伴染色體核型異常的毛發(fā)-鼻-指(趾)綜合征1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃 姍 吳 薇 張文迪 黃 薇 梁 雁 羅小平

毛發(fā)-鼻-指(趾)綜合征(tricho-rhino-phalangeal syndrome，TRPSs)是一種以頭皮毛發(fā)、顱面和骨骼發(fā)育異常為特征的罕見遺傳病，屬常染色體顯性遺傳［1］，少數(shù)為散發(fā)。目前國(guó)內(nèi)僅報(bào)道6 例，且未見伴染色體核型異常報(bào)告。國(guó)外該病伴染色體核型異常常見于TRPS Ⅱ型，TRPS Ⅰ型伴染色體核型異常的報(bào)道極少。現(xiàn)對(duì)1 例伴2 號(hào)、8 號(hào)染色體長(zhǎng)臂結(jié)構(gòu)異常的TRPS Ⅰ型家系進(jìn)行分析并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，對(duì)TRPSs 主要臨床特征、基因突變特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)道

1.1 臨床資料 女，9 歲4 個(gè)月。因“生后頭皮毛發(fā)極稀疏，雙側(cè)中節(jié)手指關(guān)節(jié)彎曲、粗大近3 年”于2011 年10 月21 日來(lái)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科就診。

患兒自生后頭皮毛發(fā)極稀疏、細(xì)軟、色澤黃，且生長(zhǎng)極緩慢。多次就醫(yī)但診斷不明，未治療。3 年前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)3，4中節(jié)手指關(guān)節(jié)彎曲、粗大，不伴疼痛等不適，亦不影響活動(dòng)，最近手指關(guān)節(jié)彎曲、粗大更明顯。精神食欲好，大小便正常，智商94，學(xué)習(xí)成績(jī)中下等。父母非近親結(jié)婚，其弟及其父母無(wú)類似臨床表型，家族中亦無(wú)類似病史(圖1)。

體格檢查:患兒頭皮毛發(fā)稀疏、細(xì)軟、色澤黃，眉毛外側(cè)亦稀疏，睫毛細(xì)短，耳大豎立，梨狀鼻，人中長(zhǎng)而扁平，上唇薄;牙齒咬合不正(上下臼齒咬合正常，但前排牙齒排列不整齊)，不伴多牙，無(wú)小頜畸形，短頸及皮膚松弛;雙手指短粗，雙側(cè)3，4 中節(jié)指骨指間關(guān)節(jié)彎曲、粗大不伴疼痛，指甲短而寬、薄(圖2)，雙側(cè)腳趾亦短稍粗。未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)過(guò)伸等異常。身高128.3 cm(P10～P25)，體重24.5 kg，雙乳B1期，無(wú)陰毛、腋毛，全身皮膚毳毛存在。

圖1 TRPS Ⅰ型患兒家系圖譜Fig 1 Pedigree of the TRPS Ⅰpatient

圖2 TRPS Ⅰ型患兒體格檢查所見Fig 2 The typical features of tricho-rhino-phalangeal syndrome

1.2 輔助檢查 血、尿常規(guī)，血生化，甲狀腺、性腺、腎上腺功能，抗鏈球菌溶血素O，類風(fēng)濕因子，ESR，血、尿電解質(zhì)均正常;子宮卵巢B 超未見異常;雙手腕部正位X 線片顯示:雙側(cè)第五掌骨短，雙側(cè)近端拇指干骺端及2 ～5 中間指骨干骺端提前融合且其基底部變寬，雙側(cè)2，3，5 近端指骨干骺端呈錐形(圖3);雙側(cè)上、下肢正側(cè)位X 線片未見多發(fā)性、外生性骨軟骨瘤等異常;髖部正側(cè)位X 線片未見髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等明顯異常;骨質(zhì)正常，未見骨質(zhì)疏松等異常改變;外周血淋巴細(xì)胞染色體G 顯帶及C 顯帶分析結(jié)果:2 號(hào)和8 號(hào)染色體長(zhǎng)臂結(jié)構(gòu)異常［46，XX，t(2q-;8q+)］(圖4)。其弟及其父母染色體核型均正常。其弟雙手腕部正位X 線片未見明顯異常。

圖3 TRPS Ⅰ型患兒雙手指X 線片所見Fig 3 X-ray of tricho-rhino-phalangeal syndrome with short and stubby hands

圖4 TRPS Ⅰ型患兒染色體核型:46，XX，t(2q －;8q +)Fig 4 Chromosome karyotype of the girl:46，XX，t(2q －;8q +)

表1 PCR 擴(kuò)增TRPS1 基因引物Tab 1 Primers for PCR amplification of TRPS1 gene

1.3 TRPS1 基因突變分析及結(jié)果 在征得患兒家系成員知情同意的基礎(chǔ)上，使用天根公司提供的血液基因組DNA提取試劑盒，采用蛋白酶K 法提取患兒、其弟及其父母外周血白細(xì)胞基因組DNA。PCR 擴(kuò)增TRPS1 基因編碼區(qū)6個(gè)外顯子及其剪接區(qū)，根據(jù)TRPS1 基因序列，應(yīng)用引物設(shè)計(jì)Primer 5.0 軟件針對(duì)TRPS1 基因全部編碼區(qū)設(shè)計(jì)特異性引物(表1)。PCR 反應(yīng)條件:94℃預(yù)變性3 min，94℃變性30 s，48 ～56℃退火30 s，72℃延伸45 s 共35 個(gè)循環(huán)，最后72℃延伸5 min。PCR 產(chǎn)物經(jīng)2%瓊脂糖凝膠電泳初步鑒定擴(kuò)增條帶是否為目的條帶，結(jié)果顯示TRPS1 基因全部編碼區(qū)外顯子均可通過(guò)PCR 擴(kuò)增出目的特異性條帶。使用美國(guó)ABI 公司生產(chǎn)的3730XL 自動(dòng)測(cè)序儀按雙脫氧末端終止法進(jìn)行測(cè)序，測(cè)序引物與PCR 引物相同。測(cè)序結(jié)果運(yùn)用DNA Baser 軟件進(jìn)行分析，并通過(guò)與美國(guó)國(guó)立生物技術(shù)信息中心(NCBI)中TRPS1(GenBank NM_014112.2)標(biāo)準(zhǔn)基因組進(jìn)行比對(duì)，檢測(cè)是否有核苷酸位點(diǎn)突變。雙向測(cè)序患兒家系TRPS1 基因全部編碼區(qū)序列，未發(fā)現(xiàn)突變位點(diǎn)。

1.4 診斷 基因測(cè)序未發(fā)現(xiàn)TRPS1 基因突變位點(diǎn)，但根據(jù)患兒典型面容及雙手腕部正位X 線片示2，3，5 近端指骨錐形干骺端，且患兒不伴多發(fā)性、外生性骨軟骨瘤和嚴(yán)重智力遲緩，無(wú)身材矮小及嚴(yán)重短指可確診為TRPS Ⅰ型。

2 討論

TRPSs 由Giedion 于1966 年首次報(bào)告［2］，其主要臨床特征為:頭皮毛發(fā)稀疏、細(xì)軟且生長(zhǎng)緩慢，眉毛外側(cè)稀疏，耳大豎立，梨狀鼻，人中長(zhǎng)而扁平，上唇薄，部分中節(jié)指(趾)關(guān)節(jié)彎曲、粗大，指(趾)骨有錐形骨骺改變(多在2 歲后發(fā)現(xiàn))［3］。根據(jù)臨床表型及基因型可分為3 型:TRPS Ⅰ型(OMIM#190350)主要致病基因?yàn)門RPS1，位于染色體8q24.1［4］;TRPS Ⅱ型(OMIM #150230)又稱Langer-Giedion綜合征，致病基因?yàn)門RPS1 和EXT1，定位于染色體8q24.11 -8q24.13［5，6］，大部分TRPS Ⅱ型與8 號(hào)染色體長(zhǎng)臂部分片段缺失有關(guān)［6～8］;TRPS Ⅲ型(OMIM#190351)亦稱為Sugio-Kajii 綜合征，主要致病基因?yàn)門RPS1［9］。除上述臨床特征外，TRPS Ⅰ型可伴身材矮小;TRPS Ⅱ型常伴多發(fā)性、外生性骨軟骨瘤及智力發(fā)育遲緩，易與TRPS Ⅰ型和Ⅲ型區(qū)分;TRPS Ⅲ型與Ⅰ型臨床表型相似，但TRPS Ⅲ型癥狀更嚴(yán)重，常伴嚴(yán)重短指(趾)及身材矮?。?，9～11］。Lüdecke等［9］對(duì)51 例染色體核型正常的TRPS Ⅰ和Ⅲ型患者進(jìn)行TRPS1 基因突變分析，發(fā)現(xiàn)86%患者存在TRPS1 基因突變，主要突變類型為無(wú)義突變，少數(shù)為錯(cuò)義突變或TRPS1基因缺失，故TRPS1 是TRPS Ⅰ和Ⅲ型的主要致病基因。TRPS Ⅰ型基因突變多發(fā)現(xiàn)于TRPS1 外顯子4，5，7，而TRPS1 外顯子6 錯(cuò)義突變多致TRPS Ⅲ型［9，10，12，13］。

Momeni 等［4］于2000 年首次證實(shí)TRPS Ⅰ型與TRPS1基因有關(guān)。TRPS1 基因全長(zhǎng)260 505 bp，含7 個(gè)外顯子，開放閱讀框(ORF)始于外顯子3。TRPS1 蛋白(鋅指蛋白GC79)屬于GATA 家族脊椎動(dòng)物核轉(zhuǎn)錄因子，含9 個(gè)鋅指結(jié)構(gòu)區(qū)域，其中包括1 個(gè)GATA 樣鋅指結(jié)構(gòu)和2 個(gè)C 末端鋅指紋蛋白樣鋅指結(jié)構(gòu)，鋅指結(jié)構(gòu)區(qū)域?qū)RPS1 蛋白功能有重要作用。TRPS Ⅲ型的臨床表型更為嚴(yán)重，與TRPS1基因外顯子6 基因突變影響鋅指區(qū)域結(jié)構(gòu)致TRPS1 蛋白失活有關(guān)［10］。

TRPS1 基因表達(dá)有組織特異性，對(duì)軟骨、關(guān)節(jié)、毛囊、鼻區(qū)和腎的發(fā)育有重要調(diào)節(jié)作用。Suemoto 等［14］發(fā)現(xiàn)TRPS1基因失活的小鼠出現(xiàn)軟骨發(fā)育不良，且TRPS1 基因通過(guò)與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活蛋白3(Stat3)啟動(dòng)子區(qū)GATA 位點(diǎn)結(jié)合調(diào)節(jié)Stat3 的表達(dá)，調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞的增殖與肥大軟骨細(xì)胞的凋亡。研究發(fā)現(xiàn)TRPS1-/-小鼠有嚴(yán)重毛囊發(fā)育不良及生長(zhǎng)遲緩。TRPS1-/-小鼠過(guò)表達(dá)PTHrP，且PTHrP 可抑制增殖軟骨細(xì)胞向肥大軟骨細(xì)胞的分化，故TRPS1 對(duì)維持生長(zhǎng)板軟骨細(xì)胞組織的完整性有重要作用［15］。Malik 等［16］報(bào)道TRPS1△gt/△gt小鼠背部毛發(fā)小囊密度較野生型降低50%左右。TRPS Ⅰ型患者毛發(fā)在光學(xué)顯微鏡示毛發(fā)直徑明顯變細(xì)，發(fā)尖呈錐形，頭皮活檢示毛囊數(shù)量減少，橫斷面活檢可見真皮乳頭發(fā)育不良［17］。陳琢等［18］報(bào)道1 例TRPSⅡ型患者毛發(fā)電鏡掃描發(fā)現(xiàn)毛小皮嚴(yán)重?fù)p傷，毛小皮細(xì)胞邊緣不齊，部分折疊，模糊不清，毛干出現(xiàn)裂隙、空洞或斷裂呈斷指狀。

TRPS1 基因是TRPSs 的主要致病基因，TRPS Ⅰ型報(bào)道最多(有100 余例)。已發(fā)現(xiàn)50 余種TRPS1 基因突變［13，19］，但并非所有TRPS Ⅰ和Ⅲ型患者均可檢測(cè)到TRPS1 基因突變［9，13］。TRPS Ⅰ型染色體異常極少見，國(guó)內(nèi)尚未見伴染色體核型異常改變報(bào)道。國(guó)外TRPS Ⅰ型伴8號(hào)染色體長(zhǎng)臂結(jié)構(gòu)異常僅報(bào)道13 例(表2)［20～30］，且若8號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失片段長(zhǎng)，TRPS Ⅰ型亦會(huì)出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩，目前僅報(bào)道2 例［22，25］。TRPSs 的診斷以臨床表型及影像學(xué)檢查為主，遺傳學(xué)分析有助于不典型病例的診斷［10，13］。本例患兒呈現(xiàn)典型特殊面容且雙手腕部正位X線片示2，3，5 近端指骨干骺端呈錐形。目前身高正常(P10～P25)，智力發(fā)育一般，未發(fā)現(xiàn)多發(fā)性、外生性骨軟骨瘤，進(jìn)一步染色體核型分析發(fā)現(xiàn)患兒2 號(hào)及8 號(hào)染色體長(zhǎng)臂結(jié)構(gòu)異常，2 號(hào)染色體長(zhǎng)臂斷端插入8 號(hào)染色體長(zhǎng)臂可能性大。本例雖未檢測(cè)到TRPS1 基因突變，但結(jié)合其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果，TRPS Ⅰ型診斷成立。

TRPSs 臨床少見，頭皮毛發(fā)極稀少且生長(zhǎng)緩慢是最常見的就診原因。該病可伴隨內(nèi)分泌紊亂、腎臟改變、膀胱輸尿管反流和心臟發(fā)育異常，故需加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，密切隨訪，以免臨床誤診和漏診。目前TRPSs 無(wú)特殊治療措施，臨床以對(duì)癥處理為主，當(dāng)發(fā)現(xiàn)多發(fā)性、外生性骨軟骨瘤時(shí)，可行手術(shù)切除，如伴身材矮小，可考慮使用生長(zhǎng)激素治療［31］。

表2 文獻(xiàn)報(bào)道TRPSⅠ型伴染色體核型異?；颊逿ab 2 Abnormal chromosome karyotypes in TRPSⅠpatients

外周血TRPS1 基因突變分析結(jié)果為陰性，結(jié)合患兒染色體核型分析結(jié)果［46，XX，t(2q-;8q+)］，提示可能存在TRPS1 基因突變以外的其他致病因素。本研究后期未能獲取患兒血樣行高分辨顯帶染色體分析或熒光原位雜交(FISH)分析確定具體染色體結(jié)構(gòu)異常區(qū)域。

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