胎兒鏡下激光凝固胎盤血管吻合支治療雙胎輸血綜合征的研究進(jìn)展

陶月琴 劉華平

雙胎輸血綜合征(twin－twin transfusion syndrome，TTTS)是單絨毛膜雙胎妊娠中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，1941年由Herlitz首先發(fā)現(xiàn)并提出。其發(fā)病機(jī)制與胎盤血管吻合有關(guān)，在單絨毛膜雙胎妊娠中的發(fā)生率約為10%～15%，在雙胎中發(fā)生率約為5%。孕期未采取任何治療措施的TTTS圍生產(chǎn)病死率高達(dá)80%～100%。目前應(yīng)用較多的治療方法是羊膜腔穿刺羊水減量法(amnioreduction，AD)和胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管法(laser photocoagulation of placental anastomoses，F(xiàn)LOC)。近年來國內(nèi)外學(xué)者對(duì)FLOC做出了廣泛的研究，均提示后者在延長孕周提高存活率及減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等方面明顯優(yōu)于前者，是目前治療TTTS的最優(yōu)方法。

一、FLOC治療TTTS的原理

FLOC是一種針對(duì)TTTS病因的治療方法，其利用激光消融法阻斷胎盤的吻合血管以糾正雙胎間異常的血液流動(dòng)，F(xiàn)LOC分非選擇性及選擇性兩種。Feldstein等［1］認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行高度選擇性凝固的方法，即只凝固那些導(dǎo)致TTTS動(dòng)脈－靜脈(A－V)吻合，但目前這只是一種理論的概念，存在殘留個(gè)別血管吻合導(dǎo)致存活兒仍有循環(huán)血容量不足甚至與先前TTTS反向輸血的風(fēng)險(xiǎn)。但目前任何TTTS治療時(shí)，凝固所有穿過雙胎羊膜中隔血管的術(shù)式已不再實(shí)施。

二、FLOC的Quintero分期

Quintero等［2］于1999年根據(jù)TTTS的嚴(yán)重程度，將其分為5期:Ⅰ期:供血兒膀胱可見;Ⅱ期:供血兒未見充滿尿液的膀胱;Ⅲ期:多普勒血流異常，出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反向，動(dòng)脈導(dǎo)管血流反向，臍靜脈出現(xiàn)波動(dòng)性血流;Ⅳ期:胎兒水腫;Ⅴ期:1胎或2胎死亡。但越來越多的研究表明此分期并不能用于FLOC治療后的療效評(píng)估以及真實(shí)的反映TTTS的演變過程和嚴(yán)重程度。Rossi等［3］的一篇使用META分析的系統(tǒng)綜述表明經(jīng)FLOC治療后妊娠存活胎兒數(shù)(NAP)在早期(Ⅰ+Ⅱ期:0存活15%，1個(gè)存活21%，2個(gè)存活63%)和晚期(Ⅲ+Ⅳ期:0存活18%，1個(gè)存活30%，2個(gè)存活52%;P＞0．05)是相似的。Muratore等［4］研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ期存活率沒有明顯差異(75% ～80%)，而Ⅲ期存活率僅為55%。故現(xiàn)階段迫切需要一個(gè)不僅可以真實(shí)描述疾病嚴(yán)重程度及演變過程且可評(píng)估TTTS宮內(nèi)治療后療效的新分期系統(tǒng)。

三、FLOC治療TTTS的適應(yīng)證的進(jìn)展與禁忌證

FLOC屬于侵入性治療，需要較高的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)支持。臨床上一般根據(jù)孕周、疾病分期及血管吻合情況等來選擇FLOC。目前國外學(xué)者對(duì)孕26周前的TTTS行FLOC治療已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)于26周后的TTTS患者選擇何種方案仍未明確。Middkldorp等［5］的研究表明對(duì)孕周＞26周的TTTS患者行FLOC治療能降低其圍生期患病率，但也有報(bào)道在孕26周后出現(xiàn)TTTS經(jīng)羊水穿刺適當(dāng)延長孕齡效果好，存活機(jī)會(huì)大，故對(duì)于孕26周后的TTTS患者應(yīng)酌情選擇治療方案。Senat等［6］認(rèn)為無論分級(jí)高低，F(xiàn)LOC后胎兒均有較佳的存活率和遠(yuǎn)期預(yù)后，分級(jí)不應(yīng)該成為FLOC的限制因素。Chmait等［7］對(duì)連續(xù)的 682例TTTSQuintero分期后的患者FLOC治療后結(jié)局進(jìn)行研究，結(jié)果至少一個(gè)胎兒圍生期存活率并沒有因?yàn)榉制诓煌煌?Ⅰ期92%;Ⅱ期93%;Ⅲ期88%;Ⅳ期92%;P=0．30)。而雙胎均存活因分期不同而不同，(Ⅰ期79%;Ⅱ期76%;Ⅲ期59%;Ⅳ期68%;p＜0．01)，主要原因是Ⅲ期妊娠的供血兒存活率低 (p＜0．01)，可以得出 FLOC治療結(jié)果與提高供血兒存活率有關(guān)，并不依賴于分期(OR 1．67;95%CI 1．16～2．40;p＜0．01)。因?yàn)椴]有觀察到臨床差異，故FLOC適合于治療各期的TTTS。尤其是Ⅲ、Ⅳ期，因?yàn)棰笃诩耙陨险卟扇”Ｊ刂委煄缀鯚o效。

隨著可屈式胎兒鏡的發(fā)明以及FLOC技術(shù)的日趨成熟，前置胎盤及短宮頸的TTTS患者也獲得了FLOC治療的機(jī)會(huì)。Quintero等［8］分別對(duì) 143(53.6%)例前置胎盤的TTTS患者使用一種新的套管輔助的選擇性激光吻合血管凝固術(shù)(TA－SLPCV)治療，對(duì)124例(46．4%)胎盤位置正常的TTTS患者使用常規(guī) FLOC治療，結(jié)果兩組圍生期存活率(88.1%vs 91．9%，P=0．3)、殘留吻合血管(4．3%vs 2．7%，P=0．6)以及3周內(nèi)胎膜早破發(fā)生率(7.7%vs 4．0%，P=0．2)與胎盤位置關(guān)系沒有明顯關(guān)系。差異僅在于兩組操作時(shí)間的不同(平均時(shí)間46min vs 36min，P ＜0．05)。此項(xiàng)研究表明這種新的套管輔助設(shè)備使有前置胎盤的TTTS患者同樣有FLOC治療的機(jī)會(huì)。Peralta等［9］回顧性觀察研究了2007～2009年在UNICAMP接受FLOC治療的30例TTTS患者，因?qū)m頸長度原因FLOC后分娩或流產(chǎn)的有7 例(7/30，23．3%)，其中 5 例(5/7，71．4%)宮頸長度小于15mm。研究表明宮頸長度影響了FLOC后分娩或流產(chǎn)的發(fā)生率(P=0．008)。但隨著宮頸環(huán)扎術(shù)的運(yùn)用給宮頸短的TTTS患者證也提供了FLOC的機(jī)會(huì)。

禁忌證主要包括適應(yīng)證不明確者，有先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)者、有遺傳學(xué)異常者、宮內(nèi)有感染者、胎膜早破者、已行羊膜中隔穿孔術(shù)者等。

四、FLOC前檢查及手術(shù)方法

術(shù)前需要進(jìn)行詳細(xì)的超聲檢查，包括形態(tài)學(xué)檢查、胎兒多普勒、超聲心動(dòng)圖、胎盤位置、宮頸管長度及形狀、臍帶位置及臍血流等。需要準(zhǔn)備的設(shè)備有質(zhì)量好的光源，可錄像照相機(jī)，依據(jù)相關(guān)目的設(shè)計(jì)的胎兒鏡和能源設(shè)備(選擇型號(hào)主要由個(gè)人因素，經(jīng)濟(jì)因素及手術(shù)室設(shè)備的兼容性等決定)。手術(shù)通常在局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，在超聲引導(dǎo)下，胎兒鏡進(jìn)入羊水過多的受血兒羊膜腔，在胎兒鏡顯像下找到胎盤血管交通支，通過胎兒鏡上的激光纖維用適當(dāng)?shù)墓β?每個(gè)中心可能不同)凝固這些血管，術(shù)末行羊水減量術(shù)。

FLOC分非選擇性FLOC及選擇性FLOC。目前國外大多數(shù)的文獻(xiàn)都報(bào)道指出選擇性FLOC治療效果均明顯優(yōu)于非選擇性FLOC。Chmait等［10］對(duì)選擇性FLOC及非選擇性FLOC的治療結(jié)果進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示經(jīng)選擇性FLOC治療的TTTS患者有更高的雙胎及供血兒存活率。但選擇性FLOC對(duì)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的要求更高。由于目前的胎兒顯像效果較差，在診治過程中只有近5%可接近最佳視野，故FLOC術(shù)中一些小的交通血管很容易遺漏。最近Ishiyama等［11］研制了一種新的熒光內(nèi)鏡，可以清楚的顯示直徑非常小的血管(2mm)，并且對(duì)胎盤血管的顯影也被證明是有意義的，這項(xiàng)技術(shù)有望將來用于FLOC中，提高TTTS手術(shù)成功率。

五、FLOC圍手術(shù)期并發(fā)癥

1．出血:術(shù)中如果損傷胎盤會(huì)引起大量出血，針尖劃破胎盤胎兒面的血管也可引起較大的出血，導(dǎo)致羊水血染，妨礙觀察。Andrade等［12］對(duì)FLOC治療的35例16～26孕周的TTTS患者的研究結(jié)果表明，出血是FLOC最常見的并發(fā)癥(12/35，34%)，其中的5例因嚴(yán)重的出血導(dǎo)致了遲發(fā)的胎膜早破和雙胎的死亡。隨著FLOC經(jīng)驗(yàn)的增長，并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)可望減少，同時(shí)，高新生兒存活率與良好的新生兒護(hù)理密切相關(guān)。

2．早產(chǎn)胎膜早破:醫(yī)源性早產(chǎn)胎膜早破是FLOC后常見并發(fā)癥。胎膜早破可以引起一系列問題，如早產(chǎn)、羊水滲漏、胎膜炎甚至胎兒死亡等。修補(bǔ)胎膜是目前臨床的研究方向。Papanna等［13］回顧性調(diào)查了2006年10月～2008年11月在TCFC接受FLOC治療后使用可吸收明膠海綿封閉胎兒鏡通道的TTTS患者術(shù)后胎膜早破(PPROM)的發(fā)生率(34%)，結(jié)果表明該發(fā)生率與已經(jīng)報(bào)道的未行羊膜封閉的FLOC后的PPROM發(fā)生率相似。應(yīng)該行進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估絨毛膜羊膜填封閉術(shù)的效果。

3．FOLC后早期不慎的羊膜隔間隔瘺:FOLC后的羊膜隔間隔瘺不同于治療性羊膜造口的概念，其為FLOC后的嚴(yán)重并發(fā)癥。Martinez等［14］對(duì)連續(xù)的414例經(jīng)FLOC治療的TTTS患者術(shù)后1周內(nèi)羊膜間隔瘺的發(fā)生情況進(jìn)行研究，結(jié)果表明其中30例(7．2%)術(shù)后發(fā)生間隔瘺，而妊娠合并羊膜隔間隔瘺很大程度上增加了圍生期的不利結(jié)局及羊膜帶綜合征(PABS)的發(fā)生。

4．壞疽性損傷:FLOC后供血兒發(fā)生嚴(yán)重的壞疽性損傷是一種TTTS罕見的并發(fā)癥。Ballard等［15］報(bào)道了1例20歲嚴(yán)重 TTTS(QuinteroⅢ)的孕婦經(jīng)FLOC治療后并發(fā)供血兒壞疽性損傷的病例。表明FLOC可能與供血兒嚴(yán)重壞疽性損傷有關(guān)。

5．殘留血管吻合:FLOC后殘留的吻合血管(RVC)對(duì)妊娠結(jié)局有不利的影響，如可導(dǎo)致TTTS復(fù)發(fā)，導(dǎo)致雙胎貧血－紅細(xì)胞增多癥系列反應(yīng)(TAPS)。Chmait等［16］研究表明選擇性FLOC后雙胎均存活的TTTS患者RVC發(fā)病率小于5%，5例RVC的病例中1例發(fā)生了(TAPS)，而無RVC病例中無TAPS的發(fā)生(P=0．005)。

6．胎兒宮內(nèi)死亡:孕期行任何治療措施的TTTS圍生病死率高達(dá)80% ～100%，Muratore等［4］報(bào)道了連續(xù)的163例TTTS患者行FLOC后，至少1胎存活率在75%～80%，雙胎均存活者為63%。與目前大部分所報(bào)道的結(jié)果相似。并發(fā)現(xiàn)FLOC后胎兒的死亡10%發(fā)生在FLOC術(shù)后48h內(nèi)，90%發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，受血兒比供血兒高10%的生存優(yōu)勢(shì)。Kontopoulos等［17］研究表明加快的大腦中動(dòng)脈最大收縮速度(MCA－PSV)是24h內(nèi)胎兒宮內(nèi)死亡(IUFD)的危險(xiǎn)因素。

7．母源性并發(fā)癥:最常見的母源性并發(fā)癥是先兆子癇、羊水滲漏、流產(chǎn)及胎盤早剝等。Korpraphong等［18］對(duì)25例TTTS患者的研究表明最常見的孕產(chǎn)婦發(fā)病率是先兆子癇(6/25，24%)。Peralta等［19］對(duì)34例FLOC治療的TTTS患者研究結(jié)果顯示2例(2/34，5.9%)發(fā)生羊水滲漏入腹腔，7 例(7/34，20．6%)術(shù)后發(fā)生流產(chǎn)。另外因硫酸鎂及β類交感神經(jīng)藥聯(lián)合應(yīng)用，大量靜脈輸液，特別是子宮肌層及胎膜破損以后，可以激發(fā)血管內(nèi)血管活性因子釋放，造成孕婦肺毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致孕婦肺水腫。

六、FLOC治療TTTS的預(yù)后

近年來國外很多學(xué)者的研究結(jié)果均顯示相對(duì)于其他治療方式，F(xiàn)LOC治療的TTTS顯著提高了至少1個(gè)胎兒的圍生期存活率并且降低了遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)病率。Sago等［20］回顧性對(duì)列研究了連續(xù)的181例＜26孕周的TTTS患者，結(jié)果出生后28天和6個(gè)月時(shí)至少1個(gè)嬰兒存活率分別是 91．2%和90.1%，6個(gè)月月齡時(shí)主要的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率是4．7%。與死亡顯著有關(guān)的術(shù)前危險(xiǎn)因素有:作為供血兒(OR=3．01，95%CI=1．24 ～ 7．31，P=0.015)、供血兒臍動(dòng)脈舒張末期(EDV－UA)的反流(OR=11．78，95%CI:3．05 ～45．55，P ＜0．001)和缺失(OR=3．95，95%CI:1．66 ～9．43，P=0．002)以及受血兒靜脈導(dǎo)管的血流逆轉(zhuǎn)(OR=2．35，95%CI:1.04 ～5．29，P=0．040)。Salomon 等［21］對(duì) 120 例TTTS存活兒從6個(gè)月隨訪到6歲，結(jié)果顯示FLOC治療的存活兒有較高的 ASQ評(píng)分(P=0.4)。Lopriore等［22］研究表明經(jīng)FLOC治療的TTTS存活兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育損害與較大的手術(shù)孕周(OR=1．30，95%CI:1．00 ～1．69，P=0．05)、較高的 Quintero 分期(每高一分期 OR=3．55，95%CI:1．07 ～11．82，P=0．04)、較小的分娩孕周(每周 OR=1．39，95%CI:1．06 ～1．81，P=0．01)，以及較低的出生體重(每下降100g OR=1．18，95%CI:1．05 ～ 1．32，P ＜ 0.01)等有關(guān)。在多變量分析中，較小的分娩孕周是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育損害的惟一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(每周OR=1.33，95%CI:1．05 ～1．67，P=0．02)。FLOC 在診斷和治療上顯著降低了胎兒病死率和長期的神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生。

越來越多的學(xué)者對(duì)FLOC后胎兒的預(yù)后評(píng)估進(jìn)行研究。Hanaoka等［23］對(duì)76例行FLOC的雙胎輸血綜合征患者進(jìn)行研究，其中成功的72例術(shù)前血HCG水平高于100000U/ml，且與Quintero分期無關(guān)，術(shù)后血HCG水平逐漸降到100000U/ml以下，并且在術(shù)后2周降到一半。故得出TTTS與母血中高的HCG水平有關(guān)，成功的FLOC后血HCG水平將會(huì)下降，母血HCG值可作為TTTS患者FLOC后預(yù)后的良好指標(biāo)。

不同于以上，有學(xué)者對(duì)TTTS宮內(nèi)治療后胎兒心血管的改變進(jìn)行了研究，并得出觀察FLOC后胎兒心血管改變可為準(zhǔn)確診斷和評(píng)估TTTS病情提供客觀直接的依據(jù)，并可用于宮內(nèi)治療的預(yù)后評(píng)價(jià)。如Van Mieghem等分析比較了39例TTTS患者FLOC治療前后的心血管功能變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后48h內(nèi)，受血兒右心室心肌做功指數(shù)(MPI)明顯下降，三尖瓣反流明顯減少，術(shù)后4周，受血兒MPI恢復(fù)至正常水平;Ishii等應(yīng)用頻譜多普勒計(jì)算比較了41例TTTS雙胎的臍靜脈血流量，發(fā)現(xiàn)受血兒(111．2ml/min)明顯高于供血兒(44．8ml/min)。在FLOC后24h，受血兒血流量下降至93．1ml/min。但此結(jié)論將來是否能代替舊的分期系統(tǒng)，仍需臨床上大量的研究去驗(yàn)證。

近年來隨著促排卵藥物及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，多胎妊娠的發(fā)生率明顯升高，TTTS的發(fā)生率也相應(yīng)增加。因單絨毛膜雙胎妊娠在早期即有較高發(fā)生TTTS的風(fēng)險(xiǎn)，因此早期診斷單絨毛膜雙胎妊娠可為孕婦提供恰當(dāng)?shù)淖稍兒椭贫S訪計(jì)劃，同時(shí)對(duì)早期預(yù)測(cè)及早期治療TTTS有非常重要的意義。最近2項(xiàng)前瞻性研究表明在孕14周前診斷絨毛膜性對(duì)診斷單絨雙胎妊娠是非常準(zhǔn)確的(敏感性100%，特異性99%)，一些國外學(xué)者建議，對(duì)確診的單絨雙胎妊娠應(yīng)每2周進(jìn)行1次超聲掃描。同時(shí)胎兒頸部皮膚透明層厚度(NT)，孕15～17周雙胎間胎膜皺褶，動(dòng)脈－動(dòng)脈吻合及臍帶穿刺均可能成為早期妊娠的預(yù)測(cè)方法。

目前由于我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化與技術(shù)的局限，關(guān)于TTTS診斷與治療的報(bào)道遠(yuǎn)少于國外。但由于我國是人口大國，發(fā)生TTTS患者人數(shù)理論上遠(yuǎn)較其他國家多，故在我國進(jìn)行TTTS知識(shí)的普及對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療TTTS患者有重要意義，同時(shí)也對(duì)我胎兒宮內(nèi)外科治療的發(fā)展提出了更高的要求。

1 Feldstein VA，Machin GA，Albanese CT，et al．Twin－twin transfusion syndrome:the'select'prodeduue［J］．Fteal Diagn Ther，2000，15:257～261

2 Quintero RA，Morales WJ，Allen MH，et al．Staging of twin－totwin transfusion syndrome［J］．J Perinato，1999(19):550 －555

3 Rossi AC，D'Addario V．The efficacy of Quintero staging system to assess severity of twin－twin transfusion syndrome treated with laser therapy:a systematic review with meta － analysis［J］．Am J Perinatol，2009，26(7):537 －544

4 Muratore CS，Carr SR，Lewi L，et al．Survival after laser surgery for twin－to－twin transfusion syndrome:when are they out of the woods?［J］．J Pediatr Surg，2009，44(1):66 －69

5 Middeldorp JM，Lopriore E，Sueters M，et al．Twin to twin transfusion syndrome after 26 weeks of gesation is there a role for fetoscopic laser surgery?［J］．BJOG，2007，114(6):694－698

6 Senat MV，Deprest J，Boulvain M，et al．Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin to twin transfusion syndrome［J］．N Engl J Med，2004，351:136－144

7 Chmait RH，Kontopoulos EV，Korst LM，et al．Stage－based outcomes of 682 consecutive cases of twin－twin transfusion syndrome treated with laser surgery:the US fetus experience［J］．Am J Obstet Gynecol．2011 Mar 14．［Epub ahead of print］

8 Quintero RA，Chmait RH，Bornick PW，et al．Trocar－assisted selective laser photocoagulation of communicating vessels:a technique for the laser treatment of patients with twin－twin transfusion syndrome with inaccessible anterior placentas［J］．J Matern Fetal Neonatal Med，2010，23(4):330 －334

9 Peralta CF，Ishikawa LE，Bennini JR，et al．Laser ablation of placental vessels for treatment of severe twin－twin transfusion syndrome－ experience from an university center in Brazil［J］．Rev Bras Ginecol Obstet，2010，32(5):214 －221

10 Chmait RH，Khan A，Benirschke K，et al．Perinatal survival following preferential sequential selective laser surgery for twin－twin transfusion syndrome［J］．J Matern Fetal Neonatal Med，2010，23(1):10－16

11 Ishiyama A，Kim K，Yamashita H，et al．New fluorescence endoscope for use in twin－twin transfusion syndrome:in vivo visualization of placental blood vessels［J］．Med Eng Phys，2011，33(3):381 －385

12 Hernández－Andrade E，Guzmán－Huerta M，Benavides－Serralde JA，et al．Laser ablation of the placental vascular anastomoses for the treatment of twin－to－twin transfusion syndrome［J］．Rev Invest Clin，2011，63(1):46 －52

13 Papanna R，Molina S，Moise KY，et al．Chorioamnion plugging and the risk of preterm premature rupture of membranes after laser surgery in twin － twin transfusion syndrome［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2010，35:337 －343

14 Cruz－ Martinez R，Van Mieghem T，Lewi L，et al．Incidence and clinical implications of early inadvertent septostomy after laser therapy for twin － twin transfusion syndrome［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2011，37(4):458－462

15 Ballard HO，Shook L，KY Lai，et al．An embolic complication in a donor twin with severe twin－twin transfusion syndrome after fetoscopic interventionEmbolic complication in a donor twin［J］．Journal of Perinatology，2009，29:250 －251

16 Chmait RH，Assaf SA，Benirschke K．Residual vascular communications in twin－twin transfusion syndrome treated with sequential laser surgery:frequency and clinical implications［J］．Placenta，2010，31(7):611－614

17 Kontopoulos EV，Quintero RA．Assessment of the peak systolic velocity of the middle cerebral artery in twin－twin transfusion syndrome．Part I:preoperative assessment［J］．Am JObstet Gynecol，2009，200(1):61．e1－e5

18 Korpraphong S，Tanawattanacharoen S．Outcome of pregnancies complicated by twin－twin transfusion syndrome in King Chulalongkorn Memorial Hospital［J］．J Med Assoc Thai，2010，93(10):1137 －1144

19 Peralta CF，Sbragia L，Corrêa － Silva EP，et al．Maternal complications following endoscopic surgeries in fetal Medicine［J］．Rev Bras Ginecol Obstet，2010，32(6):260 －266

20 Sago H，Hayashi S，Saito M，et al．The outcome and prognostic factors of twin－twin transfusion syndrome following fetoscopic laser surgery［J］．Prenat Diagn，2010，30(12 －13):1185 －1191

21 Salomon LJ，Ortqvist L，Aegerter P，et al．Long－term developmental follow－up of infants who participated in a randomized clinical trial of amniocentesis vs laser photocoagulation for the treatment of twin－totwin transfusion syndrome［J］．Am JObstet Gynecol，2010，203(5):444．e1 －7

22 Lopriore E，Ortibus E，Acosta－ Rojas R，et al．Risk factors for neurodevelopment impairment in twin－twin transfusion syndrome treated with fetoscopic laser surgery［J］．Obstet Gynecol，2009，113:361 －366

23 Hanaoka M，Hayashi S，Horiya M，et al．The human chorionic gonadotropin and fetoscopic laser photocoagulation for twin－twin transfusion syndrome［J］．Ultrasound in Obstetrics ＆ Gynecology，2009，34(1):247