王慶紅,曾曉凌,吉 林
(1.庫爾勒市巴州人民醫(yī)院 產(chǎn)科,新疆 庫爾勒841000;2.巴州人民醫(yī)院 介入中心,新疆 庫爾勒841000)
產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500mL,近年來認為產(chǎn)時產(chǎn)后紅細胞壓積減少10%,或者需要輸血治療均稱為產(chǎn)后出血,為產(chǎn)科常見的嚴重并發(fā)癥,發(fā)病率2%~3%,在美國是產(chǎn)婦死亡的第二大原因[1],目前仍居我國導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡原因的首位。以往多采用宮腔填塞紗布、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或次全子宮切除術(shù),近年來隨著介入治療在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,本研究采用SeLdinger技術(shù)對10例產(chǎn)后出血患者行雙側(cè)子宮動脈栓塞治療,具有止血快、療效好、能夠保留子宮及生育能力,現(xiàn)報道如下。
全部病例為2008-2011年我院及外院轉(zhuǎn)入的產(chǎn)后出血患者10例,經(jīng)產(chǎn)婦3例,初產(chǎn)婦7例,年齡22~38歲,單胎妊娠8例,雙胎妊娠2例,剖宮產(chǎn)8例,陰道分娩2例,出血量2 000~3 500mL,平均2 000mL。出血原因:子宮收縮乏力3例,前置胎盤3例,胎盤早剝2例,羊水栓塞1例,宮內(nèi)死胎1例,患者經(jīng)宮縮劑等保守治療無效,根據(jù)病情及其本人和家屬的意愿,選擇子宮動脈栓塞術(shù)治療,術(shù)前患者無嚴重的凝血機制異常;無其他臟器出血的DIC表現(xiàn);無心、肝腎和重要器官嚴重功能障礙;造影劑過敏試驗陰性;生命體征尚平穩(wěn)。
開通靜脈通道,心電監(jiān)測、快速補液,留置尿管、輸血、糾正休克。在數(shù)字減影血管造影(DSA)下,采用局麻,使用SeLdinger法行右側(cè)股動脈穿刺置管,成功后交換動脈鞘組,引入5.0F導(dǎo)管至雙側(cè)子宮動脈,明確出血部位(大量造影劑外溢區(qū)即為出血處),經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入710μm×710μm明膠海綿顆粒栓賽子宮動脈末梢毛細血管加明膠海綿條(1.0mm×1.0mm)栓賽子宮末梢小動脈,嚴重時使用4mm×4mm彈簧鋼圈栓塞子宮動脈主干,見子宮動脈血流由明顯變慢至完全停滯時停止栓塞。復(fù)查造影見栓塞滿意,無造影劑外溢。雙側(cè)動脈栓塞后再觀察1h,確認無出血后,拔管。加壓包扎,術(shù)后右下肢制動8h,復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功及電解質(zhì),常規(guī)抗生素3~5d,觀察生命體征、子宮復(fù)舊及有無并發(fā)癥。
所有患者均在30~50min內(nèi)完成栓塞術(shù),栓塞治療后陰道活動性出血明顯減少,血壓上升,心率減慢,病情趨于穩(wěn)定,止血有效率100%,24h后陰道出血停止,出院后每周隨訪,無1例發(fā)生晚期產(chǎn)后出血。
所有患者術(shù)后無1例出現(xiàn)穿刺部位血腫或出血及感染;有2例術(shù)后6~8h感下腹部疼痛較重;2例出現(xiàn)低熱;惡心、嘔吐;給予對癥治療后好轉(zhuǎn),術(shù)后42d婦檢及B超檢查子宮恢復(fù)良好,回聲均勻,產(chǎn)后泌乳佳,隨訪至產(chǎn)后半年,所有患者月經(jīng)均按期復(fù)潮。
難治性產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后1h內(nèi)經(jīng)按摩子宮、宮縮劑、鈣劑、剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水濕敷子宮等保守治療無效后,出血量超過1 500mL,導(dǎo)致凝血功能障礙或多器官功能衰竭[2]。此時出血量超過血容量的25%,是機體生理性代償機制走向衰竭的起始點,需實施緊急救治,通過大量輸血、輸液糾正低血容量等危急情況。如不及時采取有效措施將會危及產(chǎn)婦生命,即使獲救仍有可能導(dǎo)致嚴重的繼發(fā)性垂體前葉功能減退等后遺癥。急診介入治療作為其他治療方法失敗后的首選快速、有效的措施,對于降低患者再次經(jīng)腹手術(shù)的創(chuàng)傷及風(fēng)險,保留生育功能有獨到的益處。
介入治療是與內(nèi)科藥物、外科手術(shù)治療并駕齊驅(qū)的第三大治療體系。目前對難治性產(chǎn)后出血的治療有2種方式:一種是雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞(HAE),操作容易,時間短,被廣泛采用;另一種是雙側(cè)子宮動脈術(shù)(VAE),并發(fā)癥少,但技術(shù)要求高,以往較少采用。國內(nèi)1988年鄧建林[3]首次將DSA應(yīng)用于產(chǎn)后出血獲得成功,現(xiàn)已廣泛開展,治愈率為92.8%。DSA機具有圖像清晰、可得到連續(xù)、完整的血管全程動態(tài)圖像,隨著操作技術(shù)熟練程度的不斷提高,手術(shù)時間不斷縮短,選擇性子宮動脈主干或上(下)行支栓塞術(shù)越來越受到重視[3]。由于子宮供血明顯呈單側(cè)性,且平時宮體中部豐富的交通支大部分關(guān)閉,在對側(cè)子宮動脈無法供血的情況下,交通支即開放,故多主張行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)[4]。選擇性子宮動脈栓塞術(shù)對盆腔臟器血供影響較小,更準確,副作用少;同時栓塞劑明膠海綿條柔軟、摩擦系數(shù)小、容易注射,在血管內(nèi)引起血小板凝集和/或纖維蛋白沉積,形成血栓,達到閉塞出血動脈的目的,血管栓塞后不影響側(cè)枝循環(huán),2~3周即可吸收,血管可再通,恢復(fù)了對子宮、卵巢血供,避免了永久性栓塞劑導(dǎo)致血管閉塞所造成的對將來子宮供血影響而產(chǎn)生的并發(fā)癥,不會因栓塞而增加子宮缺血壞死的危險[5]。最近美國的婦產(chǎn)科專家對1977-2002年的28例產(chǎn)后出血經(jīng)盆腔栓塞術(shù)治療的患者進行隨訪,平均隨訪時間為(11.7±6.9)年,調(diào)查結(jié)果顯示,有6例患者在栓塞后的幾年里分別順利妊娠和分娩[6],SentiL hes等[7]對68例子宮動脈栓塞術(shù)后資料完整的患者進行隨訪研究,發(fā)現(xiàn)所有患者的遠期生育能力及受孕情況未受影響,但存在后期發(fā)生PPH的風(fēng)險。Berkane等[8]觀察了PPH接受子宮動脈栓塞術(shù)的患者,以后再次分娩時PPH的發(fā)生率較高,并認為可能是子宮動脈栓塞術(shù)后觀察到的最嚴重及常見的遠期并發(fā)癥。
本組資料的難治性產(chǎn)后出血患者均采用宮縮劑、按摩子宮、熱鹽水濕敷、宮腔填塞等保守治療失敗后在輸血、輸液等抗休克支持下行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù),所有患者手術(shù)均成功,手術(shù)時間30~50min,止血快速、有效,術(shù)后并發(fā)癥少,保留了育齡期女性的生育功能。因此子宮動脈栓塞術(shù)具有微創(chuàng)、療效肯定、手術(shù)時間短、副反應(yīng)少等優(yōu)點,是一種安全的應(yīng)急治療手段,應(yīng)作為難治性產(chǎn)后出血的首選方法。
[1]PANTER P,CEANA N,CAMRAN N,et al.Hemorrhage in obstetrics and gynecologyl[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2001,13(4):4191.
[2]黃瑾,顧美皎,方玲.難治性產(chǎn)后出血干預(yù)性治療方法的對比研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,6(20):343.
[3]NIKOLIC B,SPIER JB,LUNDSENT MJ,et al.Patient radiation dose associated with uterine arteries embolization[J].Radiology,2002,214(1):121-125.
[4]宋瑞香,程水德,謝宗貴.婦產(chǎn)科介入治療學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:14.
[5]周琦,趙友萍.產(chǎn)后出血血管性介入治療進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,4(21):197-199.
[6]WHITE OD,JEFFREY RP,MICHAEL T,et al.Pelvic embolization for intractable postpartum hemorrhage:long term follow-up and implications for fertility[J].Obstet Gynecol,2003,102(5):904.
[7]SENTILHES L,GROMEZ A,CLAVIER E,et al.Fertility and pregnancy following pelvic arterial embolisation for postpartum hemorrhage[J].BIOG,2010,117(1):842-931.
[8]BERKANE N,MOUTAFOFF K,BORIE C.impact of previous uterine artery embolization on fertility[J].Curr Opin Obstet GynecoL,2010,22(3):2422-2471.