何 旭，郭 強

(云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650031)

據2011 年全國人口普查顯示，我國60 歲以上老年人占總人口13.7%，65 歲以上占總人口9.1%。在龐大的老齡人口中罹患心腦血管疾病以及類風濕性疾病的人數在不斷增多。由于老年人胃黏膜受損的敏感性增加，非甾體抗炎藥(NSAIDs)易出現胃黏膜的細胞保護因子減少。所以臨床上應重視非甾體抗炎藥致老年人消化道出血的情況?，F將云南省第一人民醫(yī)院2011 年1 月1 日至2012 年9 月30 日收治的消化道出血中NSAIDs 相關消化道出血38 例的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

云南省第一人民醫(yī)院2011 年1 月1 日至2012 年9 月30 日收治消化道出血中NSAIDs 相關消化道出血的病例38 例，年 齡為24 ～82 歲，平均(64.92 ±14.3)歲。按年齡分為老年組27 例(年齡≥60 歲)，中青年組11 例(年齡＜60 歲)，其中老年組平均年齡為(72.0 ±5.4)歲，中青年組平均年齡為(46.0 ±11.2)歲。所有入選病例均以黑便/嘔血為主要癥狀，且行嘔吐物或糞便隱血檢查陽性確診為消化道出血。兩組患者在發(fā)病前所服用的非甾體抗炎藥為阿司匹林21 例(55.3%)，酚 氨 加 明4 例(10.5%)，布 洛 芬3 例(7.9%)，昔 康 類3 例(7.9%)，雙 氯芬 酸 鈉2 例(5.3%)，多種藥物同服4 例(10.5%)。

1.2 觀察指標

觀察兩組患者在臨床的癥狀體征、住院時間、輸血量、凝血功能、幽門螺桿菌檢測(Hp)及內鏡結果等，觀察老年人中NSAIDs 相關消化道出血的臨床特點和預后。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件，對數據進行統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗，P ＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀的比較

多因黑便及嘔血就診，約占85.2%(23/27)，無腹痛的病例占55.6%(12/27);而青年組僅以黑便就診者占63.6%(7/11)，無腹痛者占54.5%(6/11)。

2.2 原發(fā)病與服藥特點及時間比較

伴有消化道出血的原發(fā)疾病包括:高血壓25 例(老年組18 例，中青年組7 例)，冠心病17 例(老年組16 例，中青年組1 例)，類風濕類疾病14 例中痛風9例(老年組7 例，中青年組2 例)、類風濕5 例(老年組3 例，中青年組2 例);2 型糖尿病6 例(老年組5 例，中青年組1 例)，消化性潰瘍5 例(老年組3 例，中青年組2 例)，腦血管意外4 例(均為老年組患者);同時具有兩種以上原發(fā)疾病的老年患者18 例，以高血壓合并糖尿病為主，中青年組4 例，以高血壓合并類風濕性疾病為主。

由疾病組成可發(fā)現，老年組因高血壓和冠心病服用阿司匹林者占63.0%，部分患者在服藥最初1 周內起病，而大多數患者則在服藥兩年以上才出現癥狀;中青年組多因關節(jié)或全身疼痛服用解熱鎮(zhèn)痛類藥(如布洛芬)占64.6%，起病前服藥時間也較老年組短，多在服藥后1 d ～1 年內出現消化道癥狀。

2.3 血紅蛋白量和輸血量比較

在血紅蛋白檢測中，老年組血紅蛋白含量平均為(81.63 ±29.95)g/L，其中 重 度貧 血 占29.6% (8/27)，血紅蛋白最低值為33 g/L;中青年組血紅蛋白含量平均為(84.36 ±29.63)g/L，重度貧血占18.2%(2/11)，最低值為42 g/L。

在輸血量的比較中發(fā)現，中青年組需要輸血治療的占45.4%(5/11)為(2.40 ±0.82)U懸浮紅細胞;老年組需要輸血治療的占63.0%(17/27)，且輸血量大，平均為(4.02 ±2.28)U懸浮紅細胞，兩組差異無統(tǒng)計學無意義(P ＞0.05)。

2.4 凝血功能比較

老年組81.5%的患者出現不同程度的凝血功能障礙，僅有5 例正常，22 例異常;中青年組中凝血功能正常的患者占54.5%，有6 例正常，5 例異常，提示老年組患者出現凝血功能障礙明顯多于中青年組(χ2=4.932，P=0.026)。同時通過Kendall 相關分析發(fā)現Kendall 等級相關系數為0.284 (P=0.039)，提示隨患者年齡增大凝血功能異常明顯增加。

2.5 Hp 感染監(jiān)測比較

老年組Hp 監(jiān)測陽性(包括I 型和II 型)為59.3%，中青年組為63.6%，兩組感染情況基本相似，年齡與Hp 感染呈負相關趨勢。

2.6 住院天數比較

老年組的平均住院天數為(10.59 ±5.74)d，中青年組為(7.55 ±3.29)d。老年組住院天數長可能與失血量大、原發(fā)疾病復雜有關。

2.7 內窺鏡檢查比較

在入選的38 例患者中有18 例未行內鏡檢測，其中老年組16 例，中青年組2 例，老年組胃鏡檢率為40.7%，中青年組為81.8%。在已行內鏡檢查的20 例患者中僅有2 例為急診內鏡，且均為中青年。結果為胃黏膜病變占(31.5%，6/19)，胃十二指腸潰瘍占(21.1%，4/19)，胃體出血(5.3%，1/19)，非萎縮性胃炎(42.1%，8/19)。見表1。

表1 兩組行內鏡檢查的19 例患者結果比較 %

3 討論

本文研究發(fā)現非甾體抗炎藥(NSAIDs)致消化道出血的發(fā)生在老年患者中明顯高于青中年患者，與劉學員等［1，2］的報道一致。雖然臨床癥狀、貧血、輸血量、住院天數及Hp 檢測等方面比較兩組無明顯差異。但相關研究顯示，患者年齡越大，服藥時間越長，黏膜受損的概率會越高。NSAIDs 相關消化道出血的患者起病前均有服用NSAIDs 藥物的情況，多數中青年患者僅在服用1 周內即可出現血黑便或嘔血，而大部分老年患者則在長期服用NSAIDs 數年后才出現緩慢遷延的消化道出血癥狀，這與消化道黏膜對NSAIDs 毒性的耐受和適應有關［3］。同時，NSAIDs 致消化道黏膜損傷是通過抑制環(huán)氧合酶，控制內源性前列腺素的生成從而減弱胃黏膜的屏障功能。大部分老年患者隨年齡增加肝腎功能逐漸下降，對藥物的分解代謝功能也較中青年患者減弱，所以上述反應在老年患者中表現較緩慢。

老年患者消化道出血就診時，臨床醫(yī)生常未重視NSAIDs 相關消化道出血的發(fā)生，多首先考慮消化性潰瘍或消化道腫瘤致出血，忽視了患者同時具有的高血壓、冠心病或糖尿病等原發(fā)疾病，而這些疾病需要長期服用阿司匹林，使血液呈低凝狀態(tài)，加之老年患者動脈粥樣硬化，血管彈性降低，消化道出血量多且病情反復遷延。故臨床醫(yī)師應重視病史采集過程中NSAIDs 藥物服用情況。

在診斷過程中，要明確老年患者為NSAIDs 相關消化道出血，僅憑服藥史，嘔吐物或糞便隱血陽性，貧血等表現，無法確診。而內鏡檢查目前存在較大困難，尤其是年齡＞80 歲的高齡患者，多因血壓血糖異常、凝血功能障礙、出血性休克、心肺功能不全或缺血缺氧性腦病而無法耐受或配合內鏡檢查及治療，也極少同意進行外科手術處理。

本文中僅有40.7%的老年患者進行胃鏡檢查且無急診內鏡病例，直接影響了消化道出血的病因診斷。而相關研究表明，急診內鏡對老年患者是安全可靠的［4］。臨床上應提高醫(yī)師對內鏡檢查的認識，爭取在患者出現消化道出血癥狀的24 ～48 h內進行急診內鏡檢查及治療。同時積極給予抑酸、保護黏膜、止血輸血等處理，縮短患者住院時間，避免院內交叉感染及多器官功能損害，改善老年患者預后。如果患者原發(fā)疾病需要，應對服用NSAIDs 的劑量和服用時間做相應的調整。

非甾體抗炎藥是致老年患者消化道出血常見的病因之一。老年患者胃黏膜屏障功能減弱，應盡量避免易引起消化道出血的高危因素［5］，如吸煙、飲酒、進食辛辣刺激性食物、焦慮、心理應激以及糖皮質激素和NSAIDs 類藥物等，如原發(fā)疾病需要長期服用NSAIDs藥物，應謹慎服藥同時加用胃黏膜保護劑，以減少老年患者發(fā)生消化道出血的概率，如出現消化道出血癥狀應爭取24 ～48 h內及時行內鏡檢查及治療，以改善患者預后。

［1］ 劉學員，王大水，劉新丁，等. 老年人非甾體抗炎藥致上消化道出血的臨床特點［J］.中國現代醫(yī)學雜志，2005，15(18):2830-2833.

［2］ 蔡高翔.非甾體抗炎藥相關性潰瘍出血的臨床分析［J］.中外醫(yī)學研究，2010，8(18):21-22.

［3］ 王淑媛，劉 琴. 非甾體抗炎藥相關性上消化道出血64 例分析［J］.中國現代醫(yī)學雜志，2006，16(03):444-446.

［4］ 張 雯，李 靜，韓全利.80 歲以上高齡老年患者163 例胃鏡檢查操作分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(22):6780-6782.

［5］ 周 虹，呂農華. 消化性潰瘍并出血高危因素的研究進展［J］.世界華人消化雜志，2010，18(33):3544-3547.