沈 艷 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠第一醫(yī)院影像中心，安徽省蚌埠市 233000

滑膜骨軟骨瘤病是關(guān)節(jié)滑膜自限性增生，形成滑膜內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)游離體的一種慢性關(guān)節(jié)疾病。本文中報(bào)告10例，6例經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)，現(xiàn)就X線診斷作回顧性探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例中男8例，女2例，年齡16～68歲，平均年齡42歲；膝關(guān)節(jié)7例，髖關(guān)節(jié)1例，踝關(guān)節(jié)1例，肘關(guān)節(jié)1例，本組侵犯雙膝關(guān)節(jié)2例；本組病例就診時(shí)都有患側(cè)關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫大8例，關(guān)節(jié)積液9例，活動(dòng)障礙5例，伸屈關(guān)節(jié)時(shí)有響聲4例，出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖3例，可捫及活動(dòng)的或固定的硬質(zhì)腫塊5例，有不同程度患肢肌萎縮2例，有外傷史5例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)及尿常規(guī)均正常，10例滑液檢查均無炎性表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 X線表現(xiàn) 關(guān)節(jié)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)周圍多枚鈣化或骨化結(jié)節(jié)影，本組顯示數(shù)目最少的1例位于膝關(guān)節(jié)，只有3枚結(jié)節(jié)影，數(shù)目最多的位于髖關(guān)節(jié)，難以準(zhǔn)確計(jì)數(shù)。形態(tài)多為圓形或卵圓形，小的可呈點(diǎn)狀、砂粒狀或石榴籽狀，大的長徑可近3cm，并可聚集成桑椹狀、團(tuán)塊狀、菜花狀或不規(guī)則形。鈣化結(jié)節(jié)中心密度較淡，周邊密度增高呈蛋殼樣，有的骨化結(jié)節(jié)內(nèi)可見骨性結(jié)構(gòu)。本組中骨軟骨體壓迫相鄰骨質(zhì)吸收侵蝕1例；關(guān)節(jié)面邊緣出現(xiàn)唇樣骨贅增生7例；關(guān)節(jié)軟骨鈣化1例。

2.2 手術(shù)情況 本組手術(shù)6例，骨軟骨體數(shù)量均大于X線平片計(jì)數(shù)。受累區(qū)滑膜肥厚，呈絨毛狀或結(jié)節(jié)樣增生，部分呈長突起或帶蒂的懸垂體，骨關(guān)節(jié)改變基本與平片相符，全部手術(shù)病例的病區(qū)滑膜組織鏡下均呈不同程度的軟骨化生改變。

3 討論

本病主要發(fā)生于關(guān)節(jié)滑膜，亦可見于具有滑膜組織的滑囊和腱鞘，病因不明。有認(rèn)為是炎癥刺激產(chǎn)生本病，但滑膜細(xì)胞培養(yǎng)均為陰性；腫瘤學(xué)說認(rèn)為是一種良性腫瘤，但不能解釋有些病例可自行消退的事實(shí)。滑膜細(xì)胞有較高的生長力，在正常關(guān)節(jié)面反折處可有滑膜細(xì)胞化生為軟骨或軟骨小島的現(xiàn)象。外傷及關(guān)節(jié)退變可能為滑膜細(xì)胞化生為腫瘤細(xì)胞提供了有利條件。有學(xué)者［1］在電鏡下見本病早期滑膜間質(zhì)的成纖維細(xì)胞結(jié)構(gòu)后推測其可能轉(zhuǎn)化成為軟骨細(xì)胞，也支持化生學(xué)說，故化生學(xué)說較為合理而廣為接受，即滑膜受到各種刺激后可化生為軟骨或骨組織，外傷常為一重要因素。外傷、感染等刺激滑膜增生，細(xì)胞化生為軟骨細(xì)胞，進(jìn)而鈣化、骨化。軟骨或骨軟骨結(jié)節(jié)脫落形成游離體，引起關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)的破壞，最終形成繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病。

有關(guān)文獻(xiàn)在病理［1～3］上將本病分為三期：Ⅰ期——滑膜內(nèi)病變期：滑膜增生肥厚，關(guān)節(jié)軟組織腫脹，可有關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液，軟骨結(jié)節(jié)位于滑膜內(nèi)或以蒂與滑膜相連，軟骨結(jié)節(jié)有時(shí)可有少量砂粒狀鈣化；Ⅱ期——游離體游動(dòng)期：軟骨結(jié)節(jié)部分向滑膜外游動(dòng)，結(jié)節(jié)鈣化可單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者可融合成團(tuán)塊狀，并且有環(huán)形的軟骨基質(zhì)鈣化特點(diǎn)；Ⅲ期——游離期：軟骨結(jié)節(jié)游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，外層軟骨細(xì)胞得到滑液的滋養(yǎng)，繼續(xù)緩慢增大，出現(xiàn)更明顯的鈣化或骨化，偶有骨軟骨體侵蝕關(guān)節(jié)囊以致破裂而脫出于關(guān)節(jié)之外，骨軟骨體可對相鄰骨造成壓迫性骨吸收破壞，并可出現(xiàn)退行性骨關(guān)節(jié)病變。有的學(xué)者［4，5］又按鈣化或骨化的程度將懸垂體與游離體分為四型：軟骨型、軟骨鈣化型、骨型及混合型。在診斷本病中關(guān)于游離體的數(shù)量和滑膜的病變，存有不同的觀點(diǎn)。

本病鑒別診斷很重要。由于本病具有游離體的存在，往往易與變性關(guān)節(jié)病、骨關(guān)節(jié)炎及神經(jīng)源性關(guān)節(jié)炎等相混淆［6］。（1）色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：病變在膝關(guān)節(jié)，由于關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，甚至關(guān)節(jié)有積液，易誤診為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。（2）關(guān)節(jié)結(jié)核：病變在髖關(guān)節(jié)，雖腫脹不明顯，但關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，以及髖臼骨質(zhì)的改變，也常誤診為關(guān)節(jié)結(jié)核。因此，有人主張?jiān)煊埃绕涫亲鲫P(guān)節(jié)鏡檢。（3）雙髕骨：系發(fā)育過程中多個(gè)骨化中心不愈合所致，邊緣整齊，有正常的髕骨骨結(jié)構(gòu)紋理可資鑒別。（4）骨化性肌炎：系肌肉出血而發(fā)生，有明確的外傷史，發(fā)病部位也不同。（5）退行性骨關(guān)節(jié)病之游離體：本病多發(fā)于45歲以上，受累關(guān)節(jié)常伴關(guān)節(jié)緣的骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)狹窄等，鑒別容易。（6）剝脫性骨軟骨炎：常見于股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面下呈凹陷性蝶骨狀骨質(zhì)缺損，壞死的骨軟骨碎片完全脫離后游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成游離體。游離體的大小、形態(tài)與缺損區(qū)一致可做鑒別。

［1］ 周寶民，靳玉普.滑膜骨軟骨瘤病的臨床X線診斷〔J〕.河北醫(yī)學(xué)，2010，16（11）：1360－1361

［2］ 高興漢，王廣富，梁君瑤.膝關(guān)節(jié)滑膜骨軟骨瘤病的影像診斷〔J〕.實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，21：774－776

［3］ 劉桂民，馬季軍.滑膜性軟骨瘤病的X線診斷（附15例報(bào)告）〔J〕.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004，14（5）：427－428.

［4］ 李國聚.滑膜骨軟骨瘤病的影像診斷〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010，12（21）：189.

［5］ 羅春玲.關(guān)節(jié)滑膜骨軟骨瘤病臨床及X線診斷〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志，2010，17（10）：934－935

［6］ 田鐵橋，劉波，龍玉，等.CT磁共振成像對滑膜骨軟骨瘤病的診斷價(jià)值〔J〕.山西醫(yī)藥雜志，2011，40（2）：142.