陳樹杰，王艷飛，王占啟，張 晶

（1.邯鄲市第二醫(yī)院，河北 邯鄲056000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定071000）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前治療冠心病的有效手段，能夠有效治療心絞痛、心肌梗死及冠心病，提高心臟事件的治愈率，達(dá)到減少患者死亡率的目的［1］。與此同時(shí)，介入治療會(huì)導(dǎo)致心臟病并發(fā)癥的出現(xiàn)，心血管迷走反射就是一種少見但極度危險(xiǎn)的并發(fā)癥。心血管迷走反射具有出現(xiàn)突然、發(fā)展迅速、極度危害患者生命的特點(diǎn)［2］，在其發(fā)生后要快速診斷、迅速處理。筆者針對我院冠心病患者介入治療中防止迷走反射發(fā)生的預(yù)防及處理進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2009年7月－2011年8月進(jìn)行冠脈介入治療的冠心病患者共513例，經(jīng)診斷全部符合缺血性心臟病標(biāo)準(zhǔn)，其中男338例，女175例；年齡45～84歲，平均62.7歲。其中不穩(wěn)定型心絞痛187例，穩(wěn)定型心絞痛116例，急性心肌梗死143例，陳舊性心肌梗死67例。糖尿病并發(fā)癥124例，高血壓并發(fā)癥者131例，高血脂并發(fā)癥146例。依據(jù)拔鞘管前是否給予處理分為兩組：預(yù)防組260例，對照組253例，兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

預(yù)防組在拔鞘管前采用靜脈滴注的方式給予0.9%氯化鈉注射液約300mL，在拔鞘管之前測量凝血時(shí)間（ACT），在ACT 小于180s或者激活的凝血酶原時(shí)間（APTT）小于3倍正常值時(shí)方可拔管［3］，拔鞘管時(shí)使用2%利多卡因局部麻醉穿刺點(diǎn)周圍，在拔管之后即刻進(jìn)行人工壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)止血約25min［4］。對照組在當(dāng)ACT 小于18s或者APTT小于3倍正常值時(shí)沒有上述處理直接拔管。檢測兩組患者血壓、心率的變化及迷走反射的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

預(yù)防組有3例發(fā)生迷走反射，發(fā)生率為1.15%；對照組有17例發(fā)生迷走反射，發(fā)生率為6.72%，都發(fā)生在拔管后1～4min。臨床表現(xiàn)為患者面色蒼白、胸悶、惡心、嘔吐、大汗淋漓、視線模糊、心率顯著減慢、血壓顯著下降，經(jīng)對癥處理，患者在25min內(nèi)心率和血壓逐步正常，均身體康復(fù)，沒有死亡病例。兩組迷走反射發(fā)生率相比較具有顯著差異，見表1。

表1 兩組迷走反射發(fā)生率的比較 （例）

3 討論

人體循環(huán)系統(tǒng)在內(nèi)胚層發(fā)生，除去毛細(xì)血管之外，其余的血管都有較為豐富的神經(jīng)末梢，人體大動(dòng)脈還具有豐富的迷走神經(jīng)感覺神經(jīng)末梢，都參與到血容量與血壓的生理調(diào)節(jié)之中。當(dāng)受到刺激時(shí)就有可能出現(xiàn)迷走反射，臨床癥狀為血壓快速下降、心率減緩、全身動(dòng)脈系統(tǒng)擴(kuò)張，這是由心臟的C 纖維機(jī)械感受器激動(dòng)所引起的減壓反應(yīng)，由心臟迷走神經(jīng)傳輸?shù)郊顾璧男难芸刂浦行?，就?huì)發(fā)生上述癥狀［5］。拔鞘管時(shí)所產(chǎn)生的疼痛刺激會(huì)作用在內(nèi)皮中樞和下丘腦，使得膽堿內(nèi)神經(jīng)張力迅速升高，內(nèi)臟和肌肉小血管劇烈反射性擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓急速降低、心率減緩，心血管的迷走反射最短可以在30s內(nèi)出現(xiàn)，拔鞘管時(shí)的劇烈疼痛甚至?xí)鹕窠?jīng)源休克。

患者在拔管前應(yīng)給予生理鹽水300～500mL，從而維持有效的循環(huán)血容量，來彌補(bǔ)術(shù)前因禁飲食、術(shù)中因出汗等導(dǎo)致血容量的不足［6］。利多卡因是酰胺類局麻藥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的抑制與興奮雙相作用，可有效鎮(zhèn)痛和提高痛閾。在拔鞘管前進(jìn)行完全充分的局部麻醉，能夠避免發(fā)生壓迫時(shí)的疼痛感，減弱對血管的牽拉、壓迫與刺激，可以減少迷走反射的產(chǎn)生，減少因疼痛導(dǎo)致的膽堿能植物神經(jīng)張力增加，避免神經(jīng)源性休克的出現(xiàn)。

患者出現(xiàn)迷走反射情況，應(yīng)使用阿托品、多巴胺進(jìn)行治療。以下一些措施也利于防止迷走反射的產(chǎn)生：術(shù)前教育，在拔管前和拔管過程當(dāng)中進(jìn)行適當(dāng)?shù)难哉Z交流，緩和患者情緒；合理飲食；壓迫血管時(shí)要在能夠保證止血的情況下盡量保持手法輕柔。

［1］ 陳海威，夏云峰，劉潤梅，等.阿托品預(yù)防老年冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后拔鞘管致心血管迷走反射的作用［J］.感染、炎癥、修復(fù)，2010，3（11）：47－48.

［2］ 汪世軍，江力勤，唐關(guān)敏，等.冠脈介入診療拔鞘管致血管迷走神經(jīng)反射的分析［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，14，（4）：383－385.

［3］ 高煒，朱國英.冠心病介入治療學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2006：568.

［4］ JULU POO，COOPER V L，HANSEN S，et al.Cardiovascular regulation in the Period Preceding V asovagal.Syncope in Conscious Humans［J］.J Physiol，2003，49（1）：299－311.

［5］ BRIGNOLE M，ALBONI P，BENDIT T D G，et al.Guidelines on Management Diagnosis and Treatment of Syncope－update 2004［J］.Europace，2004，6（6）：467－537.

［6］ BRIGNOLE M，ALBONI P，BENDITT D G，et al.Guidelines on Management Diagnosis and Treatment of Syncope－update 2004［J］.Europace，2004，6（6）：467－537.