鄒 玉 劉晶華 張穎慧 云南省第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，云南省 昆明市 650021

肝硬化食管胃靜脈曲張出血（gastroesophageal varices bleeding，GEVB）是肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥，未經(jīng)治療1～2年內(nèi)出血復(fù)發(fā)率達(dá)60%，病死率達(dá)33%［1］。避免再出血是改善預(yù)后的關(guān)鍵，現(xiàn)就我科收治的74例肝硬化GEVB患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討首次出血后3年內(nèi)預(yù)防出血措施與患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2002年1月－2010年12月資料完整的肝硬化GEVB患者74例，男49例，女25例，年齡19～78歲，平均年齡56.2歲。病因：乙型病毒性肝炎33例，酒精性10例，隱源性8例，丙型病毒性7例，自身免疫性7例，乙型病毒性混合酒精性6例，血吸蟲性2例，肝豆?fàn)詈俗冃?例，診斷標(biāo)準(zhǔn) ：有肝硬化病史，因嘔血、解黑便入院，急診胃鏡檢查提示食管、胃底靜脈曲張，并見活動(dòng)性出血或血栓頭，排除其他原因所致出血。

1.2 臨床表現(xiàn) 肝功能Child分級A級16例（21.6%），B級28例（37.8%），C級30例（40.5%）；失血性貧血輕度6例（8.1%），中度35例（47.3%），重度26例（35.1%），極重度7例（9.5%），并脾功能亢進(jìn) 58例 （78.4%）。

1.3 治療方法 （1）內(nèi)鏡治療：患者循環(huán)穩(wěn)定后行急診胃鏡檢查，確認(rèn)食管靜脈曲張出血，套扎出血點(diǎn)及周圍曲張靜脈，2周后再次套扎，伴有胃底靜脈曲張時(shí)同時(shí)注射a－氰丙烯酸正丁酯（組織膠），單純胃底靜脈曲張出血者注射組織膠直至出血停止血管閉塞。（2）藥物治療：經(jīng)內(nèi)鏡治療、病情穩(wěn)定后口服普奈洛爾，起始量20mg／d，逐漸增加劑量使基礎(chǔ)心率下降25%，此后長期維持治療，肝功能Child－C級、心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯者禁用。（3）脾臟切除及賁門血管離斷術(shù)：內(nèi)鏡治療后再次出血、伴有脾功能亢進(jìn)的Child－A級、B級患者選擇該治療。（4）TIPS：內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)出血、肝功能Child－B、C級患者。（5）肝移植：內(nèi)鏡及藥物治療后仍反復(fù)出血，患者自愿接受肝移植者。

1.4 臨床轉(zhuǎn)歸 好轉(zhuǎn)：首次出血后3年內(nèi)無再出血，患者因其他并發(fā)癥就診。無效：3年內(nèi)因再出血死亡。

2 結(jié)果

食管曲張靜脈套扎69例（93%），同時(shí)胃底曲張靜脈注射組織膠22例（29.7%），單純胃底曲張靜脈注射組織膠5例（6.8%），預(yù)防性二次食管曲張靜脈套扎39例（52.7%），口服普奈洛爾41例（55.4%）。脾臟切除及賁門血管離斷術(shù)13例 （17.6%），TIPS 術(shù) 12 例 （16.2%），肝 移 植 5 例（6.8%）。好轉(zhuǎn)53例（71.6%），患者3年內(nèi)無再出血，但因并發(fā)癥反復(fù)就診，并發(fā)癥依次為：電解質(zhì)紊亂、肺部感染、胸腹腔積液、原發(fā)性肝癌。死亡21例（28.4%），其中遠(yuǎn)期出血誘發(fā)肝腎綜合征死亡7例，肝性腦病死亡4例，感染敗血癥死亡4例，近期大出血死亡2例，TIPS術(shù)后肝衰竭死亡2例，肝移植術(shù)后死亡2例。

3 討論

GEVB出血是肝硬化常見、嚴(yán)重并發(fā)癥，治療上在積極止血、糾正貧血的同時(shí)應(yīng)預(yù)防再出血。研究發(fā)現(xiàn)門脈高壓性胃病、胃靜脈曲張以及再發(fā)食管靜脈曲張是導(dǎo)致內(nèi)鏡治療后遠(yuǎn)期出血的原因［2］，圈套脫落、排膠潰瘍引起近期再出血，套扎后近期出血多發(fā)生在治療后7～10d，肝功能Child－Pugh分級C級、血小板＜40×109／L、曲張靜脈粗大者易再出血［3］，反復(fù)出血導(dǎo)致內(nèi)鏡下治療難度增加。普奈洛爾可通過減慢心率、減少心輸出量、收縮內(nèi)臟血管降低門脈壓力，可預(yù)防內(nèi)鏡治療后再出血［4］，但肝功能Child－C級者受限制，長期口服影響患者依從性，本組41例（55.4%）患者首次出血后均服用普奈洛爾治療，但1年后僅少數(shù)患者堅(jiān)持服用。本組中13例患者因復(fù)發(fā)出血行脾臟切除加賁門血管離斷術(shù)，但術(shù)后遠(yuǎn)期仍再出血，距離手術(shù)時(shí)間最長5年，最短16個(gè)月，門脈血栓形成導(dǎo)致門脈壓力升高是主要原因［5］。覆膜支架的出現(xiàn)，使TIPS術(shù)克服了支架再堵的缺陷，近年來再次成為治療GEVB的熱點(diǎn)，本研究中12例行TIPS治療，死亡2例，療效好壞的關(guān)鍵在于病例選擇，術(shù)前應(yīng)肝功能評估、避免感染及頑固性腹水［6］，本研究中1例酒精性肝硬化3年內(nèi)2次TIPS治療，最終因大出血死亡，原因與患者反復(fù)出血導(dǎo)致肝功能衰竭有關(guān)。

肝硬化GEVB患者預(yù)后差，單純內(nèi)鏡治療遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)出血率高，外科斷流術(shù)因門脈壓力仍高導(dǎo)致遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)出血，TIPS及肝移植能降低門脈壓力，有效預(yù)防出血，但受肝儲(chǔ)備功能影響較大，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情，個(gè)體化制定治療方案。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）〔J〕.中華消化雜志，2008，28（8）：55l－558.

［2］陳光蘭，徐磊.內(nèi)鏡下套扎術(shù)預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的遠(yuǎn)期隨訪觀察〔J〕.中華消化雜志，2010，30（3）：171－173.

［3］韓濤，薛冬云.食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后早期再出血預(yù)測模型的建立〔J〕.中華肝臟病雜志，2007，15（9）：699－700.

［4］程文芳，施瑞華.心得安對食管曲張靜脈套扎后再出血的影響〔J〕.世界華人消化雜志2009，17（1）：83－85.

［5］田豐，王媛.肝硬化患者門靜脈系統(tǒng)血栓形成29例分析〔J〕.肝臟雜志，2011，16（3）：190－192.

［6］原珊珊，韓國宏.TIPPS治療門脈高壓并發(fā)癥預(yù)后評價(jià)的現(xiàn)狀〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2011，20（3）：245－248.