任桂花

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumo-nia，CAP)是指在醫(yī)院外患者的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。以革蘭氏陽性菌多見，革蘭氏陰性菌少見。我院自2010年2月～2011年11月共收治了452例CAP，革蘭氏陽性者144例(占31.9%)，革蘭氏陰性者306例(占67.7%)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般情況本組患者CAP診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)1999年發(fā)布的《社區(qū)獲得性肺炎》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。306例患者中，男185例，女121例，年齡17～93歲，平均61.3歲。入院前患腦血管病87例，心血管病57例，糖尿病55例，腎功能不全30例，慢性阻塞性肺疾病27例，惡性腫瘤32例，肺間質(zhì)纖維化3例，結(jié)締組織病2例，外傷截癱4例。手術(shù)后2例，其他25例。2種以上疾病34例。

1.2臨床特點(diǎn)起病急驟者162例，緩慢起病者144例，合并感染性休克14例，咳嗽193例，咳痰185例，發(fā)熱174例，心悸胸悶147例，氣喘呼吸困難112例，胸痛35例，意識(shí)障礙28例，雙肺感染58例，左肺感染124例，右肺感染153例，胸腔積液28例。檢驗(yàn)血白細(xì)胞升高132例，中性粒細(xì)胞升高145例，痰培養(yǎng)革蘭氏陰性桿菌(2次以上)。細(xì)菌分布：大腸埃希氏桿菌63株(18.4%)，銅綠假單胞菌61株(17.8%)，克雷伯桿菌57株(16.6%)，鮑曼氏不動(dòng)桿菌40株(11.7%)，流感嗜血桿菌31株(9.0%)，陰溝腸桿菌26株(7.6%)，變形桿菌21株(6.1%)，其他革蘭氏陰性桿菌44株(12.8%)，總計(jì)343株(100%)。X線胸部平片示肺炎246例，CT掃描肺炎60例，胸部CT顯示陽性率較X線胸部平片早且準(zhǔn)確。

1.3病原學(xué)檢測306例CAP，用藥前均做痰培養(yǎng)，其中有37例合并2種以上細(xì)菌感染。

1.4細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)與鑒定按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行[2]。藥敏實(shí)驗(yàn)方法采用紙片擴(kuò)散法。結(jié)果判定嚴(yán)格按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室國家標(biāo)準(zhǔn)化研究院的規(guī)則及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[3]?？咕幬锛埰鶠镺xoid公司產(chǎn)品。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果見表1。

表1 主要革蘭氏陰性菌對(duì)常用藥敏感性 %

1.5治療與轉(zhuǎn)歸依據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用抗生素治療治愈330例(96.2%)，死亡13例(3.8%)，其中193例(56.2%)分別選擇2種或合用2種以上抗生素。病程平均1個(gè)月，最長為2.5個(gè)月。

2 討論

近年來，隨著抗生素廣泛應(yīng)用，CAP革蘭氏陰性桿菌肺炎發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì)，以肺炎克雷伯桿菌和流感嗜血桿菌為主[4]。80年代以前CAP以革蘭氏陽性球菌多見，而腸桿菌及銅綠假單胞菌在CAP中的比例極低，分別為1.3%和0.4%[5]，隨著時(shí)間的推移及臨床醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步和變化，感染細(xì)菌的種類和耐藥程度也發(fā)生變化。本文CAP革蘭氏陰性桿菌占感染菌的66.7%，其中大腸埃希氏桿菌63例(18.4%)，銅綠假單胞菌61例(17.8%)，肺炎克雷伯桿菌57例(16.6%)，鮑曼氏不動(dòng)桿菌40例(11.7%)，流感嗜血桿菌31例(9%)，是CAP的主要病原菌。本組病例多為繼發(fā)感染，老年患者存在多種疾病，由于基礎(chǔ)疾病可以降低整個(gè)機(jī)體對(duì)感染侵襲的抵御能力，也可在疾病發(fā)生的局部為感染創(chuàng)造必要的條件，為細(xì)菌侵入開放門戶，是感染的主要發(fā)病群體。老年體弱患者多起病緩慢，臨床癥狀不明顯、不典型，常被原發(fā)病癥掩蓋，易被忽視，而及時(shí)地診斷對(duì)感染的治愈至關(guān)重要。有些患者為預(yù)防感染，也曾間斷抗生素，并增加二重感染的機(jī)會(huì)，有大量報(bào)道證實(shí)發(fā)病前應(yīng)用過抗生素的病人，感染的致病菌與未應(yīng)用過抗生素的病人感染有著明顯不同，表明細(xì)菌的耐藥性增加、感染的難治性增加、病人的死亡率上升。其次，抗生素也可導(dǎo)致機(jī)體正常定居菌群的改變，而增加發(fā)生感染的危險(xiǎn)性，治療上更加困難。再者，隨著醫(yī)療條件的改善，患者老齡化人口增多，老年人感染性疾病中，肺部感染居首位，肺炎嚴(yán)重程度隨年齡增加而增加，死亡率較青年高3～4倍。

在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，積極支持治療和免疫治療也有重要作用，合理使用抗生素：①廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；②抗假單孢β內(nèi)酰胺類，如哌拉西林、替卡西林、頭孢他啶；③碳青霉烯類；④必要時(shí)連用萬古霉素。預(yù)后取決于能否早期發(fā)現(xiàn)、早期治療細(xì)菌的耐藥性。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999.22(4)：199-201.

[2] 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].南京:東南大學(xué)出版社 2006:754-831.

[3] Clinical Laboratory Standard Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.Sixteenth informational supplement. Performance standards M100-S16[M].Pennsylvania:CLSI,2006:38-65.

[4] Song JH,Oh WS,Kang CI,et al.Epidemiology and clinical outcomes of community-acquired pneumonia in adult patients in Asian countries：a prospective study by the Asian network for surveillance of resistant pathogens [J].Int J Antimicrob Agents,2008,31:107-114.

[5] Von Baum H,Welte T,Msrre R,et al.Community-acquired pneumonia through enterobacteraceae and pseudomoans aeruginosa diagnosis incidence and predictors[J].Eur Respir J,2010,35:598-605.