秦 暉 安智全 姜朝來(lái)

肱骨遠(yuǎn)端骨折占成人全身骨折的2%，肘關(guān)節(jié)骨折的30%，其中約一半為肱骨髁間骨折，是肘部外傷中最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1，2］。在流行病學(xué)上發(fā)病集中在兩個(gè)人群:12～19歲的青年男性，往往由高能量損傷引起。80歲以上的老年女性，低能量損傷即可造成此類骨折。此類骨折治療的目的是通過(guò)治療干預(yù)，獲得無(wú)痛、功能滿意的肘關(guān)節(jié)。然而肱骨髁間骨折治療難度大，預(yù)后欠佳。針對(duì)不同的骨折類型、骨的質(zhì)量，治療方式多樣，現(xiàn)將治療的進(jìn)展予以綜述。

一、骨折分型

AO分型［3］，肱骨髁間骨折屬于完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，分型C型。根據(jù)骨折累及肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及肱骨干骺端的復(fù)雜程度，進(jìn)一步將其分為C1型(關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折、干骺端簡(jiǎn)單骨折)、C2型(關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折、干骺端復(fù)雜骨折)、C3型(關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折、干骺端可簡(jiǎn)單可復(fù)雜)。這種分型簡(jiǎn)單、便于記錄及交流，可以指導(dǎo)手術(shù)及評(píng)價(jià)愈后。是臨床上最為常用的分型。不足之處是不能反映骨折塊大小、形狀及骨折線的走形，在評(píng)估手術(shù)難度時(shí)有一定局限。

Mehne分型，按照骨折線的走形及骨折塊的大小將肱骨髁間骨折分為高T型、低T型、H型、Y型、內(nèi)λ型及外λ型。這種分型較為復(fù)雜，著重對(duì)骨折形態(tài)的描述，能很好評(píng)價(jià)骨折線位置及骨折粉碎程度，在指導(dǎo)治療方面很有幫助，臨床上較為常用［4］。

二、保守治療

40年前，保守治療是此類骨折的主導(dǎo)方法。但是保守治療造成嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)時(shí)伴有明顯的疼痛，僅能恢復(fù)極少部分肘關(guān)節(jié)功能［5］。隨著治療方式的改進(jìn)及現(xiàn)代固定器械的發(fā)明，越來(lái)越多的患者選擇手術(shù)治療。目前保守治療僅限于功能要求低、合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病而不能耐受手術(shù)或者上肢已無(wú)功能的患者［1］。

三、手術(shù)治療

針對(duì)骨折的類型、患者的年齡、骨的質(zhì)量等等，治療上可分為:外固定支架固定;切開復(fù)位內(nèi)固定;關(guān)節(jié)置換。

1．外固定支架固定:外固定支架不能用來(lái)單獨(dú)治療肱骨髁間骨折，但是可以為不夠堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定提供額外的穩(wěn)定，防止骨折在術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)發(fā)生移位［6，7］。Deuel等［8］在其研究中證明，外固定支架可以增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

2．切開復(fù)位內(nèi)固定:對(duì)骨折進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定需要達(dá)到下述要求:維持關(guān)節(jié)面的平整，保持肱骨髁原有的寬度，維持足夠的活動(dòng)度和穩(wěn)定性，以保證肘關(guān)節(jié)早期的功能鍛煉來(lái)獲取良好的功能［9］。(1)手術(shù)入路:手術(shù)的皮膚切口多為肘后正中切口，在深筋膜表面向兩側(cè)游離皮瓣。進(jìn)一步的暴露有多種選擇。主要有以下3種:①經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路;②經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路;③縱劈肱三頭肌入路。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的顯露分別為57%、46%、35%［10］。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的充分暴露，可以適應(yīng)所有類型的肱骨髁間骨折［1，2，11］。缺點(diǎn)是人為造成尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，有發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折延遲愈合或不愈合及固定物突出的風(fēng)險(xiǎn)［12］。經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路及縱劈肱三頭肌入路因?yàn)樘峁╆P(guān)節(jié)面的暴露有限，不適合C3型骨折。但是避免了尺骨鷹嘴截骨的并發(fā)癥。(2)固定方式及內(nèi)固定的選擇:能夠達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定、術(shù)后早期活動(dòng)要求的固定方式主要有以下兩種:①AO推薦的垂直鋼板固定;②雙側(cè)平行鋼板固定。AO推薦的垂直鋼板固定要求固定時(shí)用2塊鋼板塑形后一塊置于肱骨內(nèi)側(cè)柱內(nèi)緣，一塊置于外側(cè)柱后面，2塊鋼板所在平面垂直。這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)廣泛運(yùn)用，并取得良好的臨床效果［13］。在生物力學(xué)的測(cè)試中，垂直鋼板的力學(xué)性能明顯強(qiáng)于背側(cè)同平面放置鋼板［14］。雙側(cè)平行鋼板固定，鋼板分別放于內(nèi)、外側(cè)柱的相對(duì)緣，并非真正的平行，而是相互約成 160°。固定時(shí)要求［15，16］:①每枚螺釘必須通過(guò)鋼板;②每枚螺釘必須固定l塊對(duì)側(cè)骨塊，而該骨塊同時(shí)為對(duì)側(cè)鋼板所固定;③遠(yuǎn)端碎骨塊必須應(yīng)用足夠數(shù)量的螺釘充分固定;④每枚螺釘在可允許范圍內(nèi)盡可能長(zhǎng);⑤每枚螺釘盡可能固定更多的骨折塊;⑥遠(yuǎn)端螺釘應(yīng)相互交鎖，以創(chuàng)建一個(gè)成角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，整合雙柱鋼板固定技術(shù);⑦鋼板應(yīng)在雙柱的肱骨髁上水平加壓固定;⑧鋼板應(yīng)具備足夠的強(qiáng)度，以確保骨折愈合前不發(fā)生斷裂和彎曲。O'Driscoll［16］報(bào)道使用平行鋼板獲得良好的手術(shù)效果。垂直鋼板與平行鋼板固定的生物力學(xué)效果比較結(jié)果比較混亂。Arnander等［17］通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出，平行鋼板在抵抗失狀面彎曲應(yīng)力方面有更好的生物力學(xué)效應(yīng)。Schwartz等［18］報(bào)道兩者間強(qiáng)度相似。到目前為止，兩者間尚缺乏大樣本的臨床效果的比較。雖然對(duì)于垂直和平行放置鋼板孰優(yōu)孰劣的爭(zhēng)論尚未有結(jié)論，但是文獻(xiàn)支持雙柱鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定［19］。有限接觸加壓鋼板、3．5mm重建鋼板均可以提供固定的穩(wěn)定性。然而1/3管型鋼板因?yàn)閺?qiáng)度較差、容易折斷，現(xiàn)在已經(jīng)不再被推薦使用［15，16］。鎖定鋼板已經(jīng)開始使用到肱骨髁間骨折，理論上它可以對(duì)遠(yuǎn)端骨快提供更好的固定效果，尤其適用于骨質(zhì)疏松的患者。Korner等［14］在生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)上證明了鎖定鋼板可以提供更好抗屈伸、抗扭轉(zhuǎn)硬度。但是鎖定鋼板在螺釘方向上的限定限制了它在一些復(fù)雜骨折中的使用。新一代多軸鎖定鋼板或許可以解決這個(gè)問(wèn)題［1］。

手術(shù)注意事項(xiàng):骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn):①恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端三角形的完整性及關(guān)節(jié)軟骨的平整;②恢復(fù)鷹嘴窩、冠狀窩、橈骨窩的解剖形狀;③恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的前傾角［9］。復(fù)位、固定時(shí)的順序:①?gòu)?fù)位髁間骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性并用克氏針臨時(shí)固定，將復(fù)雜的髁間骨折變?yōu)楹?jiǎn)單的髁上骨折［2］。此時(shí)可以用拉力螺釘固定髁間骨折，但是要留下空間，避免影響后面的鋼板固定;②將已經(jīng)復(fù)位的關(guān)節(jié)面骨塊與髁上骨折進(jìn)行復(fù)位并用克氏針固定;③按照內(nèi)、外側(cè)柱塑性鋼板，使之貼服于骨面，將其遠(yuǎn)側(cè)與髁間骨折塊固定。使關(guān)節(jié)面骨快與內(nèi)外側(cè)鋼板成一整體;④將鋼板與骨折近端固定。此時(shí)若干骺端存在明顯的缺損，可以將肱骨短縮，并加壓固定;或者行自體骨移植、橋接固定。注意當(dāng)髁間粉碎，而相對(duì)髁上完整時(shí)，可以先將遠(yuǎn)端骨塊與近端復(fù)位固定，以便提供復(fù)位的解剖標(biāo)志。在固定髁間粉碎骨折時(shí)，髁間不能用拉力螺釘固定，否則會(huì)使滑車的寬度窄縮，影響關(guān)節(jié)的匹配。

術(shù)中注意對(duì)尺神經(jīng)保護(hù)。是否需要常規(guī)前置尺神經(jīng)，目前沒有定論。缺乏常規(guī)前置尺神經(jīng)與選擇性前置尺神經(jīng)的對(duì)比研究［2］。但是多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為前置尺神經(jīng)可以避免與內(nèi)置物的摩擦引起的損害［1］。但在Vazquez的研究中，發(fā)現(xiàn)前置尺神經(jīng)并不能減少尺神經(jīng)的損傷。

術(shù)后鍛煉:眾多研究證明:術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸屈鍛煉越早，肘關(guān)節(jié)功能越好［2］。當(dāng)骨折固定不夠穩(wěn)定時(shí)，可以短期的給予制動(dòng)。但是當(dāng)制動(dòng)超過(guò)3周，肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)明顯下降。在Pajarinen研究中，術(shù)后制動(dòng)小于3周的患者，肘關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為100%。術(shù)后制動(dòng)超過(guò)3周，優(yōu)良率僅為33%。

3．關(guān)節(jié)置換:當(dāng)無(wú)法重建肱骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面、無(wú)法獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定時(shí)，關(guān)節(jié)置換就應(yīng)該被考慮。關(guān)節(jié)置換治療肱骨髁間骨折的適應(yīng)證包括:①肱骨髁間骨折C3型，關(guān)節(jié)面損毀嚴(yán)重，無(wú)法復(fù)位并行內(nèi)固定;②老年患者，骨質(zhì)疏松明顯，內(nèi)同定不能獲得滿意的強(qiáng)度;③內(nèi)固定失敗。禁忌證包括:①肘關(guān)節(jié)近期感染;②軟組織損傷伴有大量的骨和軟組織缺損［2］。

Garcia通過(guò)對(duì)19名因肱骨髁間骨折而行全肘關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行術(shù)后平均3年隨訪，其中68%的患者無(wú)肘關(guān)節(jié)疼痛;94%的患者滿意手術(shù)效果;無(wú)假體的松動(dòng);肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度平均24°～125°;平均Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分93。得出結(jié)論:全肘關(guān)節(jié)置換對(duì)于治療肱骨髁間骨折效果滿意。Frankle等對(duì)24例65歲以上的肱骨髁間骨折患者的治療進(jìn)行了回顧性對(duì)照研究，其中12例行全肘關(guān)節(jié)置換，12例行切開復(fù)位內(nèi)固定。平均隨訪57個(gè)月。結(jié)果內(nèi)固定組優(yōu)4例、良4例、可1例、差3例;關(guān)節(jié)置換組優(yōu)11例、良1例。得出結(jié)論:肘關(guān)節(jié)置換適合于老年的肱骨髁間骨折患者。Kamineni和Money研究一組43例平均隨訪年限為7年的患者，其中65%的患者沒有并發(fā)癥;29%的患者有1項(xiàng)并發(fā)癥;6%有2項(xiàng)并發(fā)癥。5例需要關(guān)節(jié)翻修，其中3例因?yàn)榧袤w松動(dòng);2例因?yàn)榧袤w周圍骨折。

目前認(rèn)為全肘關(guān)節(jié)置換適用于年齡超過(guò)65歲、存在骨折疏松、骨折粉碎難以重建的患者［1，2］。但是對(duì)于年輕、功能要求高患者，因?yàn)榇嬖诩袤w松動(dòng)等影響假體適用壽命，半肘關(guān)節(jié)成形術(shù)可能是更好的選擇。

肱骨髁間骨折因其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)、嚴(yán)重的骨折粉碎程度，是骨科治療的難點(diǎn)之一。非手術(shù)治療僅適合于功能要求低、合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)或者上肢已無(wú)功能的患者，且往往伴有功能受限。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是肱骨髁間骨折的首先治療方式。AO雙鋼板及平行鋼板可以為大多數(shù)骨折提供穩(wěn)定的固定，可以術(shù)后早期活動(dòng)，取得良好效果。對(duì)于高齡、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、嚴(yán)重粉碎的髁間骨折患者，全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)不失為一種有效的治療方法。

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