楊 焱 陳躍躍 謝觀奎 譚詩(shī)平 盛威忠 江蘇省沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科 223600

肱骨近端骨折指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折，是臨床較常見(jiàn)的創(chuàng)傷，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率占全身骨折的4%～5%［1］。75%的肱骨近端骨折發(fā)生在60歲以上的老年人，且該年齡組的發(fā)病率在近30年增長(zhǎng)了近3倍［2］。常用的內(nèi)固定技術(shù)，如螺釘固定、克氏針張力帶鋼絲、髓內(nèi)釘、三葉草鋼板等，臨床療效欠滿意，螺釘固定不牢或松動(dòng)、損傷肩袖、影響肱骨頭血運(yùn)、發(fā)生肩峰下撞擊、影響外展功能等并發(fā)癥亦不少見(jiàn)［3］。2007年1月－2010年12月筆者采用骨折切開(kāi)復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板（locking proximal humerus plate，LPHP）內(nèi)固定的方式治療老年肱骨近端骨折患者32例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共32例，男12例，女20例。年齡60～74歲，平均年齡67歲。致傷原因：跌傷16例，車禍傷11例，墜落傷5例。合并同側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位6例，合并腋神經(jīng)部分損傷2例。按Neer分類法，一部分骨折5例，二部分骨折15例，三部分骨折9例，四部分骨折3例。所有患者均采用AO肱骨近端鎖定鋼板行內(nèi)固定。

1.2 術(shù)前處理 全部患者術(shù)前行肩部X線片和肩關(guān)節(jié)CT二維和三維檢查，以明確肱骨近端骨折的具體情況和臨床分型，了解患者骨質(zhì)疏松情況。術(shù)前全面檢查心、腦、肝、腎功能，根據(jù)病史陽(yáng)性檢查請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診給予有效控制。合并肩關(guān)節(jié)脫位者急診手術(shù)治療。對(duì)多發(fā)傷患者，在病情穩(wěn)定、無(wú)手術(shù)禁忌證時(shí)盡早手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)采用臂叢麻醉或全麻，患者仰臥位，患肩下適當(dāng)墊高。取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，于胸大肌、三角肌間隙進(jìn)入，分離并將頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)予以保護(hù)，不需剝離骨膜，清除血腫，顯露骨折端，以肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志，確定大小結(jié)節(jié)的位置，直視下進(jìn)行牽引或撬撥復(fù)位，如果骨折局部有骨缺損，予以自體髂骨或同種異體骨植于缺損處，克氏針臨時(shí)固定，C形臂X線機(jī)透視證實(shí)復(fù)位滿意后，選擇合適的肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨大結(jié)節(jié)下5mm，結(jié)節(jié)間溝后緣遠(yuǎn)端10mm，放入自鎖螺釘導(dǎo)向器，鉆孔后用4.5mm的鎖定螺釘進(jìn)行鎖定固定。術(shù)中注意螺釘切勿穿透關(guān)節(jié)面，仔細(xì)修復(fù)肩袖關(guān)節(jié)囊。對(duì)于撕脫的大小結(jié)節(jié)及其他小的骨片，可用絲線綁于鋼板的小孔上。傷口內(nèi)置負(fù)壓引流，縫合關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d。術(shù)后行頸腕吊帶制動(dòng)。術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行肩部肌肉的等長(zhǎng)收縮，同時(shí)進(jìn)行手和肘部的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1周適度行患肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)，并逐漸加大關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，以患者可以忍受疼痛和不出現(xiàn)明顯對(duì)抗為原則，循序漸進(jìn)。術(shù)后4～6周時(shí)復(fù)查X線片，若顯示骨痂生長(zhǎng)且骨折斷端穩(wěn)定者，表明骨折部位已經(jīng)可以承受一定的外力作用，逐步行患肩關(guān)節(jié)前后屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)及上舉爬墻、梳頭、穿衣等動(dòng)作鍛煉，同時(shí)注意訓(xùn)練上肢肌力。

2 結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)采用Neer功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分：該評(píng)分采用百分制評(píng)分表，疼痛35分，功能30分，運(yùn)動(dòng)限制25分，解剖復(fù)位10分。分別在術(shù)后4周、6個(gè)月、1年進(jìn)行隨訪復(fù)查評(píng)價(jià)?？傇u(píng)分在90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

本組32例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后X線片示骨折解剖復(fù)位或大致解剖復(fù)位30例，2例骨折復(fù)位欠佳。所有患者骨折均骨性愈合，骨折愈合時(shí)間12～20周，平均16周。隨訪期間，無(wú)螺釘脫出、折斷、內(nèi)固定失效發(fā)生，無(wú)1例出現(xiàn)肩峰撞擊、畸形愈合及肱骨頭缺血壞死。肩關(guān)節(jié)功能按Neer功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)21例，良6例，可5例，優(yōu)良率為84%。

3 討論

3.1 老年肱骨近端骨折的臨床特點(diǎn) 老年肱骨近端骨折臨床上較為常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者［4］。多為Neer分型三部分、四部分骨折患者，其治療的主要目的是恢復(fù)一個(gè)無(wú)痛的、活動(dòng)范圍正?；蚪咏５募珀P(guān)節(jié)［5］。由于肱骨近端血運(yùn)豐富，骨折不愈合的幾率并不高，但手法復(fù)位很難達(dá)到理想的復(fù)位，且長(zhǎng)時(shí)間的外固定會(huì)加重患肢骨質(zhì)疏松，引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能，影響患者的生活質(zhì)量。而粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松，又為內(nèi)固定帶來(lái)一定難度，導(dǎo)致較高的內(nèi)固定失效率。選擇保守治療還是手術(shù)治療，目前比較一致的觀點(diǎn)是［6］：對(duì)于無(wú)移位或輕度移位的骨折（Neer分型一部分骨折）可采用保守治療；對(duì)于成角大于45°、骨折塊分離大于1cm的二部分骨折和Neer分型三部分、四部分骨折應(yīng)采用手術(shù)治療。建議對(duì)老年肱骨近端一部分骨折患者，即使是無(wú)移位骨折，也應(yīng)積極采取手術(shù)治療。四部分骨折伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，肱骨頭粉碎嚴(yán)重，螺釘達(dá)不到有效固定，選擇人工關(guān)節(jié)置換較LPHP固定的效果更佳。

3.2 肱骨近端鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn) （1）解剖形設(shè)計(jì)，無(wú)需預(yù)彎，體積小，利于術(shù)中復(fù)位，并減少了對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭的干擾和產(chǎn)生肩峰撞擊的危險(xiǎn)。（2）近端多角度鎖定固定肱骨頭，通過(guò)提供角穩(wěn)定性增加螺釘在松質(zhì)骨中的把持力，可以避免螺釘松動(dòng)及一期、二期骨折復(fù)位失敗。遠(yuǎn)端的螺孔為加壓和鎖定結(jié)合孔，可作為一種內(nèi)固定支架其可以避免直接暴露骨折部位，對(duì)骨折粉碎區(qū)進(jìn)行穩(wěn)定的橋接固定。（3）鋼板與骨骼之間有一定空隙，最大限度保留了鋼板下骨膜的血運(yùn)，可以防止肱骨頭進(jìn)一步缺血壞死的發(fā)生。（4）鎖定鋼板近端帶縫合孔，有助于關(guān)節(jié)囊及肩袖修復(fù)時(shí)縫合固定或?qū)Ψ鬯楣菈K進(jìn)行縫合固定，為肩關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉創(chuàng)造了有利條件。

3.3 治療體會(huì) 由于老年人一般伴有骨質(zhì)疏松，肱骨近端骨折后，肱骨頭部呈空殼樣，呈粉碎性骨折，給內(nèi)固定帶來(lái)一定難度。術(shù)中切記勿反復(fù)鉆孔擰螺釘，以免導(dǎo)致螺釘松動(dòng)，影響內(nèi)固定的強(qiáng)度，甚至加重骨折粉碎程度，導(dǎo)致無(wú)法固定。對(duì)于骨皮質(zhì)有明顯的缺損區(qū)，碎骨片很難拼湊完整，復(fù)位后肱骨頭有較大的間隙者應(yīng)行同種異體骨或自體骨移植，以增加骨折的穩(wěn)定性及內(nèi)固定的強(qiáng)度。因肱骨頭處的鎖定鋼板無(wú)復(fù)位作用，在打入鎖定螺釘之前必須使肱骨頭碎骨塊復(fù)位，并用細(xì)克氏針臨時(shí)固定。接骨板頂點(diǎn)應(yīng)固定在大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)以遠(yuǎn)0.5cm，即肩袖附著點(diǎn)的位置。接骨板位置放置過(guò)高，會(huì)增加肩峰撞擊風(fēng)險(xiǎn)；放置過(guò)低，會(huì)使鎖定螺釘在肱骨頭上的位置欠佳，降低螺釘?shù)陌殉至Γ绊懝潭ㄐЧ?。?duì)大結(jié)節(jié)移位骨折，術(shù)中應(yīng)檢查是否伴有肩袖損傷，如有損傷應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。肱骨近端骨折術(shù)后的功能鍛煉對(duì)于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)非常重要。骨折出血、關(guān)節(jié)脫位及軟組織損傷造成肩周粘連，術(shù)后如果肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定，不進(jìn)行有效的功能鍛煉，容易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙，明顯影響手術(shù)療效［7］。

綜上所述，LPHP治療老年肱骨近端骨折，符合生物力學(xué)固定原理，降低了肱骨頭壞死的發(fā)生率，骨折愈合快，允許患者早期功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)滿意。

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