王 偉，楊建業(yè)，張秉文，王 林

（潞安集團總醫(yī)院，山西 長治046204）

青壯年股骨頸骨折為臨床中常見的疾病，極易導致骨折不愈合、股骨頭缺血壞死，治療棘手。我院自2004年2月－2010年10月采用帶旋髂深血管蒂的髂骨塊移植及加壓螺釘內固定治療青壯年股骨頸新鮮骨折患者21例，取得了較為滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例中，男性14例，女性7例；年齡15～56歲，平均43歲。其中Garden骨折分型［1］Ⅲ型8例，Ⅳ 型13例。多數(shù)患者存在不同程度的肢體短縮及髖關節(jié)活動功能受限。

1.2 手術方法

帶旋髂深血管的髂骨瓣移植加內固定的手術方法大致分為4個步驟：解剖旋髂深血管；切取帶血管蒂骨瓣；骨折的復位與固定；鑿制骨槽與植骨。

在腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉下取改良Smith－Petersen（SP）切口。切口起自髂嵴中部，沿髂嵴至腹股溝韌帶中點，并向下外側延伸15cm。于髂前上棘下方皮下2cm處顯露股外側皮神經(jīng)，沿該神經(jīng)向近端小心游離神經(jīng)主干。于腹股溝韌帶深層或髂嵴內側2cm處，可見橫跨股外側皮神經(jīng)主干淺層的旋髂深血管，逆行向髂外動脈或股動脈方向分離至旋髂深血管的起始處，再順行向髂骨方向游離該血管束。結扎其升支及進入腹肌的肌支，注意保護髂骨支血管，尤其是髂前上棘后方2～3cm處，髂骨支血管由此進入髂骨及其骨膜，應保留2cm的肌袖。根據(jù)所需血管蒂長度，決定在髂骨上取骨瓣部位，一般取5cm×2cm×2cm骨瓣，去皮質后備用。顯露并沿股骨頸縱向切開關節(jié)囊前側，直視下復位。透視下，于大粗隆下方3cm處，向股骨頭方向鉆入2～3根導針，行空心釘固定。于股骨頸縱軸方向跨骨折端，在股骨頸前方開一骨槽，大小約4.5cm×1.5cm×1.5cm，經(jīng)骨槽向股骨頭內部潛挖約1cm，在保證血管蒂無扭轉、無受壓的情況下將骨瓣嵌緊于骨槽內，骨瓣行克氏針。留置引流，逐層縫合。

1.3 術后處理

術后肌注罌粟堿5天；術后1周開始行功能鍛煉，3個月內患肢不負重，3～5個月部分負重，6～8個月完全負重。

2 結果

21例均無感染，無斷釘及螺釘松動發(fā)生。術后肢體短縮及髖關節(jié)活動功能受限的患者均基本恢復。本組病例21例均得到隨訪，最短5個月，最長6.5年，平均2.5年。21例完全骨性愈合，骨折愈合時間3～6個月，平均4.4個月。1例于術后3年拍片示股骨頭缺血性壞死。本組20例（占95.2%）術后髖部無疼痛，功能正常，恢復原工作，1例（占4.8%）髖部疼痛跛行，生活不能完全自理。依Harris髖關節(jié)評分標準［2］，術后平均89.6分。

3 討論

以股外側皮神經(jīng)主干為標志分離旋髂深血管［3］。目前分離旋髂深血管主要采用順行和逆行法，但由于缺乏明確的解剖標志，術中較為“盲目”，故風險較高，臨床使用中頗感操作困難。而以股外側皮神經(jīng)主干為標志分離旋髂深血管則易明確旋髂深血管，減少誤扎，操作更簡便快捷有效。

保證骨瓣血運是促進骨折愈合、降低股骨頭壞死發(fā)生的關鍵。主干血管的分支被結扎后，骨瓣處于超灌注狀態(tài)，血供豐富，有利于骨折愈合、降低股骨頭壞死率。我們的感受是：在植骨前，應檢查骨瓣血液滲出是否良好，以防血管痙攣，如果出現(xiàn)血管痙攣，應用肝素鹽水紗布外敷；植骨前確保血管蒂無扭轉、無受壓；骨塊嵌入骨槽內后，活動髖關節(jié)觀察骨塊穩(wěn)定性，血管蒂應較松弛且搏動好，無張力；術后肌注罌粟堿，可有效地減輕創(chuàng)傷反應性與體位牽張性血管痙攣。目前有學者采用帶肌蒂的骨瓣作為血供來源，我們認為肌蒂骨瓣的蒂是肌腱附著點，血供不充分；切斷肌肉后肌蒂內動脈易發(fā)生痙攣，肌蒂骨瓣血運可能不如血管蒂骨瓣，但仍可作為旋髂深血管存在變異的一種治療方法。

有效內固定。考慮到股骨頸的內固定空間有限，3枚空心釘固定后有可能影響開槽植骨，目前有學者選擇2枚空心釘、骨圓針或2枚空心釘加1枚克氏針固定［4－5］。我們一般采用2枚空心釘固定后，開槽植骨，1枚克氏針固定骨瓣。這樣既保證骨折端的堅強固定，又能兼顧骨塊的固定，達到有效的擴張力、抗剪力和抗旋轉能力，構成較完整的力學結構體系，促進骨折愈合［6］。

術后早期鍛煉、晚期負重。由于缺血或壞死的股骨頭只能依靠再血管化而實現(xiàn)爬行替代，如過早負重行走，可能造成骨折端剪力過大，常使脆弱的新生血管組織長入壞死區(qū)的過程受阻，不能與之重建血供，使壞死的骨小梁發(fā)生骨折，進而引起股骨頭負重的外上方塌陷變形。因此，強調術后早鍛煉、晚負重，既可極大地改善和恢復髖關節(jié)的良好功能，又可減少骨不愈合和股骨頭缺血壞死的發(fā)生。

青壯年一般在受較大暴力后才發(fā)生股骨頸骨折，股骨頸周圍血運破壞嚴重，易發(fā)生不愈合及股骨頭壞死，其治療至今仍是難題。對于青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸新鮮骨折采用本方法治療后，有效提高了骨折愈合率，縮短了骨折愈合時間，明顯降低了股骨頭壞死發(fā)生率，短期內療效肯定，但遠期療效仍需要進一步觀察。

［1］GARDEN RS.Stability and union in subcapital fractures of the femur［J］.J Bone Joint Surg（Br），1964，46：630－647.

［2］HARRIS WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty：an end－result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg（Am），1969，51：737－755.

［3］蔡賢華，徐永年，陳莊洪，等.以股外側皮神經(jīng)主干為標志分離旋髂深血管的臨床體會［J］.中國解剖與臨床，2001，6（1）：35－36.

［4］張建國，肖湘，張鐵良.帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治療青壯年陳舊性股骨頸骨折［J］.中華骨科雜志，2006，26（7）：468－471.

［5］吳學元，馬巍，任國文，等.加壓空心釘固定加肌蒂髂骨瓣移植聯(lián)合治療中青年股骨頸骨折［J］.臨床骨科雜志，2009，12（1）：55－57.

［6］占蓓蕾，葉舟，陳土根，等.小切口縫匠肌髂骨瓣植入治療青壯年股骨頸骨折［J］.中國骨傷，2007，20（1）：11－12.