劉澤濤 于向紅 劉愛妮 山東省文登市立醫(yī)院大水泊院區(qū) 64400； 文登市立醫(yī)院

肺栓塞（PE）是指來自靜脈系或右心的血栓，栓子進(jìn)入肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺動(dòng)脈主干或其分支的阻塞，引起肺循環(huán)障礙的一種綜合征。肺栓塞因其大多患者無特異性癥狀而忽視漏診或?qū)е骡?。近年來隨著診療水平不斷提高，多發(fā)骨折后急性肺栓塞的診斷率及治愈率均有所增加?，F(xiàn)將我院2年來收治的多發(fā)骨折后急性肺栓塞病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者4例，其中男性3例，女性1例，年齡35～67歲，平均年齡44歲。2例為下肢多發(fā)骨折，2例為下肢骨折及肋骨或上肢骨折。傷后患者臥床14～60d，平均24d，急性肺栓塞發(fā)生于傷后12～30d，平均16d，其中1例發(fā)生于傷后30d，初次下床活動(dòng)并準(zhǔn)備出院時(shí)。主要臨床表現(xiàn)為：胸悶、呼吸困難、胸痛3例；呼吸困難、暈厥、紫紺1例。心電圖：S加深，異常，T倒置及V1～5T波倒置，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。血?dú)夥治觯篜aO2（64.25±12.58）mmHg，PaCO2（32.16±10.26）mmHg。1例來不及搶救，即確診臨床死亡；后經(jīng)尸檢證實(shí)為“左髂靜脈血栓形成并右肺動(dòng)脈主干栓塞”。3例經(jīng)搶救及抗凝、溶栓治療痊愈，出院后隨訪半年無復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)理 急性肺栓塞的栓子大多來源于下肢深靜脈，尤其左下肢較多，因此，下肢深靜脈血栓形成目前世界公認(rèn)為是急性肺栓塞的標(biāo)志。由于多發(fā)骨折造成血管損傷，而引起機(jī)體多種生物活性物質(zhì)釋放，啟動(dòng)了內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。同時(shí)靜脈壁電荷改變，血小板聚集、黏附；受傷后臥床或肢體固定、制動(dòng)，靜脈血流緩慢，白細(xì)胞黏附、遷移；以及創(chuàng)傷后血小板異常聚集，促使血管內(nèi)發(fā)生血栓，是下肢深靜脈血栓形成的三大因素。

2.2 發(fā)病特點(diǎn) 分析本組病例，多發(fā)骨折后急性肺栓塞的臨床特點(diǎn)有：（1）發(fā)病誘因與創(chuàng)傷臥床及肢體固定、制動(dòng)有密切關(guān)系。（2）下肢骨折者多發(fā)。（3）多發(fā)生于傷后16d左右，或長(zhǎng)期臥床后初期下床活動(dòng)時(shí)。（4）臨床表現(xiàn)不一：胸悶、呼吸困難、胸痛及暈厥為主要臨床表現(xiàn)。傷后長(zhǎng)期臥床、肢體固定、制動(dòng)后及初期下床活動(dòng)時(shí)，突發(fā)胸悶、呼吸困難、胸痛，應(yīng)考慮本病的可能。

2.3 診斷及鑒別診斷 根據(jù)骨折及臥床、肢體固定、制動(dòng)史，突發(fā)不易理解的胸悶、呼吸困難、胸痛及暈厥癥狀而快速確診、搶救治療。首選床邊胸片檢查，以及心電圖、血?dú)夥治黾按策呄轮懿食瑱z查。因骨折后大多合并有血管損傷，所以盡可能不選擇血管造影檢查。診斷多發(fā)骨折后急性肺栓塞時(shí)，應(yīng)注意與急性左心衰、急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。急性左心衰多見于有心臟病史的中老年人；心電圖多示以左心室T波倒置為主。急性呼吸窘迫綜合征多發(fā)生于重大外傷、休克等原發(fā)病后12～72h發(fā)生；主要表現(xiàn)為呼吸困難，頑固性低氧血癥；床邊胸片及胸CT檢查均可查。

2.4 治療 目前肺栓塞的治療原則為：溶栓、抗凝、防治并發(fā)癥、有條件的醫(yī)院可行介入治療或開放式手術(shù)治療。但溶栓治療主要并發(fā)癥為出血，故僅用于大面積肺栓塞者；傷后2周、1個(gè)月內(nèi)行腦、眼科手術(shù)者慎用；有活動(dòng)性出血者禁用。如發(fā)生肺栓塞而又伴有溶栓禁忌時(shí)，可選擇介入導(dǎo)管給予碎栓、取栓或開放式手術(shù)取栓治療。

2.5 預(yù)防 多發(fā)骨折后急性肺栓塞的預(yù)防關(guān)鍵是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。（1）一般處理。多發(fā)骨折后需臥床、肢體固定、制動(dòng)；及時(shí)抬高下肢，適當(dāng)使用利尿劑，以減輕肢體腫脹；指導(dǎo)患者在床上做肢體功能鍛煉、活動(dòng)；初期下床活動(dòng)時(shí)下肢穿彈力襪用彈力繃帶；早期給予雙下肢定時(shí)按摩，對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓有良好效果。（2）藥物預(yù)防。傷后24h或傷后7d內(nèi)，排除活動(dòng)性出血等禁忌證后，可小劑量應(yīng)用肝素（5000U）或用注射用纖溶酶（100～200U），對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓有一定效果。（3）預(yù)防血栓脫落。一旦發(fā)生下肢靜脈血栓形成，應(yīng)停止下肢活動(dòng)、鍛煉、按摩，預(yù)防血栓脫落，必要時(shí)可選擇下肢靜脈放置靜脈過濾網(wǎng)或靜脈過濾器，以防止急性肺栓塞的發(fā)生。