吳玉枝，張愛珍

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是社區(qū)感染常見疾病，是在醫(yī)院外罹患的感染。美國每年約有300 ～560 萬例CAP 患者，住院患者平均病死率8.8% ～15.8%，而重癥監(jiān)護(hù)病房的CAP 患者病死率高達(dá)50%，居所有疾病死因的第6 位［1］。CAP發(fā)病率高，病死率高，深受臨床工作者的關(guān)注。其鑒別診斷病種繁多，既包括腫瘤、過敏性肺泡炎、心衰等非感染性疾病，也包括特殊菌所致的感染性疾病，如肺結(jié)核、真菌等。奴卡菌因其罕見被關(guān)注?，F(xiàn)報(bào)道1 例肺奴卡菌病，分析其診療經(jīng)過，以幫助臨床醫(yī)生早期認(rèn)識、正確診斷、及時(shí)治療肺奴卡菌病。

1 臨床資料

1.1 病史

女性，21 歲，8 年前患過敏性紫癜(未發(fā)現(xiàn)過敏因素)，間斷出現(xiàn)血尿、蛋白尿，以蛋白尿?yàn)橹?，用中藥等治療效果差? 個(gè)月前尿中蛋白及潛血增多，分別在山醫(yī)大一院和山西省中醫(yī)研究院就診，使用環(huán)磷酰胺70 d(隔天1 次，共35 支)，同時(shí)口服強(qiáng)的松至今(開始60 mg/d，后減至40 mg/d)，外貌為典型的柯興氏綜合征，腎功能始終正常。2007 年9 月25 日入院。入院前半個(gè)月，無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳多量黃黏痰，不易咳出，伴有發(fā)冷、發(fā)熱，體溫達(dá)39.5 ℃，咳嗽時(shí)右胸背痛。院外靜點(diǎn)青霉素1 周，間斷加用氟美松(5 mg/次)，無效。

1.2 體征

入院查體:T 39.6 ℃，P 155 次/min，R 22 次/min，BP 97/79 mm Hg，急性熱病容，柯興氏綜合征外貌表現(xiàn)，右肺呼吸音弱，有啰音。

1.3 輔助檢查

胸片示右肺大片密度增高影，左肺紋理重見圖1。

血 常 規(guī):WBC 15.56 × 109/L，N 86.9%，Hb 127 g/L，PLT 225 × 109/L。尿 常規(guī):蛋白(+ )，血(2 +)。生 化:ALT 52.9 IU/L，ALB 30.5 g/L，GLU 6.51 mmol/L，BUN 5.66 mmol/L，Scr 52.2 μmol/L。血?dú)?PO266.4 mm Hg，PCO245.2 mm Hg，pH 7. 337。ESR:120 mm/1 h。特種蛋白試驗(yàn):CRP 376 mg/L(0 ～8 mg/L) IgM 0.78 g/L (0.63 ～ 2.77 g/L)，IgA 1.32 g/L(0.69 ～3.82 g/L)，IgG 6.30 g/L(7.23 ～16.85 g/L)。淋巴細(xì)胞亞群:總B 淋巴細(xì)胞6%(5% ～18%)，NK 細(xì)胞4%(7% ～30%)，總T 淋巴細(xì)胞83%(50% ～84%)，T 輔助細(xì)胞、T 誘導(dǎo)細(xì)胞11%(27% ～51%)，T 抑制細(xì)胞、細(xì)胞毒細(xì)胞76%(15% ～44%)，CD3+CD4/CD3+CD80.14 (0.71 ～2.78)。痰培養(yǎng)(第1 次):正常菌群(草綠色鏈球菌)。心電圖:竇性心動(dòng)過速，T 波改變，胸前導(dǎo)聯(lián)低電壓。腹部B 超:未間未見明顯異常。

1.4 診治經(jīng)過

入院后考慮社區(qū)獲得性肺炎:給予哌拉西林+舒巴坦納2.5 g，每日3 次，阿奇霉素0.5 g，每日1 次，靜脈點(diǎn)滴，同時(shí)支持對癥治療。使用5 d無效。這時(shí)復(fù)查胸片:炎癥有擴(kuò)散趨勢(見圖2)。再次留痰培養(yǎng)，同時(shí)考慮到患者為免疫功能低下，換用頭孢吡肟2.0 g，每日2 次，萬古霉素1.0 g，每日2 次。2 d后效果不明顯，這時(shí)痰檢提示可能為奴卡氏菌感染，加用了復(fù)方新諾明1.0 g，每日2 次。2 d后病情逐漸見好，第5 天再次攝X 線片示炎癥有所吸收(見圖3)，且痰檢結(jié)果示為奴卡氏菌，將復(fù)方新諾明加量1.0 g，每日3 次，同時(shí)停用其他抗生素，觀察。服用復(fù)方新諾明第8 天:發(fā)熱緩解，痰量減少變白，易于咳出，心電監(jiān)測示，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查胸片示炎癥有所吸收(見圖4)，化驗(yàn)示:血常規(guī)WBC 13.56 ×109/L，N 76.3%，尿常規(guī):蛋白(+)，血(+)，肝腎功能正常?？诜?fù)方新諾明20 d后胸部X 線片示明顯吸收而出院(見圖5)。由于用強(qiáng)的松期間，尿中潛血和蛋白始終未消失，卻造成肺部嚴(yán)重感染，已囑其逐漸減量至停用。出院后，將復(fù)方新諾明減為1.0 g，每日2 次，1 個(gè)月后門診復(fù)查:咳嗽、咳痰緩解，雙肺聽診無明顯異常，胸片示炎癥大部吸收(見圖6)，化驗(yàn)示:血常規(guī)WBC 12.20 ×109/L，N 64.9%，尿常規(guī):蛋白(+)，血(+)，肝腎功能正常。按照奴卡菌肺炎的療程，結(jié)合患者有使用免疫抑制劑和激素史，復(fù)方新諾明繼續(xù)使用1 個(gè)月，量改為0.5 g，每日2 次。1個(gè)月后(已用復(fù)方新諾明3 個(gè)月)，再次復(fù)查:無不適主訴，胸片示基本正常(見圖7)，化驗(yàn)示血常規(guī)WBC 9.24 ×109/L，N 62.3%，尿常規(guī):蛋白微量，潛血(±)，肝腎功能正常。囑停用復(fù)方新諾明，腎內(nèi)科門診治療腎臟病變。

圖1 2007 年9 月25 日胸部X 線片

圖2 2007 年9 月29 日胸部X 線片

圖3 2007 年10 月4 日胸部X 線片

圖4 2007 年10 月9 日胸部X 線片

圖5 2007 年10 月18 日胸部X 線片

圖7 2007 年11 月20 日胸部X 線片

圖8 2007 年12 月24 日胸部X 線片

2 討論

奴卡菌病系由奴卡氏菌屬引起的局限性或播散性、急性或慢性化膿性疾病，以慢性多見;本病可由星形奴卡氏菌、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌引起，星形奴卡菌主要引起侵襲性疾病，肺部最常見星形奴卡菌感染，病菌為需氧菌，是一種條件致病菌，存在于土壤。帶菌的灰塵、土壤或食物通過呼吸道、皮膚或消化道進(jìn)入人體，然后局限于某一器官或組織，或經(jīng)血循環(huán)散播至腦、腎或其他器官。本病的發(fā)生和傳播途徑與機(jī)體的抵抗力有密切關(guān)系。從皮膚侵入者，常有局限性，可表現(xiàn)為足菌腫型或皮膚膿腫型，很少呈血源性擴(kuò)散。

約70% ～75%的病例有肺部癥狀，呈小葉或大葉肺炎改變，也可以是單個(gè)孤立的肺膿瘍［2］。急性壞死性肺炎的散在浸潤有如粟粒性結(jié)核。可有發(fā)熱，體溫為37.5 ～41℃間，可伴有厭食、無力、體重減輕、及寒戰(zhàn)等。初起為干咳，后出現(xiàn)黏液膿性痰并帶血絲，如有空洞發(fā)生則可并發(fā)大咯血。

血源播散時(shí)可波及腦，腦膜也可受累。如此時(shí)肺部受累輕微，則腦部者為原發(fā)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、乏力、抽搐、麻木、頸項(xiàng)強(qiáng)直、神志模糊、面部無表情、震顫、麻痹等可依次出現(xiàn)，但甚少發(fā)生脊髓病變。脊椎與顱骨可見有點(diǎn)狀骨質(zhì)溶解性損傷［3］。有時(shí)可有奴卡菌性膿瘍，出現(xiàn)包膜。血管動(dòng)脈造影有如腫瘤樣充血的變化。

腎臟為第3 個(gè)易被波及的器官，也可侵及心包、心肌、脾、肝及腎上腺。各部位淋巴結(jié)均可發(fā)生病變，尤以頸部及腋部為多見。骨骼、眼部極少受累。

病理變化:主要表現(xiàn)為化膿性肉芽腫樣。膿腫中央內(nèi)可找到顆粒，周圍有時(shí)存在菌鞘，其外繞以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、異物巨細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，血管及其周圍具有增殖現(xiàn)象。

本病根據(jù)臨床表現(xiàn)，病原菌檢查，尤其是找到顆粒，即可確診［3］。應(yīng)與其他疾病鑒別，如肺結(jié)核、其他肺真菌病、細(xì)菌性肺膿腫、肺癌等。星形奴卡菌感染常可發(fā)生于一些其他進(jìn)行性消耗病及免疫功能障礙的晚期，其中尤易并發(fā)于糖尿病、長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑及廣譜抗生素的患者中。

早期合理治療可預(yù)防播散的發(fā)生?；前穱}嗪對本病具有特效，但每日劑量需達(dá)6 ～10 g，以期使血濃度≥20 mg/100 mL，并需應(yīng)用3 ～6 個(gè)月以上，有時(shí)可并用磺胺增效劑［4］。急性期尚可加用鏈霉素，每日1 ～2 g。鑒于兩者均可透入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變不必加用鞘內(nèi)治療。對腦膿瘍、膿胸等尚可輔以外科切開排膿，病情危重而不排除混合感染的應(yīng)聯(lián)合其他抗生素治療。

本病例就是因使用了大量皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫功能低下而發(fā)生的。開始發(fā)病病情很重，往往被認(rèn)為是一般的社區(qū)獲得性肺炎，容易誤診，雖然聯(lián)合使用了廣譜強(qiáng)效抗生素，卻無效。本資料結(jié)合患者的具體情況，想到了一些特殊菌感染，及時(shí)、反復(fù)送檢痰液，很快找到了致病菌，給予相應(yīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。所以，對于一種不常見的疾病，醫(yī)師擁有豐富的知識和經(jīng)驗(yàn)，才能及時(shí)做出診斷、治療，最終挽救患者的生命。

［1］ 葉文玲，于 陽，王會娟，等. 腎衰竭合并肺奴卡菌病成功治療一例［J］.中華內(nèi)科雜志，2008，47(10):848-850.

［2］ 周必全，楊春顯，張 弦，等.22 株星形奴卡菌的臨床分布及其耐藥性分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(30):68-69.

［3］ 美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會(2007).美國成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南［J］.國外醫(yī)藥:抗生素分冊，2008，29(2):80-88.

［4］ 肖勇健.慢阻肺患者感染細(xì)菌的分布及耐藥性分析［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2007，7(1):98-99.