程建鐸 山東省萊州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 261400

我院于1999－2003年初使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鎖孔手術(shù)治療高血壓腦出血120例，取得較傳統(tǒng)手術(shù)更好的療效［1］。2003年8月－2011年8月對(duì)高血壓腦出血進(jìn)行分類篩選，選取病例60例，采用鎖孔微創(chuàng)手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病人60例，男40例，女20例，年齡65～75歲，其中殼核外囊出血50例，枕葉出血6例，額葉出血4例；單側(cè)瞳孔散大15例，雙側(cè)瞳孔無散大45例；合并冠心病11例，合并糖尿病6例，合并慢性支氣管炎5例。16例保守治療3d后發(fā)現(xiàn)血腫周圍水腫帶加重、腦干受壓明顯。顱腦CT顯示病人腦萎縮明顯，出血量約35～60ml，中線輕度或者明顯移位。

1.2 手術(shù)方法 病側(cè)翼點(diǎn)鎖孔入路50例，額部眶上鎖孔入路4例，枕部鎖孔入路6例。在血腫距離皮層最近點(diǎn)做4cm直切口，額部切口注意避開眶上神經(jīng)，切口隱于眉毛或者額紋內(nèi)，鉆孔后以銑刀做小骨瓣成形，約3cm，切開硬腦膜，穿刺抽吸定位后，在相對(duì)無血管區(qū)切開皮質(zhì)，一般皮質(zhì)下2～3cm即發(fā)現(xiàn)血腫，清除血腫，徹底止血，縫合硬腦膜，小骨瓣復(fù)位，磨鉆鉆孔，絲線固定，縫合肌層及皮膚。

2 結(jié)果

篩選病例手術(shù)后恢復(fù)較好，恢復(fù)工作能力6例，生活自理12例，生活部分自理38例，遺留不同程度偏癱，死亡4例，死亡原因?yàn)椋涸俪鲅?例，合并肺部感染2例，其中1例術(shù)中雙側(cè)瞳孔散大。

3 討論

高血壓腦出血是基層神經(jīng)外科常規(guī)手術(shù)，隨著微侵襲技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)觀念日益受到手術(shù)醫(yī)師重視，我院相繼開展了常規(guī)骨瓣開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨窗開顱血腫清除術(shù)（即鎖孔微創(chuàng)）及立體定向引導(dǎo)下細(xì)孔錐顱血腫穿刺抽吸術(shù)。筆者結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，談點(diǎn)粗淺體會(huì)。

3.1 對(duì)高血壓腦出血病人篩選，進(jìn)行分類治療是重點(diǎn) 常規(guī)骨瓣開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)：對(duì)于年齡較輕、無腦萎縮且腦疝明顯病人，推薦常規(guī)骨瓣開顱，術(shù)中使用顯微鏡清除血腫并鏡下止血，術(shù)后去骨瓣減壓；對(duì)40歲左右病人，基本無腦萎縮病人實(shí)施去大骨瓣減壓，否則術(shù)后很難度過腦水腫期，或影響神經(jīng)功能恢復(fù)。本院顯微手術(shù)療效滿意。

3.2 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨窗開顱血腫清除術(shù)（即鎖孔微創(chuàng)）本組所選病人年齡較大，且部分病人合并冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等基礎(chǔ)病，此組病人手術(shù)耐受性差，常規(guī)開顱術(shù)后病人機(jī)體抵抗力迅速下降，導(dǎo)致原有基礎(chǔ)病惡化，或者發(fā)生并發(fā)癥，甚至誘發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭。而鎖孔微創(chuàng)手術(shù)失血量小、手術(shù)切口小，手術(shù)后病人恢復(fù)快，本組病人腦萎縮明顯，在血腫清除后，即使存在不同程度腦水腫，也能有效代償，術(shù)后脫水藥物維持在最低水平即可，有效避免大劑量甘露醇治療導(dǎo)致老年人腎功損害。

3.3 立體定向引導(dǎo)下細(xì)孔錐顱血腫穿刺抽吸術(shù) 對(duì)本組出血量35ml左右的病人，保守治療2～3d后，出現(xiàn)腦水腫加重、腦干受壓者，適用立體定向下血腫穿刺抽吸術(shù)。向家屬交代兩種可供選擇手術(shù)方式，但在交代穿刺手術(shù)可能導(dǎo)致穿刺道出血且無法止血后，病人家屬多數(shù)選擇微創(chuàng)鎖孔手術(shù)。

筆者體會(huì)腦萎縮程度與手術(shù)效果密切相關(guān)，而病人手術(shù)耐受性是決定是否選擇該術(shù)式的重要因素。高齡且有基礎(chǔ)病患者應(yīng)慎用常規(guī)大骨瓣開顱手術(shù)，即使術(shù)中使用顯微鏡，創(chuàng)傷仍遠(yuǎn)大于鎖孔微創(chuàng)手術(shù)。最小的醫(yī)源性損傷是提高此類高危病人療效的關(guān)鍵。

［1］姚振慶，程建鐸.超早期微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的效果〔J〕.齊魯醫(yī)學(xué)，2004，（3）：211－212.

［2］劉世玉，劉劍波，姜榮，等.高血壓腦出血顯微外科治療體會(huì)〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2008，（3）：295－296.