歐 蕾 郭藝紅 孫瑩璞 蘇迎春 盧 娜

1．鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(450000);2．河南省鄭州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

卵巢反應(yīng)性是影響體外受精/卵泡漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)成功率的關(guān)鍵因素。以往多通過(guò)女性年齡及基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)水平預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性，然而越來(lái)越多的研究及臨床實(shí)踐表明女性年齡和基礎(chǔ)FSH水平處于理想范圍的女性在促排卵治療時(shí)仍有相當(dāng)一部分出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)［1］。利用彩色多普勒超聲技術(shù)觀察卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變是否可作為新的預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性及臨床妊娠結(jié)局的指標(biāo)引起學(xué)者的密切關(guān)注，已有學(xué)者就其進(jìn)行研究，但結(jié)果尚無(wú)定論，本文對(duì)此進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象與分組

選擇2009年7月～2010年1月在本中心行IVF/ICSI-ET的1 031例不孕婦女為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為至少有一個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎移植;不孕原因主要為輸卵管因素及男方因素;排除其它系統(tǒng)疾病，如高血壓、內(nèi)分泌疾病(甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高泌乳素血癥等)、多囊卵巢綜合征等。按卵巢反應(yīng)分為低反應(yīng)組(獲卵數(shù)＜5枚，302例)和正常反應(yīng)組(獲卵數(shù)≥5枚，729例)。按妊娠結(jié)局分為妊娠組(396例)、未妊娠組(635例)。

1．2 儀器

采用美國(guó)Voluson730 PRO實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)三維彩色多普勒超聲診斷儀于患者取卵當(dāng)日行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)。陰道探頭頻率5 MHz，壁濾波＜100 Hz，取樣容積 1mm3，傘擴(kuò) 120°，血流方向與聲束夾角0～15°。

1．3 方法

1．3．1 卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流參數(shù)的測(cè)定 利用彩色多普勒超聲技術(shù)顯示雙側(cè)卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流灌注情況，而后測(cè)量雙側(cè)卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流參數(shù)，取樣框置于卵巢基質(zhì)動(dòng)脈處選擇血流灌注豐富區(qū)域進(jìn)行測(cè)量，至少連續(xù)出現(xiàn)5個(gè)穩(wěn)定的波形圖后再測(cè)量，記錄收縮期血流速度(PSV)、舒張期血流速度(EDV)、血管阻力指數(shù)(RI)、PSV/EDV(S/D)值。每側(cè)選擇3支卵巢基質(zhì)動(dòng)脈進(jìn)行測(cè)量，取其平均值作為最后取值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有超聲數(shù)據(jù)的測(cè)量均由同一超聲醫(yī)師操作，檢查時(shí)間均為上午8:00～12:00。

1．3．2 超排卵、取卵、移植方法 依據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)內(nèi)分泌、竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)的不同，分別采用長(zhǎng)方案或短方案［2］。受精方式根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定的人類輔助生殖技術(shù)操作手冊(cè)選擇。常規(guī)取卵術(shù)后第3天進(jìn)行胚胎移植術(shù)，按照Peter分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］，選擇優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植，移植胚胎數(shù)≤3個(gè)，剩余Ⅲ級(jí)以上胚胎冷凍保存。所有患者均于促排卵前1個(gè)月月經(jīng)來(lái)潮第2～4天測(cè)基礎(chǔ)FSH及AFC。計(jì)算超促排卵過(guò)程中促性腺激素(Gn)用量，移植術(shù)后14d、18d測(cè)血β-hCG，陽(yáng)性者35d B超觀察宮腔內(nèi)孕囊數(shù)目和心管搏動(dòng)以確定臨床妊娠。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組間差異采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，多組間差異采用單因素方差分析(ANOVA)。組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 不同反應(yīng)組卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流參數(shù)比較

卵巢低反應(yīng)組PSV、EDV較正常反應(yīng)組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表1。

2．2 不同妊娠結(jié)局組卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流參數(shù)比較

妊娠組與非妊娠組各卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流參數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0．05)，見表2。

表1 不同反應(yīng)組卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流參數(shù)比較±s)

表1 不同反應(yīng)組卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流參數(shù)比較±s)

*兩組比較P＜0．05

S/D RI正常反應(yīng)組 729 13．56 ±5．02 5．88 ±2．76 2．45 ±0．58 0．57 ±0．12組 別 例數(shù) PSV(cm/s) EDV(cm/s)2．43 ±0．57 0．57 ±0．08低反應(yīng)組 302 10．71 ±5．45* 4．49 ±2．15*

表2 不同妊娠結(jié)局組卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流參數(shù)比較±s)

表2 不同妊娠結(jié)局組卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流參數(shù)比較±s)

組 別 例數(shù) PSV(cm/s) EDV(cm/s)S/D RI妊娠組 396 13．48 ±5．74 5．88 ±3．05 2．42 ±0．59 0．58 ±0．09未妊娠組 635 13．99 ±7．23 6．11 ±3．63 2．42 ±0．57 0．56 ±0．09

3 討論

不孕癥患者治療過(guò)程中對(duì)卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)是決定超促排卵及妊娠結(jié)局的重要因素。目前，臨床醫(yī)生在預(yù)測(cè)卵巢的反應(yīng)性時(shí)尚無(wú)可直接參照的金標(biāo)準(zhǔn)，多根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)FSH、AFC等對(duì)卵巢功能做出評(píng)估，預(yù)測(cè)卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)性。新的前瞻性研究表明，卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流參數(shù)可作為預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備能力及卵巢對(duì)Gn反應(yīng)性的重要指標(biāo)之一［3，4］，但多為小樣本研究，且結(jié)論尚不一致。

已有研究表明卵泡早期檢測(cè)到卵巢基質(zhì)動(dòng)脈PSV低者卵巢反應(yīng)性可能較差，提示在女性年齡、基礎(chǔ)FSH、卵巢類型(多囊卵巢或正常卵巢)、hCG使用劑量等因素處于同等條件下，卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流PSV與IVF過(guò)程中獲卵數(shù)存在正相關(guān)［5］。Lakhani等［6］認(rèn)為基礎(chǔ)FSH正?；颊呓?jīng)垂體降調(diào)節(jié)后卵巢基質(zhì)動(dòng)脈PSV高(≥10cm/s)者較PSV低(＜10cm/s)者能獲得更多的成熟卵子數(shù)及較高的臨床妊娠率，但也有少數(shù)學(xué)者得出不同結(jié)論。J?rvel?等［7］認(rèn)為卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流參數(shù)不能作為卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)。本研究對(duì)1 031例不孕癥婦女進(jìn)行研究，結(jié)果顯示卵巢反應(yīng)正常組卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流PSV、EDV數(shù)值較低反應(yīng)組升高，提示卵泡早期探測(cè)到高的卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流PSV、EDV預(yù)示較多的獲卵數(shù)，因此認(rèn)為其可作為評(píng)估卵巢反應(yīng)性及獲卵數(shù)的重要指標(biāo)之一，但其與妊娠結(jié)局無(wú)關(guān)。

卵巢正常的血流灌注是保證卵泡發(fā)育的先決條件，血供障礙是造成不孕的重要原因之一［8］。始基卵泡沒(méi)有單獨(dú)的血供，需要卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流供給激素與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。在竇卵泡的發(fā)育過(guò)程中，卵泡內(nèi)膜所形成的毛細(xì)血管網(wǎng)與卵泡外膜的毛細(xì)血管網(wǎng)相互交錯(cuò)并互為交通，故認(rèn)為卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流直接決定著卵泡的優(yōu)勢(shì)化和成熟的速度以及數(shù)量和質(zhì)量，其血流灌注豐富與否也與卵巢的反應(yīng)性密切相關(guān)［9］。卵巢血液灌注不足可造成卵泡缺氧，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致卵子卵胞漿缺陷或多核卵裂，還可致胚胎染色體組成異常，進(jìn)而影響胚胎的進(jìn)一步發(fā)育及種植潛能［10］。

綜上，卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流參數(shù)變化與卵子成熟的數(shù)量、質(zhì)量及胚胎的發(fā)育潛能密切相關(guān)。故對(duì)擬行IVF/ICSI-ET治療的患者應(yīng)常規(guī)測(cè)定基礎(chǔ)卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流參數(shù)，評(píng)估卵巢反應(yīng)性，決定Gn的啟動(dòng)劑量，以便及時(shí)調(diào)整用藥方案，從而提高卵子質(zhì)量，進(jìn)而提高臨床妊娠率。

1 Bancsi LF，Broekmans FJ，Looman CW，et al．Impact of repeated antral follicle counts on the prediction of poor ovarian response in women undergoing in vitro fertilization［J］．Fertil Steril，2004，81(1):35-41．

2 歐蕾，郭藝紅，孫瑩璞，等．凍融復(fù)蘇微量精子行卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射治療男性不育療效分析［J］．中華男科學(xué)雜志，2010，16(4):328-332．

3 El Behery MM，Diab AE，Mowafy H，et al．Effectsof pioglitazone on ovarian stromal blood flow，ovarian stimulation，and in vitro fertilization outcome in patients with polycystic ovary syndrome［J］．Int J Gynaecol Obstet，2011，112(2):119-121．

4 Ng EH，Tang OS，Chan CC，et al．Ovarian stromal blood flow following clomiphene citrate challenge test in infertile women［J］．JClin Ultrasound，2008，36(7):403-408．

5 Zaidi J，Tan SL．Advances in the use of ultrasound in infertility management［J］．Curr Opin Obstet Gynecol，1996，8(3):161-165．

6 Lakhani K，Seifalian AM，Atiomo WU，et al．Polycystic ovaries［J］．Br Jradiol 2002，75(889):9-16．

7 J?rvel?IY，Sladkevicius P，Kelly S，Quantification of ovarian power Doppler signal with three-dimensional ultrasonography to predict response during in vitro fertilization［J］．Obstet Gynecol，2003，102(4):816-822．

8 Atundag M，Levi R，Adakan S，et al．Intraovarian stromal artery Doppler indices in predicting overian response［J］．J Reprod Med，2002，47(11):886-890．

9 Balakier H，Stronell RD．Color Doppler Assessment of foliculogenesis in vitro Fertilization Patients［J］．Fertil Steril，1994，62(6):1211-1216．

10 Chui DK，Pugh ND，Walker SM，et al．Follicular vascularity--the predictive value of transvaginal power Doppler ultrasonography in an in-vitro fertilization programme:a preliminary study［J］．Hum Reprod，1997，12(1):191-196．