兒童冠狀動(dòng)脈疾病32 例臨床分析

崇 梅 韓 玲 劉迎龍 金 梅 顧 虹 程 沛 蘇俊武 賀 彥

冠狀動(dòng)脈疾病在兒童中少見，或以孤立性冠狀動(dòng)脈病變存在，或與先天性心臟病合并存在(如法洛四聯(lián)癥、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、肺動(dòng)脈閉鎖等合并冠狀動(dòng)脈異常)。其病因分為先天性和后天性，先天性多見于左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈(ALCAPA)和冠狀動(dòng)脈瘺(CAF)［1］;后天性主要見于川崎病(KD)并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤(CAA)和如家族性高膽固醇血癥(FH)等原因引起的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病［2，3］。本文回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院(我院)兒童心臟中心診斷為冠狀動(dòng)脈疾病(不包括復(fù)雜心臟畸形合并冠狀動(dòng)脈異常者)患兒的病因分布及臨床特點(diǎn)，提高對此類疾病的認(rèn)識，以助于提高診斷和治療水平。

1 方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ALCAPA:左冠狀動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈相連，未起自正常的主動(dòng)脈左竇［4］;CAF:冠狀動(dòng)脈主干或(和)其分支與心腔或大血管之間存在異常交通［5］;KD 并發(fā)CAA:冠狀動(dòng)脈瘤樣病變結(jié)合KD 病史［6］;FH:TC、LDL-C明顯升高、皮膚黃色瘤伴早發(fā)冠狀動(dòng)脈硬化［7］。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)①我院兒童心臟中心診斷為冠狀動(dòng)脈疾病的連續(xù)病例，影像學(xué)檢查提示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈瘤、狹窄、阻塞，冠狀動(dòng)脈起源、走行、血流異常，符合ALCAPA、CAF、KD 并發(fā)CAA 或FH 的診斷;②排除復(fù)雜心臟畸形(法洛四聯(lián)癥和肺動(dòng)脈閉鎖等)合并冠狀動(dòng)脈異常者。

1.3 診治流程 ①詳細(xì)詢問病史:包括主要癥狀及伴隨癥狀，既往史及診治經(jīng)過，家族史等。②全面體格檢查:生長發(fā)育、皮膚、黏膜、淋巴結(jié)等，心臟?？茩z查。③輔助檢查:十二導(dǎo)聯(lián)EEG、胸部X 線和超聲心動(dòng)圖檢查，部分病例為進(jìn)一步直觀顯示冠狀動(dòng)脈開口、走行、全長形態(tài)與周圍組織關(guān)系，行64 排螺旋CT、心導(dǎo)管檢查及造影等。④根據(jù)病情給予藥物或手術(shù)治療。⑤隨訪:術(shù)后3、6 和12 個(gè)月門診規(guī)律隨訪，1 年后每年隨訪1 次，隨訪項(xiàng)目包括癥狀、體征和超聲心動(dòng)圖等。

1.4 資料截取 對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒調(diào)閱病史資料，截取以下幾項(xiàng)用于本文分析:①一般情況:性別和年齡等;②臨床資料:發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、ECG、影像學(xué)檢查(包括胸部X 線片、超聲心動(dòng)圖、64 排CT、心導(dǎo)管造影等)和治療;③隨訪記錄。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2008 年1 月至2011 年12 月32 例冠狀動(dòng)脈疾病患兒進(jìn)入分析，男20 例，女12 例，發(fā)病年齡1 個(gè)月至16 歲，中位年齡2 歲，其中≤1 歲14 例;確診年齡1 個(gè)月至18 歲，中位年齡5 歲。ALCAPA 10 例(31.2%)，其中嬰兒型4 例，成人型6 例;CAF 13 例(40.6%);KD 并發(fā)CAA 6 例(18.8%);FH 3 例(9.4%)。10 例ALCAPA 患兒，長期誤診為“心內(nèi)膜彈力纖維增生癥”4 例，“心肌病”1 例、“二尖瓣重度關(guān)閉不全”2 例，其中外院誤診6 例，本院誤診1 例。

2.2 臨床表現(xiàn) 10 例ALCAPA 患兒臨床表現(xiàn)以心力衰竭(8 例，80%)和心臟雜音(9 例，90%)為主，13 例CAF 患兒以咳嗽喘息(9 例，69.2%)和心臟雜音(13 例，100%)為主;KD 并發(fā)CAA 和FH 各2 例患兒以胸前疼痛就診(表1)。5/6 例KD 并發(fā)CAA 患兒有典型KD 病史，CAA 發(fā)生在疾病急性期3 例，亞急性期2 例，1 例考慮為不完全性KD 病史;3 例FH 患兒均伴有皮膚多發(fā)黃色瘤。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 3 例FH 患兒血清TC(16.38 ～18.63 mmol· L－1)和LDL-C(13.77 ～16.15 mmol· L－1)升高。

2.3 影像學(xué)檢查

2.3.1 ECG 檢查 8/10 例(80.0%)ALCAPA 可見病理性Q 波，ALCAPA、KD CAA 和FH 均可見ST-T 段改變。KD 并發(fā)CAA 患兒左室下、后壁心梗2/6 例。左室肥大22 例，右室肥大3 例，房性早搏3 例，室性早搏2 例(表2)。

2.3.2 胸部X 線檢查 10 例ALCAPA 均可見心胸比例＞0.55 和肺血增多;13 例CAF 均可見心胸比例＞0.55，11 例(94.6%)可見肺血增多;KD 并發(fā)CAA 和FH 各2 例均未見肺血增多。

2.3.3 超聲心動(dòng)圖 表2 顯示，ALCAPA 患兒均可見不同程度的左心擴(kuò)大、二尖瓣反流、心內(nèi)膜增厚、乳頭肌回聲增強(qiáng)及右冠狀動(dòng)脈不同程度擴(kuò)張迂曲，可見異常向肺動(dòng)脈射血和左冠狀動(dòng)脈節(jié)段反向血流，5 例左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低，6 例伴有室間隔豐富側(cè)支循環(huán)。13 例CAF 患兒均可見異常冠狀動(dòng)脈血流流入心腔或肺動(dòng)脈，瘺管出口處連續(xù)性血流11/13 例，瘺入左室舒張期分流信號1 例，肺動(dòng)脈主干舒張期分流信號1 例，其中合并室間隔缺損4 例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1 例、房間隔缺損2 例，瘺口直徑1 ～10 mm，單一瘺口9 例，多發(fā)瘺口4 例，其中1 例為冠狀動(dòng)脈瘺縫扎術(shù)后4 年余發(fā)現(xiàn)殘余多處瘺口。6 例KD 并發(fā)CAA 患兒可見冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張(右冠狀動(dòng)脈4 例，左冠狀動(dòng)脈2 例)，其中血栓形成2 例，多發(fā)串珠樣改變2 例;3 例FH 患兒均可見冠狀動(dòng)脈壁厚回聲強(qiáng)、內(nèi)壁欠光滑，主動(dòng)脈瓣及根部部分鈣化1 例。

表2 32 例冠狀動(dòng)脈疾病患兒的ECG 和超聲心動(dòng)圖檢查［n(%)］Tab 2 ECG and echocardiography of the coronary arteries in 32 cases［n(%)］

2.3. 4 64 排CT 16 例患兒行64 排CT 檢查。3 例ALCAPA 患兒CT 示右冠狀動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張，左冠狀動(dòng)脈開口起自肺動(dòng)脈，左右冠狀動(dòng)脈之間有豐富側(cè)支循環(huán)(圖1A);8例CAF 患兒可見右冠狀動(dòng)脈匯入左室后外側(cè)壁(1 例)、主肺動(dòng)脈(1 例)、右心房(1 例)、右心室(2 例)，左冠狀動(dòng)脈匯入右心室(2 例)、右心房(1 例)(圖1B，C);2 例CAA 患兒可見冠狀動(dòng)脈瘤體大量低密度血栓影;3 例FH 患兒可見冠狀動(dòng)脈開口鈣化、管壁粗糙，伴其他動(dòng)脈管壁不同程度多發(fā)鈣化(圖1D)。

2.3.5 心導(dǎo)管造影 4 例患兒為進(jìn)一步明確解剖結(jié)構(gòu)行心導(dǎo)管造影檢查。2 例ALCAPA 患兒主動(dòng)脈根部造影未見左冠狀動(dòng)脈，僅見擴(kuò)張的右冠狀動(dòng)脈，經(jīng)側(cè)支回左冠狀動(dòng)脈入肺動(dòng)脈;2 例CAF 患兒主動(dòng)脈根部及選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示右冠狀動(dòng)脈入右心室1 例，左回旋支入右室1 例，均伴有右室血氧增高。

圖1 冠狀動(dòng)脈疾病患兒的CTA 成像Fig 1 CTA imaging of anomalies of the coronary arteries

2.4 治療與隨訪 10 例ALCAPA 診斷明確立即行左冠狀動(dòng)脈移植術(shù)，二尖瓣重度關(guān)閉不全者同期行二尖瓣成形術(shù)，1 例術(shù)后早期因低心排死亡，余9 例術(shù)后規(guī)律隨訪，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，左室縮小，二尖瓣反流減輕。超聲心動(dòng)圖示LVEDD 和EF 分別為(40 ±5)mm 和(55 ±5)%，較術(shù)前好轉(zhuǎn)。13 例CAF 患兒中，12 例行冠狀動(dòng)脈瘺縫扎或補(bǔ)片手術(shù)治療，1 例介入治療，手術(shù)療效好，隨訪中僅1 例存在少量殘余分流，心臟大小漸恢復(fù)正常。超聲心動(dòng)圖示LVEDD和EF 分別為(33 ±4)mm 和(65 ±4)%。6 例KD 并發(fā)CAA 患兒給予抗凝及改善心肌缺血等治療(阿司匹林+氯吡格雷、或阿司匹林+ 華法林，聯(lián)用倍他樂克、卡維地洛等)，超聲心動(dòng)圖示LVEDD 和EF 分別為(38 ±11)mm 和(62 ±10)%，常規(guī)門診隨訪，病情較穩(wěn)定。3 例FH 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患兒給予飲食控制、降膽固醇及改善心肌缺血等藥物治療，常規(guī)門診隨訪，病情尚穩(wěn)定，無明顯加重。

3 討論

兒童冠狀動(dòng)脈疾病少見，本組患兒的病因分布中，先天性者以CAF 為多，其次為ALCAPA，后天性以KD CAA 為多，其次為FH。ALCAPA 是嬰兒和兒童時(shí)期心肌缺血或心肌梗死最常見的病因之一，本組ALCAPA 嬰兒型4 例，成人型6 例。嬰兒型左右冠狀動(dòng)脈間的側(cè)支血管稀疏、細(xì)小、側(cè)支循環(huán)血量不充分，出生不久即出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血、左心室功能受損、心臟擴(kuò)大及左房室瓣反流等臨床表現(xiàn)，多于幾周或數(shù)月內(nèi)死亡;成人型冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢型分布，左右冠狀動(dòng)脈之間建立了豐富的側(cè)支循環(huán)，左心室心肌完全由來自右冠狀動(dòng)脈的側(cè)支供血，臨床上表現(xiàn)為漸進(jìn)性心肌缺血及心室容量負(fù)荷過重等［4］。本組患兒長期誤診為“心內(nèi)膜彈力纖維增生癥”4 例，“擴(kuò)張性心肌病”1 例、“二尖瓣重度關(guān)閉不全”2 例，故本病診治關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)。對于出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，ECG 顯示有Ⅰ、aVL、V5、V6 異常Q 波，超聲心動(dòng)圖提示有心內(nèi)膜增厚、室壁運(yùn)動(dòng)異常或有豐富側(cè)支循環(huán)者應(yīng)注意探查冠狀動(dòng)脈，右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、異常肺動(dòng)脈射血、左冠狀動(dòng)脈反向血流為其特征;CT 及主動(dòng)脈根部造影可直觀顯示左冠狀動(dòng)脈未起自正常的主動(dòng)脈竇，而開口與肺動(dòng)脈相連、右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，血流經(jīng)側(cè)支回左冠狀動(dòng)脈入肺動(dòng)脈［8］。一經(jīng)明確診斷無論臨床表現(xiàn)及左-右冠狀動(dòng)脈之間側(cè)支循環(huán)狀況等，所有患兒均應(yīng)爭取盡早手術(shù)治療［9］。本組1 例術(shù)后早期因低心排死亡，余9 例術(shù)后規(guī)律隨訪，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，左室縮小，二尖瓣反流減輕。超聲心動(dòng)圖示LVEDD 和EF 均較術(shù)前好轉(zhuǎn)。

CAF 是指心臟在胚胎發(fā)育過程中，心肌竇狀間隙未能退化而持續(xù)存在所形成的冠狀動(dòng)脈主干或其分支與某個(gè)心腔或血管形成的異常通道，大多數(shù)CAF 伴左向右分流，臨床表現(xiàn)多樣，取決于分流量的大小及其對血流動(dòng)力學(xué)的影響。部分患者可無顯著癥狀，有些患者因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)心臟雜音、心包積液、心臟擴(kuò)大、進(jìn)行性呼吸困難加重、疲乏無力等原因就診，嚴(yán)重者可伴發(fā)心力衰竭、心肌缺血或心肌梗死、心律失常、肺動(dòng)脈高壓、暈厥發(fā)作或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，甚至猝死。瘺口位置的連續(xù)性雜音是其特征，如瘺口在左心室，則雜音在心尖部最為明顯或僅表現(xiàn)為單純的舒張期雜音。本組4/13 例CAF 患兒存在心力衰竭，與瘺口較大形成明顯的左向右分流有關(guān)，3 例ECG 出現(xiàn)ST-T 段改變，提示冠狀動(dòng)脈竊血改變。超聲心動(dòng)圖可顯示冠狀動(dòng)脈瘺管前擴(kuò)張，瘺管進(jìn)入的心腔擴(kuò)大，并可探查瘺管的走向，但其局限性在于難以獲得遠(yuǎn)端或細(xì)小血管的清晰圖像;選擇性冠狀動(dòng)脈造影結(jié)合主動(dòng)脈根部及心室造影可準(zhǔn)確描繪出異常擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈、瘺的起源、走行、形態(tài)和開口等解剖學(xué)特征，結(jié)合多排CT 能夠更直觀地顯示CAF 與毗鄰結(jié)構(gòu)的空間連接關(guān)系;CAF 是否需要治療取決于其對血流動(dòng)力學(xué)的影響，有介入治療和手術(shù)治療兩種方式［10～12］。本組患兒12 例外科手術(shù)，1 例左冠狀動(dòng)脈右室瘺患兒，瘺口4.5 mm，生后1 個(gè)月行瘺縫扎術(shù)，5 歲復(fù)查發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈明顯增粗，殘余分流多處，行介入治療。

KD 是引起兒童冠狀動(dòng)脈疾病的一個(gè)重要原因，CAA以及冠狀動(dòng)脈狹窄、血栓、閉塞可進(jìn)展為缺血性心肌病、心肌梗死等［13］。本組6 例患兒有典型KD 病史者5 例，CAA發(fā)生在疾病的急性期3 例，亞急性期2 例，1 例無確切KD病史，結(jié)合CAA 特征，考慮既往KD 可能。本組6 例KD 并發(fā)CAA 患兒血栓形成2 例，串珠樣冠脈瘤2 例，左室下、后壁心梗2 例，給予長期阿司匹林、氯吡格雷或華法林及β 受體阻滯劑等治療，常規(guī)門診隨訪，病情較穩(wěn)定。此病患兒的長期隨訪必不可少［14］。

FH 是常染色體顯性遺傳性疾病，因脂質(zhì)代謝紊亂而引起血中TC 及LDL-C 明顯升高、皮膚及肌腱黃色瘤、早發(fā)冠狀動(dòng)脈硬化等［7］。本組3 例FH 患兒出現(xiàn)心肌缺血、心絞痛表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖與CT 顯示冠狀動(dòng)脈鈣化及全身多處血管壁斑塊沉積。降膽固醇、改善心肌缺血等藥物治療及飲食控制有助于控制癥狀、延緩病情發(fā)展［15］。

總之，兒童冠狀動(dòng)脈疾病因病種、程度和年齡階段不同，臨床表現(xiàn)各異，往往難以及時(shí)正確診斷。對于嬰兒時(shí)期出現(xiàn)哭鬧、精神萎靡、嘔吐和腹痛等癥狀者，結(jié)合反復(fù)肺炎、充血性心力衰竭史，要考慮到嬰兒心絞痛的可能，學(xué)齡前期或?qū)W齡期患兒可以自訴胸前疼痛。常規(guī)ECG 檢查一旦發(fā)現(xiàn)ST-T 段缺血性改變和異常Q 波，也提示了此類疾病的可能，進(jìn)一步超聲心動(dòng)圖檢查，注意有無左心增大、收縮功能減弱、室壁運(yùn)動(dòng)異常，重視冠狀動(dòng)脈的起源、走行、管徑、形態(tài)，追蹤冠狀動(dòng)脈血流方向，一般多能明確診斷，CT 及心導(dǎo)管造影檢查可幫助確定診斷［16］。

臨床中，雖然兒童冠狀動(dòng)脈疾病少見，但如未經(jīng)正確診斷和治療，往往發(fā)展為缺血性心肌病或心肌梗死，甚至猝死。因此應(yīng)警示此類疾病的發(fā)生，早期診斷、合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

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