蔣德生 馬偉達 江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院普外科 215600

近年來，甲狀腺患病率有明顯增加趨勢，外科甲狀腺手術(shù)也明顯增加，手術(shù)并發(fā)癥時有發(fā)生。由于甲狀腺與喉返神經(jīng)解剖關(guān)系密切，喉返神經(jīng)（RLN）損傷是甲狀腺手術(shù)較常見且嚴重的并發(fā)癥之一，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷后會出現(xiàn)聲音嘶啞，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷后引起呼吸困難，甚至窒息危及生命。如何最大限度地避免喉返神經(jīng)損傷，特別是永久性神經(jīng)損傷，一直是甲狀腺外科醫(yī)師努力的目標。為了減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，喉返神經(jīng)顯露技術(shù)已日益受到重視。本文回顧性分析我院2011年1月－2012年2月行42例甲狀腺手術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例甲狀腺手術(shù)患者中，男12例，女30例。年齡22～68歲，平均年齡43.5歲。單純甲狀腺腺瘤30例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例，橋本氏甲狀腺炎2例，甲狀腺癌2例。所有患者均在氣管插管全麻下實施手術(shù)。甲狀腺腺瘤患者行甲狀腺腺葉切除術(shù)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及橋本氏病行甲狀腺大部切除術(shù)，甲狀腺癌行患側(cè)甲狀腺切除＋峽部切除＋頸部區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

1.2 手術(shù)方法 取胸骨切跡上2cm弧形切口，切口長短根據(jù)腫塊術(shù)大小及手術(shù)方式?jīng)Q定。游離皮瓣上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡，縱行切開頸白線，在甲狀腺固有被膜和外科被膜間鈍性分離后探查，充分顯露甲狀腺，觸摸腫塊的位置及數(shù)目，確定切除范圍。先緊貼腺體超聲刀切斷甲狀腺懸韌帶，然后緊貼上極將上動、靜脈分別切斷，同樣緊貼甲狀腺結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，將腺體向內(nèi)向上牽引，在側(cè)葉背面尋找到甲狀腺下動脈，在甲狀腺下極找到喉返神經(jīng)危險三角（上邊為甲狀腺下動脈、內(nèi)邊為氣管、外邊為頸總動脈），將甲狀腺下動脈深面沿食管溝由淺入深分離，發(fā)現(xiàn)銀灰色條索狀組織，追蹤至環(huán)甲膜入喉處即可確定喉返神經(jīng)，然后緊貼甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下動脈的分支，避開喉返神經(jīng)行甲狀腺腺葉切除或次全切除術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中顯露喉返神經(jīng)滿意，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，無聲帶麻痹發(fā)生。

3 討論

3.1 喉返神經(jīng)顯露的必要性 長期以來，甲狀腺手術(shù)中是否應(yīng)顯露喉返神經(jīng)，一直爭議不斷。反對者認為，在甲狀腺手術(shù)中，顯露喉返神經(jīng)不僅增加手術(shù)時間，也可能造成神經(jīng)水腫和影響喉返神經(jīng)血供，增加術(shù)后神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率。但是，更多學者認為，甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，才可避免其遭永久性損傷［1～3］。其理由如下：（1）如今，甲狀腺手術(shù)絕大多數(shù)采用插管全麻，術(shù)中無法有效監(jiān)測患者發(fā)聲情況；（2）喉返神經(jīng)一旦損傷，將嚴重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量；（3）術(shù)中喉返神經(jīng)顯露后，有利于術(shù)者大膽心細進行操作。通過本組42例病例發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)大大提高了手術(shù)安全性，不會帶來新的損傷，并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能性損傷，手術(shù)后無聲音嘶啞出現(xiàn)。因此，筆者認為甲狀腺手術(shù)中，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)能避免喉返神經(jīng)的損傷。

3.2 喉返神經(jīng)解剖的變異性 左側(cè)喉返神經(jīng)在主動脈弓處折返，右側(cè)在右鎖骨下動脈處繞行向上，雙側(cè)喉返神經(jīng)在頸部于氣管食管溝里走行。左右兩側(cè)的喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈之間的關(guān)系存在明顯的區(qū)別，左側(cè)喉返神經(jīng)由于繞主動脈弓走行較固定，多數(shù)從左甲狀腺下動脈后方之氣管食管溝內(nèi)平行上行。右側(cè)喉返神經(jīng)多從甲狀腺外側(cè)斜向內(nèi)上方，?？缭郊谞钕傧聞用}前方或分叉處進入右側(cè)氣管食管溝內(nèi)。喉返神經(jīng)變異較多，喉返神經(jīng)行程中可分細小分支，極少數(shù)由迷走神經(jīng)干直接發(fā)出喉不返神經(jīng)。所以在行甲狀腺腺葉切除術(shù)時，應(yīng)注意喉返神經(jīng)在頸部不同走行及其分支，避免其損傷。

3.3 喉返神經(jīng)顯露的技巧性 手術(shù)者必須完全熟悉喉返神經(jīng)的解剖徑路及其變異情況。喉返神經(jīng)的暴露方法有3種途徑：（1）從甲狀腺下動脈的下方尋找喉返神經(jīng)；（2）在甲狀軟骨下角處尋找喉返神經(jīng)；（3）在甲狀腺背面喉返神經(jīng)三角處尋找。本組均是以甲狀腺下動脈為標志尋找喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)在未跨過甲狀腺下動脈以前位于頸血管鞘、氣管和甲狀腺下動脈三者之間的疏松結(jié)締組織內(nèi)。組織較疏松，血管較少，喉返神經(jīng)就在甲狀腺下動脈附近平面，緊貼氣管食管溝走行且位置較固定，故在此尋找較易成功，但應(yīng)注意周邊有無神經(jīng)分支，若有應(yīng)給予保護。解剖喉返神經(jīng)過程中注意避免牽拉神經(jīng)、鉗夾神經(jīng)以及過度分離喉返神經(jīng)，影響神經(jīng)血供。只要能辨認喉返神經(jīng)及其走向即可，切忌全程裸露和顯露神經(jīng)的后面，從而避免在顯露過程中造成的神經(jīng)損傷［4］。尋找喉返神經(jīng)關(guān)鍵在于耐心細致、動作輕柔，避免暴力牽拉甲狀腺組織。在靠近神經(jīng)的地方忌用超聲刀止血，以防熱傳導損傷喉返神經(jīng)。

總之，甲狀腺手術(shù)時常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，是避免其損傷的有效措施，值得推廣。術(shù)者應(yīng)熟練掌握頸部解剖及顯露喉返神經(jīng)的技巧。

［1］ 徐成鈞，李樹春，李振東.喉返神經(jīng)解剖在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.實用腫瘤雜志，1997，11（4）：289－290.

［2］ 孫素紅，程曉明.顯露與未顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷的比較〔J〕.重慶醫(yī)學，2010，39（13）：1730－1731.

［3］ 凌韶軍.顯露與未顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷的比較〔J〕.當代醫(yī)學，2011，17（20）：98－99.

［4］ 肖體現(xiàn)，廖茂平，張清建，等 .甲狀腺手術(shù)中的喉返神經(jīng)顯露體會〔J〕.中國實用外科雜志，2009，29（6）：527－529.