安力春 AN Lichun

羅渝昆 LUO Yukun

呂發(fā)勤 LU Faqin

李俊來 LI Junlai

唐 杰 TANG Jie

胰島素瘤是最常見的功能性胰島細胞腫瘤，外科手術(shù)切除腫瘤是惟一有效的根治方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，在胰腺手術(shù)中的應(yīng)用也逐漸增多，而精確的定位及針對腫瘤所處的不同部位進行恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療是診治胰島素瘤的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007-01～2011-08解放軍總醫(yī)院收治的64例胰島素瘤患者，其中男性27例，女性37例；年齡26～71歲，平均（43.6±12.1）歲；病程1個月～21年。所有患者均有“Whipple”三聯(lián)癥，即空腹低血糖癥狀發(fā)作，進食后癥狀緩解，發(fā)作時或至少有一次空腹血糖＜2.8mmol/L，1例最低血糖為0.5mmol/L。所有患者臨床均有不同程度的意識障礙，病程2年以上者均有不同程度的體重增加。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU22彩色多普勒超聲顯像儀，Lap 9-5探頭，頻率5.0～9.0MHz。探頭用環(huán)氧乙烷氣體消毒?；颊呷砺樽?，臍部切口用開放式或閉合式插入穿刺套管，人工氣腹壓力維持在1.8～2.2kPa，置入30°腹腔鏡作為觀察孔，腹腔鏡超聲檢查操作孔及輔助操作孔分別位于右上腹及右中腹，必要時劍突下加一輔助孔。

通過腹腔鏡胰腺手術(shù)戳孔直接將腹腔鏡超聲探頭伸入腹腔，并將探頭直接置于胰腺組織表面。掃查時注意掃查力度，避免因力量過大而造成胰腺組織變形，影響掃查結(jié)果。在檢查過程中，分別利用不同的戳孔部位對胰腺從胰頭至胰尾順次縱橫多方位、多角度、反復(fù)掃查，仔細觀察胰腺實質(zhì)，同時注意對周圍組織的檢查，特別是探查腫瘤的部位、數(shù)量、大小、回聲及血供情況，以及腫瘤與胰管及臨近血管的位置關(guān)系和距離，從而幫助術(shù)者選擇合適的手術(shù)方式。腹腔鏡成功切除腫瘤后，常規(guī)再次進行術(shù)中超聲檢查，避免遺漏多發(fā)腫瘤。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡術(shù)中超聲診斷胰島素瘤 64例患者中，腹腔鏡術(shù)中超聲檢出62例患者存在腫瘤，檢出率為96.9%，共檢出69個腫瘤病灶，所有腫瘤均成功切除，術(shù)中超聲對腫瘤的定位診斷準(zhǔn)確率為100%。所有腫瘤均表現(xiàn)為類圓形低回聲結(jié)節(jié)，大小（1.2cm×0.8cm）～（2.5cm×2cm），結(jié)節(jié)邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，彩色多普勒血流顯像見其內(nèi)血流信號豐富（圖1）；其中59例為單發(fā)腫瘤，病變位于胰頭部12例，胰頸部11例，胰體部19例，胰尾部16例，異位于肝十二指腸韌帶1例；3例為多發(fā)，其中1例為6個腫瘤，其余2例為2個腫瘤；另有2例雖具有典型“Whipple”三聯(lián)癥表現(xiàn)，但術(shù)中超聲反復(fù)對胰腺及周圍組織檢查后，均未發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤結(jié)節(jié)，考慮可能僅為胰島細胞增生而未形成明確腫瘤，所以腹腔鏡術(shù)中超聲亦未能發(fā)現(xiàn)明確腫瘤，故放棄手術(shù)，進行隨訪觀察。

2.2 腹腔鏡術(shù)中超聲指導(dǎo)摘除胰島素瘤 腹腔鏡術(shù)中超聲在發(fā)現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)之后，首先確定瘤灶與臨近大血管（圖2）及胰管的位置關(guān)系（圖3），并測量距離大血管及胰管的最短距離，當(dāng)腫瘤直徑＞3.0cm且距離主胰管最短距離≤0.2cm時提醒術(shù)者防止主胰管損傷，以免造成術(shù)后胰漏；當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫瘤多發(fā)時，特別是腫瘤位于胰腺尾部或胰腺頸部時，建議術(shù)者采用胰腺部分切除，如胰體尾或胰十二指腸切除術(shù)。腫瘤經(jīng)腹腔鏡手術(shù)摘除后，術(shù)中超聲再次掃查，觀察腫瘤是否摘除干凈、胰管及周圍血管是否損傷、胰周有無積液。結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰周均有少量積液（此為腫瘤切除后常規(guī)生理鹽水沖洗殘留液體或術(shù)后反應(yīng)性滲出），術(shù)后經(jīng)腹超聲復(fù)查3～7d后胰周少量積液消失。

2.3 腹腔鏡術(shù)中超聲引導(dǎo)下胰島素瘤切除術(shù)后效果 本組62例腹腔鏡術(shù)中超聲明確胰島素瘤的患者中，59例單發(fā)腫瘤患者行腹腔鏡單純胰島素瘤摘除術(shù)，由于3例多發(fā)腫瘤患者的腫瘤結(jié)節(jié)均位于胰腺體尾部，其中1例患者的腫瘤多發(fā)結(jié)節(jié)靠近脾門部大血管，為了避免損傷大血管而引起大出血，該例患者在腹腔鏡超聲檢查后直接行開腹手術(shù)，切除胰體、尾部及全脾，其余2例患者在腹腔鏡成功切除1個腫瘤后，由于另1個腫瘤位置隱匿，操作困難，采用中轉(zhuǎn)開腹胰島素瘤摘除并胰體、胰尾切除，由于腫瘤距離脾門部較遠，此2例行保脾手術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果證實69個腫瘤均為良性胰島素瘤。2例患者腹腔鏡術(shù)中超聲反復(fù)掃查未見明確腫瘤，患者未進行任何手術(shù)治療，目前隨訪觀察2年，定期復(fù)查患者病情穩(wěn)定，影像學(xué)檢查未見明確腫瘤。

圖1 胰島素瘤腹腔鏡術(shù)中超聲表現(xiàn)。胰尾部類圓形低回聲結(jié)節(jié)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則；彩色多普勒血流顯像示其內(nèi)血流信號豐富。圖2 胰島素瘤腹腔鏡術(shù)中超聲可見瘤體緊鄰血管。圖3 胰島素瘤腹腔鏡術(shù)中超聲可見瘤體（箭）位于主胰管的背側(cè)（箭頭）

術(shù)后9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，主要為胰漏。其中2例嚴(yán)重胰漏合并腹腔出血行剖腹探查、血腫清除、置管引流術(shù)，其余7例胰漏較輕，均采取保守治療?；颊叱鲈簳r復(fù)查，并發(fā)癥均消失。腹腔鏡超聲引導(dǎo)的胰島素瘤摘除治療耗時（2.1±0.4）h。

3 討論

胰島素瘤是由胰腺內(nèi)分泌部的胰島B細胞形成的具有分泌功能的腺瘤或癌。86.9%的胰島素瘤為單發(fā)，80.7%的胰島素瘤直徑≤2.0cm，95.6%的胰島素瘤為良性腺瘤[1]。盡管胰島素瘤發(fā)病率較低，但危害較大。本病根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難，手術(shù)切除是治療的最佳方法。

經(jīng)典的胰島素瘤切除手術(shù)常常選擇開腹手術(shù)，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，影響美觀，再加上術(shù)中探查范圍廣，會增加腹腔粘連和腹腔感染的概率。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和發(fā)展，腹腔鏡逐步開始應(yīng)用于胰腺外科手術(shù)中，腹腔鏡下胰島素瘤切除術(shù)也成為可能。腹腔鏡下行胰島素瘤切除的新型術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、不影響美觀等優(yōu)點，并且避免了對腹腔臟器的擠壓和挫傷，從而減少了腹腔粘連的發(fā)生[2-4]。但與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下手術(shù)的最大缺點是失去了手術(shù)者用手觸摸的感覺，不能對胰腺進行仔細探查，因此某種程度上降低了術(shù)中腫瘤定位的準(zhǔn)確性；再加上胰腺位置深在，腹腔鏡下胰腺暴露比較困難，而胰島素瘤一般體積較小，在胰腺內(nèi)發(fā)生部位不恒定，部分腫瘤生長位置隱匿、多發(fā)等原因，使得對腫瘤準(zhǔn)確的術(shù)中定位成為腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。

腹腔鏡超聲結(jié)合了腹腔鏡探查和術(shù)中超聲的優(yōu)勢，分辨率高，可以發(fā)現(xiàn)＜1cm的隱匿病灶[5]。在胰島素瘤的腹腔鏡切除術(shù)中，腹腔鏡超聲探頭直接與胰腺表面接觸，避免了腸氣的影響，能更直觀、準(zhǔn)確地判定腫瘤的性質(zhì)、部位、大小及與周圍血管和胰管的關(guān)系，并可以清楚地觀察到胰島素瘤周圍情況，為下一步術(shù)式的選擇提供依據(jù)[6,7]。本研究證實，腹腔鏡超聲不但在術(shù)中定位準(zhǔn)確，有效地指導(dǎo)腫瘤的腹腔鏡手術(shù)摘除，避免損傷周圍組織結(jié)構(gòu)，而且創(chuàng)傷小、術(shù)中操作時間短，實現(xiàn)了胰島素瘤的微創(chuàng)治療。

Assalia等[8]報道腹腔鏡超聲能夠像開腹手術(shù)術(shù)中超聲一樣提供準(zhǔn)確的定位信息，并總結(jié)8名學(xué)者報道的47例應(yīng)用腹腔鏡超聲定位的胰島素瘤，其中42例定位準(zhǔn)確，準(zhǔn)確性為89.3%。Fernández-Cruz等[9]報道了11例單發(fā)胰島素瘤，10例經(jīng)腹腔鏡超聲準(zhǔn)確定位，1例腹腔鏡超聲無法找到腫瘤而中轉(zhuǎn)開腹，開腹后發(fā)現(xiàn)腫瘤位于胰腺下緣，予以剜除；腹腔鏡超聲準(zhǔn)確定位的10例患者中7例在腹腔鏡下行單純腫瘤剜除術(shù)，另3例行保脾、胰尾切除術(shù)，術(shù)后所有患者恢復(fù)情況良好。本組腹腔鏡超聲對胰島素瘤的檢出率為96.9%，高于文獻報道，這可能與手術(shù)患者的選擇有關(guān)，因為所有患者均有典型的胰島素瘤的癥狀，而且術(shù)前各項影像學(xué)及化驗檢查完備，這些都降低了非胰島素瘤患者的手術(shù)概率，也提高了術(shù)中超聲的檢出率；檢出的69個腫瘤結(jié)節(jié)病理結(jié)果均證實為良性胰島素瘤，而且術(shù)后隨訪患者均未再次出現(xiàn)胰島素瘤癥狀，血糖穩(wěn)定，故本組術(shù)中超聲對腫瘤的定位診斷準(zhǔn)確率為100%，這主要與術(shù)中超聲操作者豐富的經(jīng)驗及不斷提高的檢查技巧使得術(shù)中超聲發(fā)揮了不可取代的作用有關(guān)，同時腫瘤切除后腹腔鏡術(shù)中超聲再次復(fù)查避免遺漏多發(fā)腫瘤也使得本組腫瘤的定位診斷準(zhǔn)確率為100%。本組中有2例腹腔鏡超聲未發(fā)現(xiàn)腫瘤，患者未行任何手術(shù)治療，而其是否存在胰島素瘤有待進一步隨訪觀察。

本組患者在進行了腹腔鏡胰島素瘤剜除術(shù)、開腹或中轉(zhuǎn)開腹胰島素摘除并胰體、胰尾切除后，所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，有9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，主要為胰島素瘤切除后最常見的并發(fā)癥胰漏，其中2例由于胰漏較嚴(yán)重而行中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。與其他治療方法相比，本組患者手術(shù)切除后并發(fā)癥較低，分析其原因一方面與操作者的經(jīng)驗和手法密切相關(guān)；另一方面，術(shù)中腹腔鏡超聲的準(zhǔn)確定位必不可少。

隨著腹腔鏡技術(shù)的提高、操作者經(jīng)驗的不斷積累、腹腔鏡器械的不斷完善，以及腹腔鏡超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡超聲必將促進腹腔鏡在胰腺外科及其他領(lǐng)域中的應(yīng)用，并在臨床上發(fā)揮更為重要的作用。

[1]楊志英, 念劉展, 趙平, 等.國內(nèi)近20年胰島素瘤的回顧分析.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2001, 81(12): 757-758.

[2]鄒聲泉.實用腔鏡外科學(xué).北京: 人民衛(wèi)生出版社,2002: 358-359.

[3]Lebedyev A, Zmora O, Kuriansky J, et al.Laparoscopic distal pancreatectomy.Surg Endosc, 2004, 18(10):1427-1430.

[4]張豫峰, 薛金虎, 段友強.完全腹腔鏡治療胰島細胞瘤的臨床應(yīng)用及分析.中國內(nèi)鏡雜志, 2008, 14(3):295-297.

[5]徐靜.腹腔鏡超聲技術(shù)在胰腺癌診斷分期中的應(yīng)用.山東醫(yī)藥, 2005, 45(36): 67-68.

[6]Iihara M, Kanbe M, Okamoto T, et al.Laparoscopic ultrasonography for resection of insulinomas.Surgery,2001, 130(6): 1086-1091.

[7]Fernández-Cruz L, Cesar-Borges G.Laparoscopic strategies for resection of insulinomas.J Gastrointest Surg, 2006,10(5): 752-760.

[8]Assalia A, Gagner M.Laparoscopic pancreatic surgery for islet cell tumors of the pancreas.World J Surg, 2004,28(12): 1239-1247.

[9]Fernández-Cruz L, Martínez I, Cesar-Borges G, et al.Laparoscopic surgery in patients with sporadic and multiple insulinomas associated with multiple endocrine neoplasia type 1.J Gastrointest Surg, 2005, 9(3): 381-388.