梁 軍，張冠磊，劉曉燕

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是危害人民健康的主要呼吸道疾病，嚴重影響患者生存質(zhì)量。國外研究表明，只有50%的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者是由細菌感染引起的，而85%的患者接受了抗生素治療[1-2]。如何減少患者在抗生素藥物治療方面的負擔，減輕因過度使用抗生素造成的不良后果是目前國內(nèi)外學(xué)者努力研究的課題。血清降鈣素原(PCT)是一種特異性強的細菌感染標志物[3-4]。本文旨在探討血清PCT檢測指導(dǎo)AECOPD患者抗生素使用的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2009年11月～2010年12月在我院呼吸科住院的AECOPD患者60例。隨機將病人分為對照組30例，其中男22例，女8例，年齡52～82歲，平均(66±16)歲；血清降鈣素原指導(dǎo)應(yīng)用抗菌素組30例，其中男24例，女6例，年齡53～84歲，平均(68±15)歲。COPD及AECOPD的診斷均符合我國2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》標準[5]。急性加重期是指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咯痰、氣短喘息加重，痰量增多的表現(xiàn)。排除標準為:入選時急性加重期病程已超過5 d,胸片證實肺炎,入選前4周內(nèi)應(yīng)用過抗生素,合并其他慢性呼吸系統(tǒng)疾?。缓粑到y(tǒng)之外的部位存在細菌感染。全部入選對象均簽署知情同意書。

1.2方法兩組均進行血常規(guī)、痰細菌培養(yǎng)、肺功能、胸部X線片等檢查；分別于入院第1、4、7、10、14 天檢測血清PCT、白細胞值及體溫。兩組均常規(guī)給予解痙、平喘、對癥等藥物治療，對照組根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢測結(jié)果，使用及停用抗生素治療。血清PTC組根據(jù)檢測血清PTC水平指導(dǎo)抗生素使用，PCT<0.15 μg/L時停用抗生素，PCT≥0.15 μg/L時使用抗生素。抗菌藥物使用均參照1993年衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)標準》。對比兩組患者血清PCT水平、體溫變化、白細胞水平、抗生素使用率、使用天數(shù)、住院時間及費用。兩組患者均顯效出院。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較兩組入選患者在年齡、性別、吸煙指數(shù)均無差異(P>0.05)，其中血清PTC組肺功能I級8例，II級14例，III級8例，體溫升高6例，合并II型呼吸衰竭者6例，對照組肺功能I級8例，II級14例，III級8例合并II型呼吸衰竭者3例，體溫升高10例，兩組在肺功能分級、呼吸衰竭及體溫升高例數(shù)之間均無差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2分別為0.101、0.278、1.364，P值均>0.05)。

2.2兩組在不同時間段內(nèi)PCT、體溫、白細胞值之間的差異采用重復(fù)測量兩因素多水平方差分析，結(jié)果顯示：①組內(nèi)因素：即時間因素，P<0.05，說明兩組不同時相PCT、體溫、白細胞值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，即兩組不同時相下PCT、體溫、白細胞均有降低的趨勢；②分組因素與時間因素的交互作用，P>0.05，沒有顯著性差異；③組間因素：P>0.05，說明兩種治療方案的PCT值、體溫、白細胞值之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 不同時間段內(nèi)PCT、體溫、白細胞值之間的差異

2.3抗生素使用率、臨床癥狀改善及天數(shù)比較兩組臨床癥狀改善天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但血清降鈣素原組的抗生素使用率明顯低于對照組(P<0.05)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 抗生素使用率、臨床癥狀改善及天數(shù)比較

2.4血清降鈣素原組與對照組抗生素使用時間及費用比較血清降鈣素原組抗生素使用天數(shù)、住院天數(shù)、抗生素使用費用及總費用均小于對照組P<0.05，兩者具有統(tǒng)計學(xué)差異。見表3。

3 討論

COPD已位居世界死亡原因的第4位，并呈逐年上升趨勢。反復(fù)發(fā)作的AECOPD可導(dǎo)致患者病情及肺功能迅速惡化，是其住院和死亡的主要原因，造成巨大的經(jīng)濟負擔。AECOPD由于細菌感染與非細菌感染在臨床表現(xiàn)上十分相似,難以鑒別，且病原學(xué)診斷滯后，臨床常借助炎癥反應(yīng)標記物來判斷和識別感染的存在。常用的傳統(tǒng)炎癥指標包括體溫、血常規(guī)白細胞計數(shù)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)等。體溫和白細胞計數(shù)受到多種因素的影響，部分嚴重感染者，可表現(xiàn)為低體溫或白細胞計數(shù)降低，用于診斷感染的準確性低。CRP作為急性時相蛋白，在感染早期就顯著升高，除細菌感染外，病毒感染、心肌梗死、急性排異反應(yīng)及手術(shù)等均可引起CRP的升高，故對感染缺乏特異性[6]。由于臨床缺乏診斷細菌感染的可靠指標，常常出現(xiàn)延誤或過度使用抗生素的情況。因此，早期識別和診斷細菌感染，對正確治療和改善預(yù)后具有重要的臨床意義。

血清PCT是一種蛋白質(zhì)，其在正常人血清中水平極低，甚至不能被檢測到。當細菌感染引起炎癥反應(yīng)時顯著增高，非細菌感染(如病毒感染)時多無明顯變化。細菌內(nèi)毒素在炎癥的誘導(dǎo)過程中起到了至關(guān)重要的作用，被認為是對于細菌感染有價值的標志物[7]，國外多項研究表明血清PCT能對下呼吸道感染及COPD患者的抗生素治療的指征和療程進行指導(dǎo)[8]。國外有報道以PCT>0.25 μg/L為陽性閾值[9]，國內(nèi)北京第三人民醫(yī)院呼吸科常春等認為取此截斷值診斷AECOPD患者存在下呼吸道細菌感染的靈敏度較低，造成較高的漏診率，若選取截斷點為0.155 μg/L，靈敏度可達93.3%，陰性預(yù)測值可達94.7%[10]。

本研究通過檢測血清PCT來指導(dǎo)AECOPD患者抗生素的使用，探討血清PCT對AECOPD患者抗生素應(yīng)用的臨床意義。通過比較兩組患者治療過程中第1、4、7、10、14 天的PCT水平、體溫情況、白細胞水平(表1)。結(jié)果顯示：3種炎癥指標在兩組不同時段差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組均有感染引起的炎癥反應(yīng)存在，且嚴重程度兩組無差異。兩組組內(nèi)比較顯示：隨著時間變化PCT、體溫、白細胞均有降低的趨勢(P<0.05)，說明隨著抗感染治療病情逐漸好轉(zhuǎn)，感染引起的炎癥反應(yīng)也隨之減輕并逐漸轉(zhuǎn)為正常；并且在治療的第7天時兩組PCT水平均下降至0.15 μg/L左右，降鈣素組在PCT<0.15 μg/L時停用抗生素，此后檢測PCT水平仍呈下降趨勢，直至14 d時兩組PCT值比較無統(tǒng)計學(xué)差異，說明取此值停用抗生素是安全的。兩組臨床癥狀改善天數(shù)比較無差異(表2)，顯示無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組治療效果相同，PCT組并未因提前停用抗生素而出現(xiàn)病情反復(fù)或加重，進一步說明AECOPD患者血清PCT在0.15 μg/L水平時停用抗生素是安全的。

本研究通過在治療過程中第1、4、7、10、14 天檢測血清PCT水平的高低變化，可以動態(tài)了解感染的控制情況，及時調(diào)整抗生素的使用。本研究顯示：血清PCT組抗生素使用率為76.67%，對照組抗生素使用率為96.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.023)，顯示明顯地減少了抗生素使用率。兩組在抗生素使用時間及費用上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)，PCT組抗生素使用時間平均為7 d，明顯少于對照組9 d(P<0.01)；抗生素使用費用PCT組為2 412.30元，明顯低于對照藥組2 964.21元(P<0.01)。兩組在住院天數(shù)及住院總費用上統(tǒng)計學(xué)差異明顯(P<0.05)，且血清PCT組較對照組總費用下降600元左右，說明使用血清PCT檢測可以指導(dǎo)AECOPD患者抗生素的使用，明顯減少AECOPD患者抗生素使用時間和費用并相應(yīng)減少住院天數(shù)及住院總費用。

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