自擬解毒化痰通淤湯治療小兒肺炎痰熱閉肺證的臨床觀察

趙向陽 王亞冰 張 莉 河南省西平縣中醫(yī)院 463900

肺炎是小兒的一種常見病，尤多見于嬰幼兒，是發(fā)展中國家5歲以下兒童死亡的主要原因。積極開展本病中西醫(yī)結(jié)合方面的研究，是廣大中醫(yī)兒科臨床醫(yī)生普遍關(guān)注的問題。中醫(yī)對本病可按“肺炎喘嗽”辨證論治，痰熱閉肺證是其最常見的證候類型，屬于較重癥候。該證型多見于本病的極期階段，以喘、咳、痰、熱四大證為主要表現(xiàn)，若失治易發(fā)生心陽虛衰、邪陷厥陰之變證危及生命。努力提高痰熱閉肺證的辨證論治效果，對提高治愈率、促進(jìn)病程良性轉(zhuǎn)歸、防治并發(fā)癥、降低病死率意義重大；同時(shí)中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)，尚可減輕對抗生素、激素的過度依賴。筆者采用自擬解毒化痰通淤湯配合西醫(yī)常規(guī)療法治療小兒肺炎痰熱閉肺證臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床質(zhì)料 50例患兒均為我院兒科2008年10月－2010年5月收治的急性肺炎住院患兒中符合痰熱閉肺證者。其中男28例，女22例；年齡＜6個(gè)月5例，6個(gè)月～1歲13例，1～3歲20例，3～12歲12例；病程2～7d；入院時(shí)均有不同程度的咳嗽、氣喘，痰黏難咯或痰黃量多，面赤、煩躁，但熱不寒、汗出熱不解，或熱重寒輕、汗出不暢，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯。查體：部分有鼻翼煽動(dòng)、口唇輕度紫紺；肺部呼吸音粗糙或兼有痰鳴音、喘鳴音、固定的水泡音。X線可見肺紋理增粗、增多、紊亂，肺部透亮度降低或增強(qiáng)，可見小片狀、斑片狀陰影，也可出現(xiàn)不均勻的大片陰影。排除大葉性肺炎，嚴(yán)重的呼吸衰竭、心力衰竭，先天性心臟病，結(jié)核感染等疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》肺炎［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)兒科學(xué)》肺炎喘嗽痰熱閉肺證［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法 所有病例均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、定量C反應(yīng)蛋白、人肺炎支原體、心肌酶、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、胸部X線等常規(guī)檢查，以評估病情、協(xié)助判定病原微生物。所有病例采用中西醫(yī)結(jié)合治療，療程7～14d，治療7d統(tǒng)計(jì)療效。

1.3.1 西醫(yī)常規(guī)綜合治療：（1）控制感染。病毒感染時(shí)，選用利巴韋林10mg／（kg·d）靜點(diǎn)，連用5～7d；C反應(yīng)蛋白高于20mg／L伴中性粒細(xì)胞比例升高，或發(fā)熱等中毒癥狀嚴(yán)重者應(yīng)用β內(nèi)酰胺類抗菌素；有支原體感染者應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素；其他病例不用抗菌素。（2）通暢氣道、化痰平喘。痰多難咳時(shí)吸痰；化痰選用氨溴索1～2mg／（kg·d）靜點(diǎn)；頻咳或喘息較重時(shí)應(yīng)用支氣管解痙劑，常選用異丙嗪或冬眠2號肌注，氨茶堿2～4 mg／kg稀釋靜點(diǎn)，生理鹽水＋普米克＋萬托林壓縮霧化；喘憋重或中毒癥狀嚴(yán)重者加用糖皮質(zhì)激素靜點(diǎn)，并配合吸氧。（3）有呼吸衰竭、心力衰竭傾向的重癥患兒給予吸氧，及早應(yīng)用強(qiáng)心甙及血管活性藥物、利尿劑。（4）免疫治療。如胸腺肽、丙種球蛋白等藥物應(yīng)用。（5）濕化氣道、適度補(bǔ)液防治脫水和痰栓堵塞氣道。（6）其他對癥和支持治療。維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，必要時(shí)靜脈營養(yǎng)治療；高熱以物理降溫為主，長時(shí)間高熱不退時(shí)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥或配合短期使用糖皮質(zhì)激素。

1.3.2 中醫(yī)治療：所有病例口服自擬解毒化痰通淤湯。方藥組成：麻黃1.5～3g、石膏6～15g、知母2～6g、黃芩2～6g、桑白皮2～6g、二花3～10g、連翹2～6g、魚腥草3～10g、浙貝2～6g、款冬花2～6g、白芥子2～6g、蘆根3～10g、生薏米3～10g、牡丹皮2～6g、丹參2～6g、桔梗2～6g、陳皮2～6g、枳殼2～6g、炒白術(shù)2～6g、甘草1～3g，以上為2歲內(nèi)劑量，應(yīng)根據(jù)年齡、病情、體質(zhì)情況增減。常用加減：熱毒重證加柴胡、葛根、生地、梔子、赤芍清氣涼血解毒；痰多難咯加天竺黃、瓜蔞化痰散結(jié)；暴喘加葶藶子、地龍瀉肺定喘；腸道熱結(jié)便秘加大黃、枳實(shí)、萊菔子瀉熱通腹；腹瀉重加茯苓、車前子健脾利濕；夾驚加僵蠶、郁金清熱開竅；發(fā)熱減輕后逐漸減停石膏、黃芩等大寒之品，恢復(fù)期加用北沙參、太子參等益氣養(yǎng)陰之品。每日1劑，水煎服，兌入紅糖或冰糖調(diào)味，少量頻飲，喂服困難者可保留灌腸亦奏效。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］判定療效。治愈：臨床癥狀及體征消失，體溫正常，肺部啰音消失，X線攝片肺部病灶吸收。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征減輕，肺部啰音明顯減少或消失，X線攝片肺部病灶部分吸收。無效：臨床癥狀及體征均無改善，甚至惡化。

2.2 療效統(tǒng)計(jì) 痊愈39例（78%），好轉(zhuǎn)11例（22%），有效率100%。

3 討論

小兒肺炎是呼吸系統(tǒng)常見病，冬春季節(jié)多發(fā)病，其發(fā)病率及病死率居兒科疾病第1位，被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一。目前，西醫(yī)治療肺炎仍以靜脈點(diǎn)滴抗生素為主，隨著抗生素的廣泛使用，激素的濫用，細(xì)菌耐藥性成為極其嚴(yán)重的世界問題，而且抗生素與激素還可使機(jī)體免疫功能減低，增加機(jī)會(huì)菌感染，甚至促使肺炎病灶擴(kuò)展，給治療帶來困難。為此，多年來筆者一直探索中西醫(yī)結(jié)合治療肺炎的有效方法。

本病屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫、咳嗽、肺炎喘嗽”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩、氣血未充、內(nèi)臟精氣不足、衛(wèi)外機(jī)能未固、寒暖不能自調(diào)，易為六淫所侵。肺主氣，司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻，主一身之治節(jié)。肺為嬌臟，不耐寒熱，外感諸邪，首先犯肺。外邪犯肺，易從陽化熱，煉津成痰，痰熱互結(jié)易于釀毒留淤，痰熱毒淤內(nèi)阻，肺氣失于宣降，故出現(xiàn)咳嗽、喘息、痰鳴、發(fā)熱等痰熱閉肺證癥狀。筆者根據(jù)多年的臨床觀察認(rèn)為，小兒為“稚陰稚陽”之體，易寒易熱，感受外邪之初，往往先出現(xiàn)外寒內(nèi)熱的證候并迅速轉(zhuǎn)為痰熱閉肺證，后期則易出現(xiàn)陰虛肺熱或氣陰兩虛等證候。改善本病預(yù)后的關(guān)鍵在于預(yù)防心陽虛衰、邪陷厥陰的變證，而工作重心之一就是努力提高痰熱閉肺證這一肺炎喘嗽常見證候的辨證論治效果。該證型多見于本病的極期階段，溫病辨證屬衛(wèi)氣同病或邪在氣營，治療當(dāng)分清痰重或熱重，把握用藥時(shí)機(jī)，防止邪氣劫傷營血、損及心陽。同時(shí)小兒為稚陰稚陽之體，病程中熱病易傷氣陰，寒藥易傷脾胃，辨證遣藥宜加注意。據(jù)此，筆者針對痰熱閉肺證痰熱毒淤互結(jié)，肺失宣降的病機(jī)，篩選了古方麻杏石甘湯、白虎湯、桑白皮湯、千金葦莖湯、清營湯等化裁，組成自擬解毒化痰通淤湯，進(jìn)行療效觀察。方中麻黃辛溫，善發(fā)汗解表、宣肺平喘，合二花、連翹、黃芩、石膏能表里雙解；黃芩、魚腥草、蘆根、生薏米清熱祛濕、解毒排膿；桑白皮瀉肺平喘兼利水濕痰濁；浙貝、款冬花清熱化痰、潤肺下氣；白芥子化痰兼利氣；牡丹皮、丹參涼血散淤以防熱與血結(jié)；知母清熱瀉火、兼滋肺腎，能防溫病傷陰；桔梗、陳皮、枳殼、炒白術(shù)、甘草合而升降調(diào)氣、健脾化痰以絕生痰之源，并防寒傷中陽?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，麻黃、款冬花、貝母等有止咳平喘作用；石膏具有強(qiáng)而快的退熱作用；黃芩、魚腥草、二花、連翹等清熱藥具有抗菌、抗病毒、抗炎、解熱、調(diào)節(jié)免疫等作用；牡丹皮、丹參有改善微循環(huán)和心肌代謝的作用［4］。全方與該證型病機(jī)契合，其清熱滌痰、宣肺開閉、解毒活淤之力頗宏，并兼顧小兒臟腑嬌嫩、稚陰稚陽的特點(diǎn)，保陰護(hù)胃，祛邪不傷正，故而療效確切。另有個(gè)案病例對大葉性肺炎、重癥肺炎療效亦佳。本組臨床觀察表明，自擬解毒化痰通淤湯配合西醫(yī)常規(guī)療法治療小兒肺炎痰熱閉肺證療效顯著，安全性高，值得進(jìn)一步研究推廣。

［1］ 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1177－1181.

［2］ 劉百祥.中醫(yī)兒科學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：42－44.

［3］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.南京：南京大學(xué)出版社，1994：78.

［4］ 郭湘云，趙莉敏.清熱方劑的藥理與臨床〔M〕.北京：中國中醫(yī)藥科技出版社，1992：34，36，39，76，206－207.