趙玉忠

骨轉(zhuǎn)移瘤常因病理骨折而發(fā)現(xiàn)，此前可無自覺癥狀或僅有不定時疼痛，有些患者在X線常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)。筆者收集3例轉(zhuǎn)移瘤，在影像學(xué)表現(xiàn)及發(fā)病部位方面有其特殊的表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者1：男性，53歲，因右下肢疼痛1個月就診。體格檢查：右股骨上部外側(cè)軟組織輕度腫脹，有壓痛。X線檢查示右股骨上段外側(cè)骨皮質(zhì)局限性挖鑿樣破壞，有骨膜反應(yīng)并形成Codman三角（圖1）。診斷：①原發(fā)性骨肉瘤；②骨轉(zhuǎn)移瘤。后經(jīng)檢查證實為左肺癌轉(zhuǎn)移（圖2）。

患者2：男性，47歲，因右髖疼痛3個月入院。體格檢查：右股骨上部壓痛明顯，無明顯紅腫。X線檢查示右股骨粗隆間偏小粗隆側(cè)有一8cm×9cm的囊狀膨脹性破壞區(qū)，邊界清晰，周緣有骨質(zhì)硬化，小粗隆游離（圖3）。診斷：骨囊腫可能性大，小粗隆病理性骨折。CT檢查：右股骨粗隆間骨質(zhì)膨脹性改變，其內(nèi)骨結(jié)構(gòu)破壞消失，密度較均勻，小粗隆骨質(zhì)中斷。診斷：①骨囊腫；②骨轉(zhuǎn)移瘤并小粗隆病理性骨折（圖4）。后經(jīng)病理證實為胸腺瘤轉(zhuǎn)移。

患者3：女性，49歲，因頸部疼痛2個月入院，患者3年前行左乳腺癌切除。體格檢查：頸部無紅腫，旋轉(zhuǎn)功能障礙。X線檢查示樞椎椎體后部及椎弓明顯骨質(zhì)破壞，齒狀突破壞消融（圖5、6）。診斷：樞椎轉(zhuǎn)移瘤。后經(jīng)證實為乳腺癌轉(zhuǎn)移。

圖1、2 為同一患者。圖1 右股骨干近段外側(cè)挖鑿樣皮質(zhì)缺損，有明顯骨膜新生骨并形成Codman三角。圖2 左肺門見一類圓形腫塊。圖3、4 為同一患者。圖3X線平片示右股骨粗隆間一囊狀膨脹性骨破壞，小粗隆游離。圖4 CT平掃示囊狀破壞區(qū)邊界清晰，其內(nèi)密度較均勻，后部皮質(zhì)變薄。圖5、6 為同一患者。圖5 寰樞椎張口位，齒狀突及樞椎椎體明顯消融。圖6側(cè)位，樞椎椎弓根明顯破壞

2 討論

骨轉(zhuǎn)移瘤日常工作中較為多見，X線表現(xiàn)一般可分為溶骨性、成骨性及混合性，而本組病例骨轉(zhuǎn)移瘤各有其獨(dú)特之處，其X線表現(xiàn)及發(fā)病部位臨床較為少見。患者1為皮質(zhì)型，患者2為囊狀膨脹型，患者3為樞椎齒狀突轉(zhuǎn)移瘤。骨轉(zhuǎn)移瘤多見于中老年人，多數(shù)報道以男性為多[1]。本組3例患者X線表現(xiàn)均為溶骨性骨質(zhì)破壞。溶骨性破壞可因腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生各種刺激因子，如生長因子、前列腺素、核質(zhì)溶解等，刺激破骨細(xì)胞使其數(shù)量增多或活性增強(qiáng)而引起溶骨，或由腫瘤細(xì)胞直接引起骨質(zhì)溶解。溶骨性轉(zhuǎn)移發(fā)生于長骨時，多位于骨干或鄰近的干骺端，表現(xiàn)為骨松質(zhì)中多發(fā)或單發(fā)的斑片狀骨質(zhì)破壞，病變繼續(xù)發(fā)展時，破壞區(qū)融合擴(kuò)大，骨皮質(zhì)也可受到破壞，但一般無骨膜反應(yīng)[1]。而本文中患者1可見骨膜反應(yīng)，并形成Codman三角，且骨破壞僅僅發(fā)生于皮質(zhì)，松質(zhì)骨未見破壞。文獻(xiàn)報道發(fā)生于骨皮質(zhì)者相當(dāng)少見，稱為皮質(zhì)型[2]。

皮質(zhì)型骨轉(zhuǎn)移也稱周圍型或骨膜下型骨轉(zhuǎn)移，病變自骨周圍向皮質(zhì)侵犯形成局部凹陷形破壞，皮下似原發(fā)性軟組織，骨膜或皮質(zhì)腫瘤所致的壓迫變形。皮質(zhì)型轉(zhuǎn)移在X線上易于發(fā)現(xiàn)，常表現(xiàn)為“挖鑿樣”或“火山口”樣皮質(zhì)缺損。皮質(zhì)型骨轉(zhuǎn)移多見于肺癌、乳腺癌和腎癌[2]。本文中患者1為肺癌轉(zhuǎn)移，并出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，形成Codman三角。曹來賓等[3]報道，骨轉(zhuǎn)移瘤骨膜反應(yīng)的形態(tài)可呈“吹泡狀”隆起、放射樣骨針或骨膜三角。本文中患者1的Codman三角較為典型?？傊L骨皮質(zhì)型轉(zhuǎn)移瘤屬于一種少見類型的骨轉(zhuǎn)移瘤，其表現(xiàn)有特殊性：一是可表現(xiàn)為小的皮質(zhì)缺損，二是可出現(xiàn)明顯的骨膜新生骨并形成Codman三角。皮質(zhì)型轉(zhuǎn)移瘤主要與原發(fā)腫瘤鑒別。

囊狀膨脹型骨轉(zhuǎn)移瘤報道較少，林永展等[4]對268例骨轉(zhuǎn)移瘤患者的X線進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中35例（13.1%）為囊狀膨脹性改變。本組患者2屬于此型，曾誤認(rèn)為骨囊腫。囊狀膨脹型骨轉(zhuǎn)移瘤多來自腎癌、甲狀腺癌[4]，其他部位的癌腫也并不少見，本患者來自胸腺。

一般說來，原發(fā)瘤細(xì)胞分化較好、惡性程度低、臨床發(fā)展慢的患者在發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時均可以呈囊狀膨脹性改變，這種囊狀膨脹性改變是由于腫瘤發(fā)展過程中其內(nèi)部壓力升高所致。囊狀膨脹型骨轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)與骨巨細(xì)胞瘤、骨囊腫等鑒別。

脊椎轉(zhuǎn)移病變多發(fā)生于胸椎、腰椎，骶椎少見[5]。而本組患者3的病變發(fā)生于樞椎及其齒狀突更少見。發(fā)生于脊椎的病變，多見椎體廣泛破壞，常因承重而被壓扁，椎間隙多保持完整，椎弓根受侵犯破壞。本患者樞椎椎體雖有明顯破壞，輪廓尚未塌陷，齒狀突明顯消融，僅隱約殘留皮質(zhì)殘殼。該部位轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)與脊索瘤等鑒別。

溶骨性轉(zhuǎn)移瘤日常較為多見，其表現(xiàn)多種多樣。但對于長骨皮質(zhì)型、囊狀膨脹型及發(fā)生于頸椎部位的溶骨型轉(zhuǎn)移瘤等特定部位、特殊表現(xiàn)的骨轉(zhuǎn)移瘤，臨床較為少見，要細(xì)心分析，抓住其特征，結(jié)合臨床其他檢查作出準(zhǔn)確的診斷。

[1]白人駒, 馬大慶, 張學(xué)林, 等.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué).2版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 6.

[2]Yochum TR, Rowe LT.Essentials of skeletal radiology.Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 978.

[3]曹來賓, 王安明, 徐愛德, 等.1047例骨轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)診斷.中華放射學(xué)雜志, 1997, 31(8): 547-551.

[4]林永展, 邱乾德.囊狀膨脹型骨轉(zhuǎn)移瘤X線診斷.實用放射學(xué)雜志, 2005, 21(10): 1064-1066.

[5]孟悛非, 江波.脊椎轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)研究：對椎弓根征診斷意義的再認(rèn)識.中華放射學(xué)雜志, 2000, 34(8):518-522.