越大，頻率越高，作用效果越好，且高頻高振幅可升高根管內(nèi)溫度，有利于增強(qiáng)NaOCl溶解有機(jī)物的能力，超聲作用于25 g/L NaOCl后，其組織溶解力與50 g/L NaOCl相當(dāng)［31］;③超聲銼的類(lèi)型，Lumley等［32］推薦使用#15K銼配合超聲使用可產(chǎn)生最好的清潔效果。但有研究顯示光滑絲與K銼效果一致［30］，且光滑絲對(duì)根管壁的破壞更?。?3］;④超聲沖洗的周期，有學(xué)者主張超聲沖洗時(shí)間越長(zhǎng)其去除碎屑的能力越強(qiáng)［34］;⑤根管直徑和錐度，根管直徑直接影響超聲銼的振幅，直徑越大，超聲作用越明顯，根管的錐度越大，超聲去除牙本質(zhì)碎屑的能力越強(qiáng)［35］。

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