韓 望，李運曼

中國藥科大學生理教研室，南京 210009

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一個累及周圍關節(jié)為主的多系統(tǒng)炎癥性的自身免疫性疾病，其特征癥狀為對稱性、周圍性多個關節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，病變呈持續(xù)、反復發(fā)作過程。該病發(fā)病率較高，國外一般為1%左右，我國為0.1%～0.3%，好發(fā)于青壯年及少兒，女性高于男性2～4倍[1]。如不及時治療，可導致骨破壞和關節(jié)功能障礙。

1 TNF-α在RA中的作用機理

腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是一種重要的免疫調節(jié)因子，在關節(jié)滑膜炎性病變及軟骨基質降解中起重要作用。TNF-α是RA發(fā)病中的重要因子之一，它主要來源于巨噬細胞，可促進血管內皮細胞吸附白細胞，造成炎癥局部白細胞聚集，尤其是滑液中異常升高的TNF-α對RA的發(fā)病可能起主導作用[2]。骨關節(jié)炎滑液中亦含有較高水平的TNF-α，并與其滑膜組織的纖維化有關[3]。研究表明，RA患者關節(jié)滑液中的TNF-α含量明顯升高[4]，TNF-α可導致滑膜細胞產生多種細胞因子[5]，包括TNF-α本身和白介素1（IL-1）等。有研究表明，TNF-α可明顯促進RA患者滑膜細胞的增殖[6]。

TNF前體為一26 ku的跨膜蛋白，TNF轉化酶（TACE）從TNF前體剪切下17 ku的可溶性片段形成TNF活性成分。一旦從細胞膜上游離出來，TNF-α單體即整合為三聚體，與P55或P75細胞表面受體結合。TNF受體（TNFR）由細胞內、跨膜和細胞外功能區(qū)組成，細胞外功能區(qū)也可被TACE所剪切而形成可溶性TNFR （sTNFR）。循環(huán)的sTNFR可與TNF三聚體結合，阻斷后者與細胞表面的TNFR結合。因此，sTNFR也是TNF-α介導炎癥反應的天然抑制劑。

目前認為，TNF-α的主要作用包括細胞激活、細胞增殖、促進細胞因子和趨化因子的產生，以及若干后遺反應，諸如細胞募集反應、炎癥反應、免疫調節(jié)、血管生成及胞外基膜降解。在類風濕關節(jié)炎中TNF-α可作用于成骨細胞，使核因子κb受體活化因子配體（RANKL）過度表達[7]，并且激活破骨細胞，產生金屬蛋白酶、膠原酶、基膜溶解酶（stromelysin） 及PGE2，進一步破壞軟骨引起骨侵蝕、關節(jié)炎癥和軟骨破壞。此外，TNF-α還可促使滑膜細胞、巨噬細胞、纖維母細胞和軟骨細胞產生IL-1、IL-8及TNF-α本身而加重組織損傷。因此，抑制TNF-α的作用對控制RA的病情和改善預后非常重要[8]。

2 TNF-α抑制劑

目前有3種已經廣泛使用的TNF-α抑制劑：（1）重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（Etanercept），是由 II型 TNF 受體（p75）與 IgG1 的Fc部分組成的二聚體；（2）Infliximab（英夫利昔單抗），是針對TNF-α的特異性IgG1單克隆抗體（由人Ig穩(wěn)定區(qū)和鼠Ig可變區(qū)組成的嵌合體）；（3）Adalimumab（阿達木單抗），是針對TNF-α的特異性IgG1單克隆抗體 （Ig的穩(wěn)定區(qū)和可變區(qū)均為人源的）[9]。已證實，3種TNF-α抑制劑均可減輕RA關節(jié)炎癥，減少臨床活動性和減低類風濕因子及抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP）的滴度，并可改善關節(jié)功能以及延緩關節(jié)的放射學進展。最近又有2種更新的TNF-α抑制劑加入到治療RA的行列中：Certolizumab pegol，由人源單價體Fab抗體片段與聚乙二醇共價結合而形成；Golimumab，一種完全的人類單克隆抗體，結合了既可溶又跨膜的TNF，從而防止與TNF受體的結合，并且可抑制TNF-α的活力。

本實驗室研究中的靈仙新苷（Clematichinenoside，AR）是威靈仙的一種皂苷提取物，從我國威靈仙藥材主流商品的毛茛科植物威靈仙（Clematis chinensis Osbeck.）的干燥根及根莖中提取純化。實驗結果[10-11]表明，靈仙新苷能夠顯著降低大鼠佐劑和膠原兩種誘導性關節(jié)炎模型的血液、滑膜組織以及滑膜成纖維細胞中TNF-α的含量，并且表現(xiàn)出對RA良好的治療效果和保護作用。因此認為，靈仙新苷亦可以作為一種TNF-α抑制劑，有效地運用于RA病人的臨床治療中。

2.1 Etanercept

Etanercept為美國惠氏公司產品，商品名為E-taner，是由75 ku人腫瘤壞死因子受體功能區(qū)和人IgG1組成的融合蛋白，可強力抑制TNF-α活性，利用Fc片段作為融合原件，以使構建的二聚體受體的血清半衰期顯著延長，從而減輕炎癥反應。E-taercept除了可與TNF-α結合外還可以與TNF-β高效結合，通過阻斷其與各自的天然配體結合，抑制TNF-α與TNF-β的作用。此外，Etanercept還可以調節(jié)E-選擇素、細胞間黏附分子-1（ICAM-1）、IL-6及基質金屬蛋白酶-3（MMP-3）的表達。

Etanercept是目前全球應用最廣泛的TNF-α抑制劑。單用治療RA的有效性和安全性研究，在全球許多臨床中心進行的臨床試驗中已被肯定。為比較Etanercept與甲氨喋呤（MTX）治療早期RA的療效，一項由632例早期RA患者參加，皮下注射E-tanercept（0 或 25 mg），每周 2 次；或口服 MTX，每周一次（平均劑量每周19 mg），療程12個月。結果在治療的前6個月，25 mg Etanercept組較MTX組起效更迅速，疾病活動性改善達20%、50%和70%，或更多患者（P＜0.05）。前12個月內骨侵蝕評分增加在Etanercept組和MTX組分別為 0.47和1.03（P=0.002）。不良反應及感染Etanercept組較少。因此，治療早期RA用Etanercept比MTX起效更快，可更有效阻止關節(jié)破壞[12-13]。

為觀察Etanercept的長期療效和不良反應，上述632例早期活動性RA分別采用Etanercept和MTX單藥治療，隨訪觀察2年，對患者臨床和放射學預后及其安全性進行了對比。結果顯示，在第24個月，25 mg Etanercept組達RA改善指數ACR20（根據美國風濕病學會標準定義，類風濕患者關節(jié)腫脹及觸痛個數有20%的改善）的改善者和骨侵蝕未增加者，均高于MTX治療組，健康評估問卷致殘指數改善的患者至少多0.5分，而出現(xiàn)不良反應或因不良反應而停藥的患者少于MTX組。因此認為，對于早期RA的治療，Etanercept在降低疾病活動性、阻止骨結構破壞和降低致殘率方面均優(yōu)于MTX[14]。

2.2 Infliximab

Infliximab商品名為Remicade，由Johnson ＆ Johnson公司開發(fā)，1999年11月10日首次獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于RA治療，是第一個在美國獲準上市治療RA的抗TNF-α單克隆抗體。Infliximab是人鼠融合抗TNF-α單抗，可變區(qū)（V區(qū)）即抗原結合區(qū)為鼠源性，穩(wěn)定區(qū)（C區(qū)）為人源性。其通過與游離TNF-α絡合而阻斷與TNFR結合，從而失去生物活性并下調下游炎癥因子；并與跨膜的TNF-α結合，導致經Fc介導的機制而使產生TNF-α的細胞破壞，從而減少炎癥細胞群；最后通過滑膜和細胞內的吸附分子的下調而減少炎癥細胞流入關節(jié)。該藥物的半衰期為14 d，臨床應用為2 h內靜脈緩慢注射。標準治療劑量為3 mg·kg-1，開始以0周、2周和第6周為負荷量治療，以后每8周用1次維持治療。

隨機、開放臨床試驗表明Infliximab臨床有效，但一些患者產生了針對鼠源部分的抗鼠抗體。這種人抗嵌合體抗體的產生，可能導致Infliximab在使用一段時間后有效性的降低，從而需縮短給藥間期。為證實Infliximab使用所出現(xiàn)的人抗嵌合體抗體的發(fā)生率和驗證Infliximab與MTX合用治療RA的有效性，2006年北京協(xié)和醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、上海仁濟醫(yī)院等開展的一項關于Infliximab治療RA隨機、雙盲、平行、多中心臨床試驗研究，結果顯示：Infliximab＋MTX治療RA的療效明顯優(yōu)于單用MTX的療效，能迅速改善關節(jié)腫脹數、關節(jié)觸痛數、晨僵時間、疼痛視覺模擬評分（VAS）及疲乏 VAS 評分、C 反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）等RA指標[7]。重要的是，聯(lián)用MTX時2種藥物表現(xiàn)了協(xié)同作用。

2005年英國進行的一項隊列研究，用于評價抗TNF-α對極早期、預后較差、既往未治療的RA患者的療效。該研究入選了20例RA患者，患者隨機分為2組：一組接受標準劑量的Infliximab治療；另一組接受安慰劑治療。2組患者均同時給予MTX，療程共1年。所有患者從入選開始每4周接受一次手部磁共振成像（MRI）掃描，直至第54周。在患者停止Infliximab治療1年后，即第104周時再做一次MRI掃描。結果顯示，整個治療期間直至第104周，Infliximab加MTX治療組患者的緩解率 （10例中有7例緩解，達ACR標準）都明顯高于安慰劑加MTX組 （10例中有2例緩解）。此外，在停止抗TNF-α治療1年后，患者仍能繼續(xù)獲益。因此在RA的極早期階段應用抗TNF-α有利于緩解病情和延緩關節(jié)破壞[15]。

2.3 Adalimumab

Adalimumab，商品名 Humira，由 Abbott/CAT 公司開發(fā)。2002年12月31日，獲美國FDA批準用于治療對一種或多種抗類風濕藥療效欠佳的中、重度活動性RA，它通過與TNF2A的結合，阻斷TNF2A與TNFR結合后的生物反應。作為一種特異性針對TNF-α的完全型人單克隆抗體，與人IgG1非常相似，半衰期為14 d。該藥過敏發(fā)生率較Infliximab低，可顯著減輕RA患者的癥狀和體征，抑制放射學進展，改善關節(jié)功能。推薦的藥物劑量是40 mg，隔周1次，皮下注射，可與MTX等聯(lián)合使用或單獨使用，單獨使用時可每周用藥1次。有臨床研究表明，病程長的難治性RA患者應用Adalimumab治療1年半時間，其生活質量得到明顯改善。

一項多中心、隨機、雙盲臨床試驗，比較Adalimumab合并MTX、Adalimumab單用或MTX單用治療早期進展型RA的療效。觀察期為2年，共799例病程小于3年的RA患者參加。Adalimumab劑量為40 mg，皮下注射每2周1次。MTX為每周1次，口服或注射。此試驗的初級終點為1年時達到ACR50改善標準。結果顯示，聯(lián)合治療效果顯著優(yōu)于單藥治療。在1年時，達ACR50的患者在聯(lián)合治療組、MTX單用組和Adalimumab單用組分別為62%、46%和41%。同樣，在1年和2年時，達到ACR20、ACR70和ACR90的比例在聯(lián)合用藥組也顯著高于單用藥組[16]。Adalimumab不僅能阻止RA臨床進展，還能延緩影像學方面的損害。研究顯示RA患者經過Adalimumab治療52周后，沒有發(fā)生新的骨侵蝕，也未出現(xiàn)新的影像學方面的損害[17]。

2.4 Certolizumab pegol

Certolizumab（CTZ）是由人源單價體Fab抗體片段與聚乙二醇共價結合而形成的。對于成人類風濕關節(jié)炎患者的推薦劑量是開始一周400 mg（分兩次皮下注射，每次200 mg），之后分別于第2周和第4周間隔一周每次給予200 mg皮下注射。

北美一項由13個中心、220例經改善病情抗風濕藥（disease modified anti-rheumatic drugs，DMARD）治療療效不佳的活動性RA患者參加的、CTZ治療RA的隨機、雙盲、安慰劑對照II期臨床試驗[18]，患者皮下注射CTZ 400 mg或安慰劑，每4周1次，療程6個月。結果顯示，第6個月時，CTZ組達到ACR20、50和70，治療反應的分別為46%、23%和6%。安慰劑對照組同比分別為9%、4%和0%。報告結果顯示，RA患者取得了顯著的臨床有益改善，其中包括軀體功能、生活質量及抗疲勞得分。

2.5 Golimumab

Golimumab（GLM）是人抗 TNF-α IgG1單克隆抗體，結合了既可溶又跨膜的TNF，從而防止與TNF受體的結合，并且可抑制TNF-α的活力，能夠靶向中和可溶性和跨膜型的TNF-α活性[19]。這種全長的免疫球蛋白G單克隆抗體每4周由皮下注射給藥50 mg或者100 mg。

一項有1461例經改善病情抗風濕藥DMARD治療療效不佳的、活動性RA患者參加的、Golimumab治療RA的隨機、雙盲、安慰劑對照II期臨床試驗[20]，患者皮下注射 GLM 50 mg、100 mg或安慰劑，每4周1次。此試驗的初級終點為14周時達到ACR20改善標準。結果顯示，GLM組的療效均顯著高于安慰劑組。第24周時，分別有34%的GLM 50 mg組和43.8%的GLM 100 mg組患者達到ACR20治療效果。安慰劑對照組同比為16.8%（P＜0.01）。

3 不良反應

TNF-α是人體重要防御和監(jiān)視腫瘤發(fā)生的細胞因子，因此，應用TNF-α抑制劑的安全性，特別是發(fā)生腫瘤的危險性值得關注?？偨Y以往臨床試驗和臨床應用的結果，TNF-α抑制劑不良反應的總體發(fā)生率少于MTX，耐受性優(yōu)于MTX。常見不良反應為注射部位局部反應，包括輕至中度紅斑、瘙癢、疼痛和腫脹等。其它非特異性不良反應為頭痛、眩暈、皮疹、咳嗽和腹痛等。

最常見的感染是上呼吸道感染。所有臨床試驗中，RA患者發(fā)生的嚴重感染有腎盂腎炎、支氣管炎、化膿性關節(jié)炎、蜂窩狀組織炎、骨髓炎、腹部膿腫、結核和敗血癥等[21-22]。2005年一薈萃分析總結了抗TNF-α治療RA發(fā)生嚴重感染和腫瘤的危險性。該分析匯總了9個用Infliximab和Adalimumab治療RA的臨床試驗。共3493例接受抗TNF-α治療，1512例為安慰劑對照。結果提示，抗TNF-α治療可增加嚴重感染的危險性，危險度比值為2.0[23]。

最近一項薈萃分析結果顯示，應用TNF-α抑制劑治療，可增加非黑色素瘤及黑色素瘤皮膚癌的危險性，危險度比值分別為1.45和1.79[24]；但是并沒有增加其它惡性腫瘤的發(fā)生，特別是淋巴瘤（危險度比值僅為1.11）。

Certolizumab pegol和Golimumab的安全性評價分析與已經確定的前3種生物制劑相似，但是提示有增加感染、尤其是肺結核感染的危險性[25]。有關臨床安全的進一步數據資料還有待于長期用藥的治療結果。

4 結 語

使用TNF-α抑制劑等生物制劑治療類風濕關節(jié)炎，RA病人的病情及疼痛均得到有效緩解，兩種新制劑Certolizumab pegol和Golimumab的出現(xiàn)豐富了RA持續(xù)治療中的藥物選擇。而在實際治療過程中，病情改善后即中斷TNF-α抑制劑給藥的情況時有發(fā)生，這主要是與生物制劑高昂的費用和臨床手段有關。因此，研究開發(fā)諸如靈仙新苷等能夠抑制TNF-α的新藥，具有重要的意義和價值?，F(xiàn)在圍繞如何通過相關因子預防病情惡化以及如何在停用TNF-α抑制劑后繼續(xù)緩解病情等方面的研究[26]正在積極展開。

[1]喬麗君，汪 悅，周臘梅，等.金雀根對類風濕性關節(jié)炎動物模型免疫調節(jié)作用的研究[J].免疫學雜志，2009，25（6）：646-9.

[2]Ohta S,Harigai M,Tanaka M,et al.Tumor necrosis factor-alpha(TNF-alpha)converting enzyme contributes to production of TNF-alpha in synovial tissues from patients with rheumatoid arthritis[J].J Rheumatol,2001,28(8):1756-63.

[3]Kiener HP,Hofbauer R,Tohidast-Akrad M,et al.Tumor necrosis factor-alpha promotes the expression of stem cell factor in synovial fibroblasts and their capacity to induce mast cell chemotaxis[J].Arthritis Rheum,2000,43(1):164-74.

[4]Manicourtd H,Poilvache P,Vanegeren A,et al.Synovial fluid levels of tumor necrosis factor alpha and oncostatin M correlate with levels of markers of the degradation of crosslinked collagen and cartilage aggrecan in rheumatoid arthritis but not in osteoarthritis[J].Arthritis Rheum,2000,43(2):281-8.

[5]Matsuno H,Yydoh K,Katayama R,et al.The role of TNF-alpha in the pathogenesis of inflammation and joint destruction in rheumatoid arthritis (RA):a study using a human RA/SCID mouse chimera[J].Rheumatology(Oxford),2002,41(3):329-37.

[6]Youn J,Kim HY,Park JH,et al.Regulation of TNF-alpha-mediated hyperplasia through TNF receptors,TRAFs,and NF-kappaB in synoviocytes obtained from patientswith rheumatoid arthritis[J].ImmunolLett,2002,83(2):85-93.

[7]Tracey D,Klareskog L,Sasso EH,et al.Tumor necrosis factor antagonist mechanisms of action:a comprehensive review[J].Pharmacol Ther,2008,117(2):244-79.

[8]Goldring SR.Pathogenesis of bone and cartilage destruction in rheumatoid arthritis[J].Rheumatology,2003,42(Suppl 2):11-6.

[9]Nash PT,Florin TH.Tumour necrosis factor inhibitors[J].Med J Aust,2005,183(4):205-8.

[10]Sun SX,Li YM,Fang WR,et al.Effect and mechanism of AR-6 in experimental rheumatoid arthritis[J].Clin Exp Med,2010,10(2):113-21.

[11]Peng C,Perera PK,Li YM,et al.Anti-inflammatory effects of Clematis chinensis Osbeck extract (AR-6)may be associated with NF-κB,TNF-α,and COX-2 in collagen-induced arthritis in rat[J].Rheumatol Int,2011,9(Epub ahead of print).

[12]Nanda S,Bathon JM.Etanercept:a clinical review of current and emerging indications[J].Expert Opin Pharmacother,2004,5(5):1175-86.

[13]Bathon JM,Martin RW,Fleischmann RM,et al.A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis[J].N Engl J Med,2000,343(22):1586-93.

[14]Bathon JM,Genovese MC.The early rheumatoid arthritis (ERA)trial comparing the efficacy and safety of etanercept and methotrexate[J].Clin Exp Rheumatol,2003,21(5):S195-7.

[15]Quinn MA,Conaghan PG,O’Connor PJ,et al.Very early treatment with infliximab in addition to methotrexate in early, poor-prognosis rheumatoid arthritis reduces magnetic resonance imaging evidence of synovitis and damage,with sustained benefit after infliximab withdrawal:resultsfrom a twelve-month randomized,double-blind,placebo-controlled trial[J].Arthritis Rheum,2007,52(1):27-35.

[16]Breedveld FC,Weisman MH,Kavanaugh AF,et al.The PREMIER study:a multicenter,randomized,dou-ble-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early,aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment[J].Arthritis Rheum,2006,54(1):26-37.

[17]Keystone EC,Kavanaugh AF,Sharp JT,et al.Radiographic,clinical and functional outcomes of treatment with adalimumab (a human anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody)in patients with active rheumatoid arthritis receiving concomitant methotrexate therapy:a randomized,placebo-controlled,52-week trial[J].Arthritis Rheum,2005,50(5):1400-11.

[18]Fleischmann R,Vencovsky J,Van Vollenhoven RF,et al. Efficacy and safety of certolizumab pegol monotherapy every 4 weeks in patients with rheumatoid arthritis failing previous disease-modifying antirheumatic therapy:the FAST4WARD study[J].Ann Rheum Dis,2009,68(6):805-11.

[19]Nam J,Emery P.Aspects of TNF inhibitor therapy in rheumatoid arthritis[J].Mod Rheumatol,2010,20(4):325.

[20]Smolen JS,Kay J,Doyle MK,et al.Golimumab in patients with active rheumatoid arthritis after treatment with tumour necrosis factor alpha inhibitors (GO-AFTER study):a multicentre,randomized,double-blind,placebo-controlled,phase III trial[J].Lancet,2009,374(9685):210-21.

[21]Gutierrez-Macias A,Lizarralde-Palacios E,Martinez-Odriozola P,et al.Tuberculosis peritonitis in a patient with rheumatoid arthritis treated with adalimumab[J].Clin Rheumatol,2007,26(3):452-3.

[22]Symmons DP,Silman AJ.The world of biologics[J].Lupus,2008,15(3):122-6.

[23]Bongartz T,Sutton AJ,Sweeting MJ,et al.Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies:systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials[J].J Am Med Assoc,2008,295(21):2482.

[24]Mariette X,Matucci-Cerinic M,Pavelka K,et al.Malignancies associated with tumour necrosis factor inhibitors in registries and prospective observational studies:a systematic review and meta-analysis[J].Ann Rheum Dis,2011,70(11):1895-904.

[25]Jackie N,Paul E.Aspects of TNF inhibitor therapy in rheumatoid arthritis[J].Mod Rheumatol,2010,20(3):325-30.

[26]Saleem B,Brown AK,Keen H,et al.Disease remission state in patients treated with the combination of tumor necrosis factor blockade and methotrexate or with disease-modifying antirheumatic drugs:a clinical and imaging comparative study[J].Arthritis Rheum,2009,60(7):1915-22.