吳文笛，指 導(dǎo)：吳榮祖

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明650011）

鑒于中藥附子傳統(tǒng)減毒防腐的膽巴水浸泡漂洗流程工藝導(dǎo)致總生物堿及多種生物活性物質(zhì)流失（有研究統(tǒng)計(jì)流失率高達(dá)81.3%）從而降低附子回陽救逆的主要藥效之弊端，筆者用泥附子1次洗凈常壓加熱水解進(jìn)行工藝改革，結(jié)果所制生附子顆粒質(zhì)量穩(wěn)定，總生物堿含量高于傳統(tǒng)工藝所制附片13倍，安全性高于藥典要求。藥效學(xué)試驗(yàn)除保持傳統(tǒng)附片的主要藥效外，還明顯表現(xiàn)部分增效及添效。在此研究基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典方《傷寒論》四逆湯原方以生附子入藥配伍的原則用對(duì)比研究方法，將創(chuàng)新工藝所制作的生附子顆粒與傳統(tǒng)工藝所制附片入藥配伍的2種四逆湯（配伍藥物等量，藥材產(chǎn)地一致）進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)室藥效比較。研究結(jié)果反映在以回陽救逆，補(bǔ)命門真火為主要功效的各項(xiàng)相關(guān)藥效指標(biāo)顯示，生附子入藥配伍之四逆湯各項(xiàng)比較指標(biāo)優(yōu)于傳統(tǒng)附片入藥配伍的四逆湯，此研究將為中醫(yī)臨床提供一種回歸經(jīng)典古方原貌的四逆湯新劑型。

1 中藥附子的傳統(tǒng)加工工藝的創(chuàng)新研究

1.1 回陽救逆的首選藥——附子 中藥附子記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其云：“附子一名茛。味辛，溫，有大毒。治風(fēng)寒，咳逆，邪氣，溫中，金瘡，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕痿躄，拘攣膝痛，不能行走?！焙笫离S著臨床的使用、研究積累，對(duì)附子辛溫大熱之藥性及回陽救逆，補(bǔ)命門火，通行十二經(jīng)等功效研究表述甚多，至今該藥仍為臨床學(xué)者所關(guān)注。然而，由于附子顯著的藥效與其毒性的并存，若使用把握不當(dāng)，又常出現(xiàn)烏頭堿中毒而危及患者生命，為此后世在附子的減毒加工上注入了不少心血，以求提高該藥的安全性。附子使用的安全性問題至今仍影響滯礙著臨床的合理使用。

1.2 附子傳統(tǒng)加工工藝的弊端 如前所述，目前對(duì)中藥附子的減毒防腐加工工藝，古今學(xué)者均提出了不同的質(zhì)疑，指出了該工藝存在的弊端。如《本草正義》載：“惟此物善腐，市肆中皆是鹽制之藥，而又浸之水中，去凈咸味，實(shí)則辛溫之氣味，既一制于鹽之咸，復(fù)再制于水之浸，久久炮制，真性幾乎盡失，故用制附片者，必以干姜、吳萸等相助為理，方有功用，但用錢許，其力甚緩?！狡X，尚不如桂枝三，五分之易于桴應(yīng)，蓋真性久已淘汰，所存者寡矣。”冉懋雄氏也指出：“附子在炮制過程中，經(jīng)過鹽水浸泡、煮、漂片（水漂洗）等多個(gè)環(huán)節(jié)之后，其所含之生物堿大量流失……”?！案阶釉谂谥粕a(chǎn)過程中，生物堿減少總量達(dá)81.30%。”“建議附子在產(chǎn)地不必進(jìn)行如此繁復(fù)的加工，……”［1］。鑒于中藥附子傳統(tǒng)加工工藝導(dǎo)致附子活性成分的大量流失，該工藝由于存在降低附子藥效并導(dǎo)致資源的人為浪費(fèi)弊端，顯然有研究新工藝取而代之之必要。

1.3 創(chuàng)新工藝的減毒與增效 中藥附子“有大毒”（《本經(jīng)》云），現(xiàn)代研究表明，其毒性成分主要存在于該藥中含有雙酯生物堿，故國家藥典將質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)定格于雙酯生物堿——烏頭堿的限量要求上，即烏頭堿（C34H47NO11）含量不得超過0.15%的安全性標(biāo)準(zhǔn)。然而雙酯生物堿是一種不穩(wěn)定生物堿，在持續(xù)加熱水解后能分別失去2個(gè)酯基而成胺基醇類烏頭堿，并基本保持中藥附子的傳統(tǒng)回陽救逆主要藥效，同時(shí)確保臨床用藥安全。根據(jù)這一原理，筆者用泥附子1次洗凈常壓恒溫加熱水解提取制粒工藝，一改傳統(tǒng)膽巴浸泡漂洗流失工藝，并經(jīng)毒理、藥理藥效，植化作附子顆粒與傳統(tǒng)工藝加工附片作多項(xiàng)試驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比，結(jié)果毒理試驗(yàn)其雙酯生物堿限量指標(biāo)超過藥典要求標(biāo)準(zhǔn)；藥理藥效學(xué)試驗(yàn)顆粒除能保持傳統(tǒng)附片主要藥效外還出現(xiàn)增效、添效反應(yīng)；植化分析提示顆粒所含總堿量高于附片13倍，達(dá)到了試驗(yàn)預(yù)期結(jié)果［2］，為臨床提供了一種穩(wěn)定、安全、增效的生附子配方顆粒。

1.4 附子顆粒用于臨證入藥配方的現(xiàn)實(shí)意義 由于生附子顆粒的減毒增效特征，避免了傳統(tǒng)加工工藝大量流失生物活性的弊端，于中醫(yī)臨床辨證治療陽虛寒證提供了一種有效新劑型，特別是顆粒劑良好的安全性保障，將使溫里回陽首選藥附子的藥效充分展示發(fā)揮，惠及廣大患者。另也對(duì)中藥附子資源的充分利用，避免傳統(tǒng)加工工藝無端的浪費(fèi)找到了一種有效解決方法。

2 四逆湯不同配伍藥效學(xué)比較研究

2.1 《傷寒論》四逆湯方君藥附子入藥原貌 東漢張仲景所創(chuàng)四逆湯，主治少陰寒化證并以回陽救逆為其功效特長，后世醫(yī)家將該方奉為陽虛里寒危證救逆的經(jīng)典方廣泛用于中醫(yī)臨床急、危、重證的搶救，且每能取到顯著療效。中醫(yī)《方劑學(xué)》指出：“回陽救逆劑，主治陽氣衰微，內(nèi)外俱寒，證見四肢厥逆，惡寒踡臥，嘔吐腹痛，下利清谷，精神萎靡，脈沉細(xì)或沉微時(shí)，非用大劑溫?zé)嵋曰仃柧饶娌豢?。……代表方如四逆湯……”?］。王子樓［4］認(rèn)為：“四逆者，四肢逆冷，因證以名方也。凡三陰一陽證中，有厥者皆用之。故少陰用以救元海之陽，太陰用以溫臟中之寒，厥陰薄厥，陽欲立亡，非此不救。……故以生附子、生干姜徹上徹下，開辟群陰，迎陽歸舍，交接十二經(jīng)。反復(fù)以炙甘草監(jiān)之者，亡陽不致于大汗，則陽未必盡亡，故可緩制留中，而為外召陽氣之良法。”

國內(nèi)溫陽派代表人物吳佩衡先生［5］認(rèn)為：“四逆湯為少陰虛寒證之主要方劑……本方不僅能治太陽以及三陰寒化證，如得其要者，一方可治數(shù)百種病，因病加減，其功用更為無窮。”筆者從《吳佩衡醫(yī)案》中成功的挽救三陰寒化證的案例中完全能感受到上述的臨床實(shí)證。

那么仲景四逆湯組成的原貌如何呢？其為：炙甘草二兩、干姜一兩半、附子一枚，生用去片，破八片。

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚干姜三兩。

《傷寒論》四逆湯原方為何只用生附子而不用炮附子呢？鑒于中藥附子在四逆湯中的重要藥效，這一問題就很值得筆者思考。后世普遍共識(shí)指出，生附子回陽救逆，取其藥力之峻；熟附子溫陽補(bǔ)火，取其藥力之續(xù)。故仲景治少陰寒化證真陽欲脫，生機(jī)反掌于頃刻之時(shí)，必以生附子組配以救逆，諸如四逆湯、白通湯、通脈四逆湯以及白通、通脈四逆加豬膽湯等救急方。時(shí)下國內(nèi)以生附子組配四逆輩救急方近乎為零，多代之以市售制附片組配四逆湯，這不僅有悖于《傷寒論》經(jīng)典名方組配原貌，而且降低該方藥理藥效是不言而喻的。筆者在前期——附子傳統(tǒng)加工工藝的創(chuàng)新研究——研究成果的基礎(chǔ)之上，決定以創(chuàng)新工藝所制作的生附子顆粒組配之四逆湯與傳統(tǒng)市售附片組配的四逆湯在恒定組方藥物劑量及藥品產(chǎn)地等統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下設(shè)計(jì)“四逆湯不同配伍藥效學(xué)對(duì)比研究”課題，以中醫(yī)經(jīng)典名方回歸原貌的現(xiàn)代劑型作中藥復(fù)方新藥探索研究，欲為中醫(yī)臨床治療急、危、重癥及疑難雜癥提供一種中醫(yī)特色突出的安全、穩(wěn)定、質(zhì)量可控、便捷有效（增效）的以生附子配伍的四逆湯顆粒現(xiàn)代劑型。

2.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及項(xiàng)目試驗(yàn)結(jié)果 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)內(nèi)容分別為：生附子組配之四逆湯顆粒的工藝及穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)、顆粒劑的急性毒性試驗(yàn)、藥效學(xué)對(duì)比試驗(yàn)、臨床療效對(duì)比觀察試驗(yàn)等項(xiàng)內(nèi)容。

為保證項(xiàng)目的新穎性作了開題、結(jié)題查新報(bào)告，結(jié)題查新檢索提示：“在檢索范圍內(nèi)，國內(nèi)未見與本課題相同的研究文獻(xiàn)報(bào)道。”“國內(nèi)未見針對(duì)生附子進(jìn)行的四逆湯不同配伍藥效學(xué)對(duì)比研究相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。”以上檢索結(jié)果客觀顯示本項(xiàng)研究的新穎性、先進(jìn)性及在中醫(yī)經(jīng)典方的回歸原貌藥效學(xué)比較研究上處于國內(nèi)領(lǐng)先地位。

工藝及穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)顯示該顆粒劑助懸性、成型性、穩(wěn)定性均較好，微生物合格且未檢出雙酯生物堿；毒理試驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組無顯著性差異。給藥組最大給藥量達(dá)80g／kg，按體重系數(shù)折算，成人（60kg）日用量達(dá)4800g，為臨床擬定量的160倍，高于臨床用藥量100倍，該顆粒劑是安全的；藥效學(xué)對(duì)比試驗(yàn)顯示，試驗(yàn)組（生附子組配四逆湯組）與對(duì)照組（制附片組配四逆湯組）對(duì)豚鼠離體心肌缺血的冠脈流量觀察差異有非常顯著性意義，對(duì)小鼠耐寒冷能力、耐缺氧能力差異有顯著性意義。說明試驗(yàn)藥物較之對(duì)照藥物改善上述指標(biāo)有明顯優(yōu)勢；臨床療效對(duì)比觀察顯示，臨床擬定各項(xiàng)指標(biāo)分析總結(jié)，120例隨機(jī)分為試驗(yàn)組40例，對(duì)照組80例（制附片組配四逆湯觀察組40例、常規(guī)中醫(yī)辨證施治組40例），顯效率分別為試驗(yàn)組70%，對(duì)照組中制附片四逆湯組20%，常規(guī)中醫(yī)辨證施治組32.5%，組間χ2分析P＜0.05，差異有顯著性。

綜上所述，生附子組配之四逆湯實(shí)驗(yàn)總結(jié)果顯示，《傷寒論》四逆湯的原創(chuàng)藥物組配方功用藥效較之后世以制附片組配之四逆湯有明顯優(yōu)勢，回歸中醫(yī)經(jīng)典名方比較研究項(xiàng)目合乎預(yù)期分析研究預(yù)測。

3 結(jié)語

歷時(shí)兩千多年的中醫(yī)藥發(fā)展史中，名方、驗(yàn)方可謂汗牛充棟，東漢張仲景《傷寒論》中的方藥，被后世歷朝中醫(yī)同仁奉為經(jīng)典名方，傳承使用研究至今仍方興未艾，其中四逆湯一方可謂傷寒方中皎皎者。為什么？其臨床療效的可重復(fù)性是其關(guān)鍵。該方為中醫(yī)臨床回陽救逆首選方，其適宜對(duì)急危重癥辨屬陰寒內(nèi)盛陽氣欲脫，厥逆吐利之險(xiǎn)證的救治，且方藥搶救成功率為業(yè)內(nèi)公推。

鑒于為提高中醫(yī)臨床療效，尤其是針對(duì)中醫(yī)藥在急危重癥搶救之有效介入，不僅便于突出中醫(yī)特色，同時(shí)也是振興中醫(yī)藥事業(yè)的需要。筆者研究設(shè)計(jì)了保持中醫(yī)經(jīng)典方原創(chuàng)性的回歸原貌比較學(xué)研究項(xiàng)目，從工藝設(shè)計(jì)到毒理、藥理、臨床系統(tǒng)研究，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明實(shí)驗(yàn)藥物——生附子組配四逆湯顆粒劑——具備安全、可控、穩(wěn)定、有效、便捷的優(yōu)點(diǎn)，亦圓滿完成了中藥新藥臨床預(yù)初試驗(yàn)工作。

通過歷代中醫(yī)臨床家治療研究的成果，《傷寒論》四逆湯不僅應(yīng)用于陽虛陰盛的急危重癥的搶救，而且視臨床需要以該方為基礎(chǔ)進(jìn)退出入，隨證加減使用于老年病、慢性病、疑難病證屬陽虛寒證型的治療，以及陽虛型亞健康人群的防治均具備可操作性。這從時(shí)下中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)主辦的“扶陽論壇”講習(xí)班的應(yīng)答中可略見一斑，中醫(yī)扶陽大法目前正引起業(yè)內(nèi)人士的關(guān)注，但愿關(guān)于中藥附子的加工及四逆湯回歸原貌研究等研究工作能為中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的發(fā)展有所裨益，對(duì)中醫(yī)現(xiàn)代化的探索有所啟迪。

［1］冉懋雄 .名貴中藥材綠色栽培技術(shù)半夏·水半夏·附子［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2002.

［2］吳榮祖 .藥品評(píng)價(jià)［J］.藥品評(píng)價(jià)雜志，2005，2（5）.

［3］許濟(jì)群 .方劑學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985.

［4］王子樓 .方劑學(xué)四逆湯方論［M］.上海：上?？萍汲霭嫔纾?985.

［5］吳佩衡 .醫(yī)藥簡述·卷二［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.