張 魁 周 建興任 睿 梁海霞 王 雙 李玉虹

（解放軍第451醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安710054）

大子宮（子宮≥12孕周）切除的術(shù)式選擇以往多傾向于開腹手術(shù)，尤其巨大子宮（子宮≥20孕周）明顯影響腹腔鏡和陰式手術(shù)視野和操作，導(dǎo)致手術(shù)難度增大，手術(shù)出現(xiàn)副損傷及并發(fā)癥也增多。近幾年，隨著腹腔鏡及陰式手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，大子宮的切除只能施行開腹手術(shù)的觀念也開始轉(zhuǎn)變，我院2009年1～12月對(duì)62例良性病變大子宮行腹腔鏡輔助陰式切除術(shù)（laparoscopic assisted transvaginal hysterectomy，LAVH），并與同期35例開腹子宮切除術(shù)（transabdominal hysterectomy，TAH）進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2組患者有明顯經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短、經(jīng)量增多等月經(jīng)異?；虬橛心蝾l等癥狀，術(shù)前均行常規(guī)婦科檢查及彩色B超檢查診斷為：子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮肌瘤合并腺肌癥，常規(guī)行陰道鏡、TCT檢查排除宮頸惡性病變，有異常子宮出血患者術(shù)前常規(guī)行診刮術(shù)，必要時(shí)行宮腔鏡檢查，排除子宮內(nèi)膜惡性病變。LAVH組7例、TAH組5例子宮＞20孕周因肌瘤生長(zhǎng)快行血清腫瘤相關(guān)抗原、CT、MRI檢查輔助B超診斷。2組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有可比性，見表1。

手術(shù)指征：①肌瘤較大、多發(fā)或肌瘤生長(zhǎng)速度較快，子宮＞12孕周，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療效果不佳；②已生育，不需要繼續(xù)保留生育功能；③無(wú)嚴(yán)重內(nèi)、外科禁忌證，患者要求行子宮切除術(shù)。

2組病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：良性非脫垂性大子宮（≥12孕周），良性子宮病變并排除子宮內(nèi)膜、宮頸及附件區(qū)病變，有手術(shù)指征，根據(jù)患者意愿選擇術(shù)式。

表2 2組一般資料比較（±s）

表2 2組一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲）子宮大?。ㄔ兄埽┡枨皇中g(shù)史 病種12～16 16～20 ＞20 有 無(wú) 子宮肌瘤 子宮腺肌癥 子宮肌瘤合并子宮腺肌癥LAVH組（n=62）50.5 ±3.2 34 15 13 24 38 32 13 17 TAH 組（n=35） 51.5 ±4.6 17 9 9 16 19 19 6 10 t（χ2）值 t=－1.257 χ2=0.410 χ2=0.453 χ2=0.208 P值0.212 0.815 0.501 0.901

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與器械 德國(guó)Storz腹腔鏡系統(tǒng)，杭州康基公司單雙極電凝鉗，美國(guó)威利公司結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)（LigaSure），杭州康基公司杯狀舉宮器。

1.2.2 手術(shù)方法 LAVH組：采用全麻，膀胱截石位，頭低臀高15°～30°。常規(guī)消毒后根據(jù)術(shù)前評(píng)估的子宮大小，在劍突與臍孔之間選擇合適的穿刺點(diǎn)，切開皮膚，氣腹針穿刺形成氣腹后10 mm trocar穿刺，置入腹腔鏡，左右下腹選擇相應(yīng)位置各置入5 mm trocar作為操作孔。探查盆腹腔的粘連情況及肌瘤大小、多少及位置，結(jié)合術(shù)前B超及婦科檢查確定相應(yīng)的“減容”手術(shù)方案：如為宮底大肌瘤，則先行腹腔鏡下挖出（或部分挖出）肌瘤，達(dá)到“減容”目的；若為宮頸或子宮下段大肌瘤，則先通過(guò)陰式打開前和（或）后穹隆，進(jìn)行肌瘤剔除已達(dá)到下段“減容”目的；若上下段均有較大肌瘤，則上下結(jié)合“減容”，以利于子宮切除。腹腔鏡下用LigaSure切斷雙側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶（如行附件切除，同法切斷骨盆漏斗韌帶），用單極電鉤切開兩側(cè)闊韌帶前、后葉及膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱。同時(shí)經(jīng)陰道環(huán)行連接上下穹隆切口，用LigaSure電凝并切斷雙側(cè)骶主韌帶及子宮動(dòng)脈后，經(jīng)陰道劈開子宮及大肌瘤并取出標(biāo)本，盆底放置T管引流，將前后腹膜及陰道黏膜一次鎖邊縫合。TAH組：采用硬膜外麻醉（15例）或全麻（20例），按常規(guī)手術(shù)方法行TAH。

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。2組手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后病率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。2組患者術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，恢復(fù)良好，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

表2 2組術(shù)中及術(shù)后的情況比較（±s）

表2 2組術(shù)中及術(shù)后的情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后排氣時(shí)間（h） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 術(shù)后病率（n）LAVH組（n=62）106.1 ±33.6 114.3 ±53.5 32.6 ±13.7 5.6 ±1.8 5 TAH 組（n=35） 104.3 ±23.8 193.3 ±58.4 43.7±13.9 7.2 ±1.8 9 t（χ2）值 t=0.280 t=－6.756 t=－3.812 t=－4.204 χ2=5.643 P值0.780 0.000 0.000 0.000 0.018

3 討論

3.1 LAVH的優(yōu)勢(shì)

大子宮（子宮≥12孕周）切除的術(shù)式選擇以往傾向于開腹手術(shù)，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)雖有視野清晰、出血少、恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，但巨大的子宮占滿盆腔，明顯影響鏡下視野和操作，尤其是宮體下段或?qū)m頸處巨大子宮肌瘤，難以在鏡下暴露并處理子宮血管及骶主韌帶，手術(shù)難度增大，相應(yīng)并發(fā)癥也增多［1］。單純陰式手術(shù)雖能較容易地處理骶主韌帶及子宮動(dòng)靜脈，但其受骨盆的限制，手術(shù)視野小，暴露較為困難，對(duì)于子宮過(guò)大、盆腔粘連、需要同時(shí)切除較大的卵巢腫物時(shí)，不宜行陰式手術(shù)［2］。開腹手術(shù)雖暴露好，操作方便，但因術(shù)后切口瘢痕明顯、疼痛重、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等諸多弊端不易被患者接受。我們結(jié)合腹腔鏡和陰式2種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，將LAVH用于大子宮切除，結(jié)果顯示LAVH組較TAH組術(shù)中出血量明顯減少，分析原因如下：TAH組較大的腹部切口出血明顯多于LAVH組；TAH組巨大的子宮下段及宮頸肌瘤，處理子宮血管及骶主韌帶時(shí)因顯露困難，耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、出血較多，而LAVH組通過(guò)上下聯(lián)合有效的“減容”使處理子宮動(dòng)脈及骶主韌帶變得較為容易，減少了出血；同時(shí)LigaSure、雙極電凝、單極電凝等腔鏡器械的聯(lián)合使用使LAVH手術(shù)止血更充分、徹底，亦減少了術(shù)中出血。TAH組術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于LAVH組（P＜0.05），這與TAH組手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大、術(shù)中對(duì)腸管干擾大、術(shù)后疼痛重、患者下床活動(dòng)晚、恢復(fù)慢等有關(guān)。LAVH組我們先用腹腔鏡探明盆腔情況并用LigaSure處理圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶（或骨盆漏斗韌帶）及闊韌帶，轉(zhuǎn)行陰式手術(shù)時(shí)放掉氣腹最大程度減少CO2對(duì)腸管的刺激，陰式手術(shù)部分又很少干擾腸管。LAVH組較TAH組術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，體現(xiàn)了腹腔鏡和陰式手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，降低了手術(shù)難度和并發(fā)癥的發(fā)生率［3，4］。

3.2 手術(shù)技巧

①穿刺點(diǎn)的選擇：傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)穿刺孔選擇在臍孔，大子宮切除術(shù)應(yīng)選擇在劍突與臍孔之間相應(yīng)子宮大小位置置腔鏡監(jiān)視，操作孔也應(yīng)適當(dāng)升高以便操作。②不論進(jìn)行何種術(shù)式子宮切除術(shù)，都離不開安全有效的血管閉合。LigaSure在腹腔鏡及陰式手術(shù)的使用中止血效果確切、安全、方便、省時(shí)［5，6］。我們采用 LigaSure既可經(jīng)陰道處理骶主韌帶及子宮動(dòng)靜脈，鏡下處理附件、圓韌帶及闊韌帶；如果操作空間受限或有解剖不清的粘連時(shí)，可左手持5 mm雙極電凝鉗鉗夾處理后，右手單極電凝鉤離斷，達(dá)到邊凝邊切，可及時(shí)快速止血，保持術(shù)野清晰。③切除特大子宮時(shí)（子宮＞孕20周），可先在腹腔鏡監(jiān)視下，宮體注射稀釋的縮宮素或垂體后葉素后，對(duì)子宮底部肌瘤迅速進(jìn)行剔除；宮頸大肌瘤則行經(jīng)陰道劈開子宮剔除肌瘤，以達(dá)到有效“縮容”利于下一步手術(shù)操作，對(duì)術(shù)中大肌瘤標(biāo)本常規(guī)送冰凍。④建議初期開展手術(shù)時(shí)，手術(shù)結(jié)束前行腹腔鏡下膀胱檢查（美藍(lán)充盈試驗(yàn)），觀察輸尿管蠕動(dòng)及直腸，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；術(shù)后經(jīng)陰道安置T形引流管觀察腹腔滲出及出血情況。⑤有子宮下段剖宮產(chǎn)史的患者因子宮膀胱反折腹膜粘連致密，腹膜間隙瘢痕化，可在腹腔鏡下用單極電凝鉤直接銳性電凝切開，止血好，分離層次清楚，保證良好的手術(shù)視野，能有效防止膀胱的損傷。⑥陰道閉合多采用陰式縫合，將陰道殘端和前后腹膜及雙側(cè)骶主韌帶一層縫合，達(dá)到止血作用，同時(shí)腹腔鏡下檢查盆腔術(shù)后殘端閉合是否完整光滑，能減少術(shù)后粘連。

腹腔鏡技術(shù)及陰式子宮切除技術(shù)是基礎(chǔ)，同時(shí)手術(shù)人員的配合及器械的性能也是影響手術(shù)效果的主要因素。腹腔鏡或陰式手術(shù)的手術(shù)技巧、熟練程度及手術(shù)人員互相的配合都需要長(zhǎng)期的實(shí)踐，反復(fù)的合作才能達(dá)到一定的水平，操作具有漸進(jìn)性［7］。我科因腹腔鏡手術(shù)及陰式子宮切除術(shù)時(shí)間經(jīng)驗(yàn)的積累及儀器設(shè)備的不斷優(yōu)化，加上手術(shù)配合熟練，使大子宮LAVH變成常規(guī)手術(shù)。綜上所述，有良好的腹腔鏡及陰式手術(shù)基礎(chǔ)，合理利用設(shè)備與器械情況下，行大子宮LAVH安全可行。

1 李光儀，陳露詩(shī)，尚慧玲.腹腔鏡下子宮切除術(shù)式選擇與評(píng)價(jià).腹腔鏡外科雜志，2006，11（6）：451 －454.

2 冷金花，王艷艷.婦科微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證及方法選擇的爭(zhēng)議.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（9）：580 －582.

3 Li Z，Leng J，Lang J，et al.Vagioal hysterectomy for patients with moderately enlarged uterus of benign lesions.Chin Med Sci J，2004，19（1）：60－63.

4 郎景和.推行微創(chuàng)觀念發(fā)展微創(chuàng)外科.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜，2007，23（9）：577 －579.

5 Chang YC.Wu HJ.Clinical experience of sutureless closed hemorrhoidectomy with LigaSure.Dis Colon Rectum，2003，46（1）：87－92.

6 周斯娜，熊秀華.Ligasure在陰式子宮切除術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（4）：360 －361.

7 尚慧玲，李光儀，韓玉斌，等.腹腔鏡全子宮切除1006例分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（9）：579 －581.