血液透析患者行肱動脈穿刺的護(hù)理探討

陳 英 江蘇省漣水縣人民醫(yī)院 223400

血管通路是血液透析所必須具備的前提條件，是患者的生命線。臨床工作中，難免會遇到動靜脈內(nèi)瘺阻塞，靜脈留置導(dǎo)管插管失敗或合并感染，以及極度心力衰竭、肺水腫、藥物中毒、酒精中毒等需急診血液透析患者，而病情又不允許行中心靜脈置管，而橈動脈和足背動脈又無法達(dá)到滿意的血流量，重建血液透析血管通路成為患者延續(xù)生命的關(guān)鍵。我縣人民醫(yī)院血液凈化中心利用肱動脈與周圍靜脈建立血管通路行血液透析治療56例患者，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

從2007年3月－2011年10月，本中心共為18例患者進(jìn)行了肱動脈穿刺52次，其中男14例，女4例，年齡35～72歲，平均年齡56歲。

2 方法

將透析機(jī)器、管路、透析液等在血液透析前準(zhǔn)備工作完成，處于待透狀態(tài)，先穿刺好靜脈回路，推注肝素，使患者全身肝素化。然后，暴露患者穿刺部位，鋪治療巾，患者上肢放在治療巾上，在肘窩上四橫指觸摸肱動脈搏動最明顯處確定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，嚴(yán)格無菌操作。16號穿刺針接20ml注射器，（派一助手專門回抽注射器，第一時間觀察是否有回血，以判斷穿刺是否成功）打開穿刺針夾，針頭與皮膚呈45°經(jīng)皮向心性直接對準(zhǔn)搏動最強(qiáng)處穿刺，待見穿刺針有鮮紅動脈血涌出，并有一定壓力時，再將穿刺針順動脈方向進(jìn)少許，然后放平針翼，妥善固定，迅速連接管路上機(jī)。

3 結(jié)果

進(jìn)行了肱動脈穿刺52次，一針成功40次，反復(fù)穿刺成功9次，3次失敗。血流量達(dá)到200～250ml／min。有2例發(fā)生血腫，1例透析中途發(fā)生，被迫另選通路；另1例下機(jī)后發(fā)生。

4 護(hù)理體會

4.1 正確掌握肱動脈的解剖位置是穿刺成功的關(guān)鍵 由于肱動脈外側(cè)是神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為肘正中靜脈［1］，要求穿刺者必須具備精湛的穿刺技術(shù)水平。穿刺中如碰到神經(jīng)，患者常有觸電感覺，此時應(yīng)將針頭往外退出，必要時，先讓患者休息數(shù)分鐘，再行穿刺，否則易產(chǎn)生肢體麻木等不良后果。

4.2 護(hù)患雙方良好的心理狀態(tài)是穿刺成功的先決條件 操作者要消除急躁情緒，沉著冷靜，有自信心；多與患者交流與溝通，用親切的言語安慰患者，取得患者的信任與配合，使其全身心的放松。

4.3 保持正確的姿勢有利于穿刺 向患者及家屬說明穿刺針頭的位置對血流量的影響，讓其盡量保持肘關(guān)節(jié)呈伸直狀，必要時可用夾板固定、專人看護(hù)，如肌肉產(chǎn)生疲勞時，應(yīng)在護(hù)士的指導(dǎo)下適當(dāng)調(diào)整姿勢，但以不影響血流量為宜。4.4 觀察穿刺時血管狀況 穿刺時因疼痛刺激引起血管痙攣，不要操之過急，血流量可從80～110ml／min逐漸增加，以免反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管破裂，引起皮下血腫，可暫停血透，調(diào)整針頭位置，必要時可補(bǔ)充1條靜脈當(dāng)血管出路，建立3條血管，以達(dá)到理想的血流量。

4.5 觀察穿刺點(diǎn)有無滲血和皮下血腫 如穿刺點(diǎn)有少量滲血可用消毒干棉球壓迫止血；如皮下血腫輕微，應(yīng)觀察腫脹范圍有無擴(kuò)散；若局限，不影響血流可暫不做特殊處理；如腫脹劇烈，則應(yīng)立即拔針并壓迫穿刺點(diǎn)，嚴(yán)密觀察是否還有滲血，30～60 min測量手臂圍1次，加強(qiáng)穿刺處壓迫，用冰袋局部冷敷或用25%硫酸鎂局部濕敷。本中心發(fā)生的2例血腫通過上述處理后3～4d血腫消退。必要時，遵醫(yī)囑使用止血藥，并輸血制品以補(bǔ)充凝血因子。透析仍然繼續(xù)的要改為無肝素透析。

4.6 透析后護(hù)理指導(dǎo) 透析結(jié)束后，用消毒的小紗塊約3cm×3cm按壓穿刺點(diǎn)，壓迫應(yīng)準(zhǔn)確，再用彈力繃帶包扎，力度適中，并囑其適當(dāng)抬高上肢，時間約lh，局部保持清潔、干燥以防感染。透析后24h，用溫水或50%硫酸鎂行局部熱敷，以促進(jìn)淤血消散，減輕患者的疼痛。

5 討論

5.1 肱動脈穿刺的缺點(diǎn) （1）穿刺不當(dāng)，容易形成血腫，并止血困難［2］。（2）正中神經(jīng)損傷。由于肱動脈與正中神經(jīng)的毗鄰，穿刺時極易損傷，本組有2例患者穿刺時出現(xiàn)手部麻木，后調(diào)整穿刺角度避開并及時向患者解釋，告知手部麻木感是暫時的，無遠(yuǎn)期功能影響。（3）肱動脈痙攣。痙攣的發(fā)生與術(shù)者操作不熟練，患者緊張、疼痛或穿刺時間過長有關(guān)。

5.2 肱動脈穿刺優(yōu)點(diǎn) （1）血流量好，易于固定和觀察，對于沒有其他血管通路的患者是一種較理想的選擇。（2）能迅速建立血液透析通路，為一些急診透析患者贏得搶救的時間。（3）同時也能減輕患者的心理、生理、經(jīng)濟(jì)等方面的壓力，保證透析的順利進(jìn)行。

權(quán)衡利弊，筆者認(rèn)為，在沒有其他備用血管通路而肱動脈條件較好的情況下可首選肱動脈穿刺建立血液透析通路，但只能短期使用，條件允許應(yīng)盡快建立其他血管通路。

［1］ 杜湘珂，戴義華.肱動脈肘部穿刺術(shù)的應(yīng)用解剖〔J〕.中華放射學(xué)雜志，1994，28（5）：329－331.

［2］ 季大璽.中國腎臟病學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：1488－1494.