徐靜華，張 慧，胡 建

（平湖市第一人民醫(yī)院，浙江平湖 314200）

PICCO容量指標(biāo)在感染性休克患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用和護(hù)理

徐靜華，張 慧，胡 建

（平湖市第一人民醫(yī)院，浙江平湖 314200）

總結(jié)PICCO容量指標(biāo)在18例感染性休克患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用和護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)患者病情變化的觀察，做好導(dǎo)管護(hù)理，準(zhǔn)確測(cè)量、記錄PICCO的各監(jiān)測(cè)值及加強(qiáng)動(dòng)靜脈栓塞的觀察。經(jīng)治療和護(hù)理，14例患者病情好轉(zhuǎn)，3例患者因高齡及經(jīng)濟(jì)原因在血壓穩(wěn)定后自動(dòng)出院，1例患者并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

休克；液體復(fù)蘇；容量指標(biāo)；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.012

感染性休克是一種常見的臨床急危重綜合征。由于來勢(shì)兇猛，病情進(jìn)展迅速，是目前ICU危重患者誘發(fā)多器官功能衰竭（MODS）和死亡的主要原因。早期目標(biāo)指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇（early goal－directed therapy，EGDT）在感染性休克治療中能明顯改善患者預(yù)后。脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量技術(shù)（PICCO）是一項(xiàng)全新的脈波輪廓連續(xù)心排量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，僅用中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管就能簡(jiǎn)便、精確、連續(xù)監(jiān)測(cè)心排量、外周血管阻力、心搏量等變化［1］，其創(chuàng)傷與危險(xiǎn)性小，使危重患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與處理水平得到提高。2010年8月至2011年4月，本院ICU應(yīng)用PICCO容量指標(biāo)對(duì)18例感染性休克患者進(jìn)行臨床早期液體復(fù)蘇治療，取得了較好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：患者符合2001年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）定義的膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］并獲家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、嚴(yán)重左心功能不全（射血分?jǐn)?shù)＜35%）、瓣膜性心臟病、心內(nèi)分流、股動(dòng)脈置管禁忌的患者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者18例，休克發(fā)病時(shí)間＜24h，急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）［3］≥16分，男11例，女7例；年齡36～81歲，平均年齡（49.8±9.5）歲；肺部感染12例，重癥胰腺炎合并多臟器功能障礙5例，消化道穿孔合并彌漫性腹膜炎1例。

1.2 PICCO操作方法 材料采用雙腔中心靜脈導(dǎo)管、PICCO專用監(jiān)測(cè)導(dǎo)管及PHILIP監(jiān)護(hù)儀。建立中心靜脈（頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈）通路，導(dǎo)管主腔接溫度傳感器和壓力傳感應(yīng)器；調(diào)零并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。在患者的股動(dòng)脈置入PICCO專用導(dǎo)管，連接到PHILIP監(jiān)護(hù)儀上，調(diào)校零點(diǎn)后持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓變化，定標(biāo)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心排血量（CO）、心排血量指數(shù)（CI）、系統(tǒng)血管阻力（SVR）、胸腔內(nèi)血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW）、每搏量（SV）、每搏排血量變異度（SVV）等指標(biāo)。定標(biāo)液體為15～20ml等滲鹽水（溫度低于8℃），快速注入（小于4s）中心靜脈置管中，重復(fù)3次，取其平均值，避免誤差。一般每6～8h定標(biāo)1次。

1.3 治療方法 18例患者一經(jīng)診斷感染性休克立即進(jìn)行液體復(fù)蘇。EGDT目標(biāo)是要求6h內(nèi)達(dá)到：中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.15ml/（kg·h），中心靜脈血氧飽和度≥70%。復(fù)蘇液體統(tǒng)一為先晶體后膠體。此外，所有患者均常規(guī)進(jìn)行病因處理、機(jī)械通氣輔助支持、抗感染、維持電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，其中9例患者予持續(xù)腎臟替代治療。

1.4 效果評(píng)價(jià) 將復(fù)蘇前、復(fù)蘇后6h監(jiān)測(cè)心率（HR）、MAP、CVP、心臟指數(shù)（CI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、SVV進(jìn)行比較。

1.5 結(jié)果 18例患者液體復(fù)蘇前后觀察指標(biāo)結(jié)果比較，見表1。14例患者搶救成功，3例患者因高齡及經(jīng)濟(jì)原因在血壓穩(wěn)定后自動(dòng)出院，1例患者因并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。無意外拔管、導(dǎo)管堵管及感染發(fā)生。

表1 18例液體復(fù)蘇前后觀察指標(biāo)結(jié)果比較

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察 為盡早達(dá)到EGDT標(biāo)準(zhǔn)，立即監(jiān)測(cè)ITBVI、CI、SVV、EVLWI，ITBVI＜850ml/m2、SVV＞10%作為開始液體復(fù)蘇的指征。觀察患者意識(shí)、心率、血壓、呼吸及尿量的變化，每天檢查血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、凝血功能、電解質(zhì)等，嚴(yán)格記錄24h出入量，根據(jù)綜合監(jiān)測(cè)數(shù)值，分析患者的血容量和心功能，指導(dǎo)補(bǔ)液速度和順序。注意EVLWI監(jiān)測(cè)是否存在肺水腫，只要EVLWI沒有明顯增高，就可以保證組織灌注，快速補(bǔ)液后SVV迅速達(dá)到＜10%，表明機(jī)體對(duì)容量反應(yīng)性良好，可有效增加SV及CI。按醫(yī)囑使用血管活性藥物，避免藥液外滲引起局部組織壞死。本組除1例合并臟器衰竭死亡外，17例患者均達(dá)到復(fù)蘇要求，休克癥狀得到改善。

2.2 管道護(hù)理

2.2.1 妥善固定 PICCO的實(shí)施必須建立中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管，兩者連接跨越一定的距離，翻身時(shí)嚴(yán)防導(dǎo)管牽拉；對(duì)煩躁及不配合患者使用約束帶或鎮(zhèn)靜劑。本組9例患者因躁動(dòng)不安，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和約束，均無意外拔管發(fā)生。

2.2.2 保持導(dǎo)管通暢 動(dòng)脈導(dǎo)管堵管的原因主要為血栓性堵管。保證PICCO導(dǎo)管通暢，避免導(dǎo)管打折、扭曲、松脫；持續(xù)壓力套裝的壓力維持在300mmHg以上，并給予肝素鹽水（乳酸鈉林格液500ml＋肝素液0.4ml）以2～4ml/h的速度連續(xù)沖洗管道，使血液不會(huì)倒流至導(dǎo)管，沖洗管道時(shí)嚴(yán)防空氣進(jìn)入；密切觀察監(jiān)護(hù)儀顯示波形，如波形不規(guī)則或不顯示，提示動(dòng)脈導(dǎo)管可能不暢，予肝素鹽水手動(dòng)沖洗，并觀察沖洗后的效果；經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管采集血標(biāo)本后，及時(shí)用肝素鹽水沖管。本組患者無堵管發(fā)生。

2.2.3 防止導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 導(dǎo)管日常護(hù)理中采用非接觸無菌技術(shù)［3］，保持導(dǎo)管穿刺部位清潔干燥，嚴(yán)密觀察有無紅腫、滲血，有出血傾向的患者，股動(dòng)脈置管處用沙袋壓迫6h；每天更換三通、輸液管路、測(cè)壓等滲鹽水及沖洗液。本組PICCO導(dǎo)管留置時(shí)間5～8d，平均6.5d，其中3例患者出現(xiàn)高熱、寒顫，疑為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，立即拔除導(dǎo)管，并留導(dǎo)管尖端及血培養(yǎng)檢查，培養(yǎng)結(jié)果陰性。

2.3 保證測(cè)量的準(zhǔn)確性 患者平臥位，置管側(cè)肢體伸直稍外展；每次測(cè)量前調(diào)整零點(diǎn)，中心靜脈壓力感應(yīng)器在調(diào)零點(diǎn)時(shí)置于腋中線第4肋間或右心房水平；測(cè)量應(yīng)在患者安靜15min后進(jìn)行，避免咳嗽、躁動(dòng)對(duì)測(cè)量值準(zhǔn)確性的影響；每班對(duì)換能器進(jìn)行調(diào)零，注意換能器位置，體位變動(dòng)后要相應(yīng)調(diào)整零點(diǎn)；密切監(jiān)護(hù)PICCO動(dòng)脈壓力波形，發(fā)現(xiàn)異常動(dòng)脈波形，及時(shí)處理；PICCO儀定標(biāo)采用“熱稀釋”法，原則上6～8h進(jìn)行1次，如患者體內(nèi)有較大的容量變化，使SVV超過10%，需根據(jù)情況縮短校正間隔時(shí)間；定標(biāo)鹽水的溫度要求與血溫相差12℃，但亦有研究表明常溫下鹽水和冷鹽水這兩種指示劑結(jié)果相差不大［4］；首次測(cè)量前需暫停中心靜脈輸液30s以上［5］，取3次測(cè)量的平均值，以每次間CO差值不少于15%為測(cè)定有效標(biāo)準(zhǔn)［6］；測(cè)量過程中避免反復(fù)頻繁測(cè)定，以免增加心臟負(fù)擔(dān)；勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器和導(dǎo)管，避免手溫影響測(cè)量準(zhǔn)確性［7］。

2.4 下肢動(dòng)靜脈栓塞的觀察 密切觀察患者置管側(cè)肢體的足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度及顏色、血液供應(yīng)情況，若出現(xiàn)肢體疼痛、痙攣、顏色蒼白、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失為動(dòng)脈栓塞，肢體腫脹、顏色發(fā)紫為靜脈栓塞，立即報(bào)告醫(yī)生。本組無1例發(fā)生動(dòng)靜脈栓塞。

3 小 結(jié)

對(duì)感染性休克患者及時(shí)實(shí)施EGDT可減少病死率。PICCO監(jiān)測(cè)能準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床治療，提高療效，縮短治療時(shí)間。護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)患者病情觀察，做好導(dǎo)管護(hù)理，準(zhǔn)確測(cè)量、記錄PICCO的各監(jiān)測(cè)值，同時(shí)觀察有無動(dòng)靜脈栓塞，保證液體復(fù)蘇順利進(jìn)行。

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R473.6

B

1671－9875（2012）08－0736－03

徐靜華（1972－），女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.

2011－10－19