腹腔鏡肝切除術(shù)在治療肝血管瘤中的價(jià)值

原春輝 修典榮 蔣 斌 馬朝來 李 磊 李智飛 賈易木 熊京偉 張同琳

（北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100191）

近年來，隨著各種影像診斷技術(shù)的提高以及人們健康體檢意識的增強(qiáng)，血管瘤的檢出率顯著提高，但由于目前對該病的自然病程了解較少，尚缺乏成熟嚴(yán)格的診治標(biāo)準(zhǔn)，因而對該病的治療指征及治療方法的選擇仍存有爭議［1，2］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在臨床上除了無法完全排除惡性腫瘤的病人之外，肝臟血管瘤需手術(shù)治療的原因多為病人出現(xiàn)癥狀、瘤體逐漸增大、并發(fā)破裂等。我院2006年6月～2012年1月采用腹腔鏡下肝切除（laparoscopic hepodectomy，LH）治療肝血管瘤66例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組66例，男20例，女46例。年齡26～63歲，平均41.9歲。12例有輕度右上腹脹痛感，余無明顯癥狀，體檢超聲發(fā)現(xiàn)肝臟占位，進(jìn)一步檢查增強(qiáng)CT和（或）增強(qiáng)MRI明確診斷。術(shù)前第一診斷均為肝血管瘤，其中3例不除外肝癌，2例不除外肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生。病灶最小5.0 cm ×4.5 cm ×4.5 cm，最大 15.0 cm ×12.0 cm ×10.0 cm，最大徑 ＜10.0 cm 49例，≥10.0 cm 17例。病灶占據(jù)肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段7例，Ⅱ、Ⅲ段22例，Ⅱ段4例，Ⅲ段2例，Ⅳ段6例，Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段2例，Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段7例，Ⅴ段5例，Ⅵ段7例，Ⅶ段2例，Ⅷ段2例。單病灶52例，2個(gè)病灶9例，3個(gè)病灶2例，4個(gè)病灶3例。術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物AFP、CA19-9、CEA均在正常范圍。術(shù)前肝功能均為Child A級。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部疼痛等癥狀的巨大血管瘤；②肝血管瘤位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段，直徑＞5 cm，伴或不伴臨床癥狀；③隨訪過程中不斷增大；④不能完全除外惡性腫瘤，尤其是小的血管瘤與肝癌無法鑒別者；⑤青年女性的巨大肝血管瘤（由于肝血管瘤可能在妊娠期瘤體增大加快，分娩時(shí)可致破裂大出血，因此應(yīng)積極手術(shù)切除），以及從事劇烈運(yùn)動(dòng)者；⑥全身狀況較好，能夠耐受手術(shù)。

1.2 方法

圖1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡左肝外葉切除 A.術(shù)前CT示左肝外葉血管瘤6.0 cm×5.5cm×5.5 cm；B.經(jīng)臍放置Triport單孔多通道腹腔鏡組合套件；C.為避免交叉操作，術(shù)者單手操作，助手雙手操作負(fù)責(zé)持鏡和暴露

圖2 腹腔鏡右半肝切除 A.術(shù)前CT示右肝巨大血管瘤11.2 cm×10.5 cm×9.0 cm；B.解剖第一肝門，分別游離右前肝蒂（白色箭頭）和右后肝蒂（綠色箭頭）；C.右肝蒂結(jié)扎后可見右肝缺血線（白色箭頭）

腔鏡下解剖性肝切除：①左半肝切除：適用于病變累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段。超聲刀解剖第一肝門，仔細(xì)分出肝動(dòng)脈、門靜脈和膽管左右支。解剖第二肝門，仔細(xì)分出肝左、肝中、肝右靜脈。阻斷肝動(dòng)脈、門靜脈左支及肝左靜脈，完整切除左半肝。②左外葉切除：適用于病變累及Ⅱ和（或）Ⅲ段且不適于局部切除者。左縱溝仔細(xì)解剖可顯露門靜脈左干的角部、矢狀部和囊部，從其左側(cè)解剖并阻斷進(jìn)入左外葉的2～3支門靜脈支，解剖并阻斷肝左靜脈，切肝過程同左半肝切除。1例經(jīng)臍單孔左外葉切除（圖1），于臍下緣取一約2.5 cm弧形切口，置入Tri-Port單孔多通道腹腔鏡組合套件進(jìn)行手術(shù)操作。標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)臍部切口取出。③右半肝切除（圖2）：適用于病變累及右半肝的3個(gè)段以上者。完全游離右半肝，必要時(shí)切斷腔靜脈左側(cè)的部分左冠狀韌帶。并逐一用可吸收夾夾閉切斷肝短靜脈。然后繼續(xù)向上游離，切斷下腔靜脈韌帶，顯露肝右靜脈。先解剖膽囊三角，切斷膽囊動(dòng)脈及膽囊管，可將膽囊減壓而不做剝離。選擇性右肝門鞘外解剖法阻斷。右肝靜脈采用肝外分離預(yù)阻斷肝內(nèi)切斷，完整切除右半肝。

2 結(jié)果

手術(shù)方式包括左半肝切除7例、左外葉切除28例（包括1例單孔左外葉切除）、肝段切除8例、右半肝切除9例、局部切除14例。不同術(shù)式手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量見表1。術(shù)后病理報(bào)告海綿狀血管瘤55例，硬化性血管瘤4例，血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤3例，毛細(xì)血管瘤4例。

表1 不同術(shù)式手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量

患者均在術(shù)后1～2 d停用鎮(zhèn)痛治療并可自行下地活動(dòng)。術(shù)后1～2 d拔除胃腸減壓管，術(shù)后腹腔引流量15～650 ml，平均180.4 ml。2例術(shù)后膽漏，經(jīng)引流7天和20天愈合，其余64例術(shù)后2～4 d拔除腹腔引流。術(shù)后住院時(shí)間3～13 d，平均5.8 d。術(shù)后肝功能均在7～10天恢復(fù)至正常水平，無肝功能衰竭發(fā)生。所有患者術(shù)后1個(gè)月均來院復(fù)查，血常規(guī)、肝腎功能、腹部超聲檢查均未見明顯異常。66例術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間10～76個(gè)月，平均20.5月，未發(fā)現(xiàn)血管瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，包括海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和毛細(xì)血管瘤4種病理類型，臨床上以海綿狀血管瘤最為常見，其尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.4～7.3％，可見于各年齡人群，但以30～50歲女性多見［3］。本組男20例，女46例，男∶女為 1∶2.3，年齡 26～63歲，平均 41.9歲，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。在本組66例中，術(shù)后病理證實(shí)海綿狀血管瘤55例，硬化性血管瘤4例，血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤3例，毛細(xì)血管瘤4例。目前該病的治療指征及治療方法的選擇仍存有爭議。由于在腹腔鏡下，器械操作空間受限，肝臟暴露困難，對于位于門靜脈、下腔靜脈等大血管附近且直徑＞5 cm的瘤體，術(shù)中一旦發(fā)生出血，不易控制，腹腔鏡肝切除治療風(fēng)險(xiǎn)高，更應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。對于肝血管瘤合并肝硬化、凝血功能異常及腹部手術(shù)史腹腔粘連嚴(yán)重等情況，為腹腔鏡治療的禁忌證［4］。肝血管瘤目前尚無統(tǒng)一、廣泛認(rèn)可的手術(shù)指征，我們的經(jīng)驗(yàn)和近年來國際大部分肝膽中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示對肝血管瘤采取手術(shù)治療的比例＜5％，我們認(rèn)為對于該病應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

近年報(bào)道LH治療肝血管瘤的數(shù)量不斷增多，LH的手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，但LH畢竟是高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，術(shù)中出血及氣體栓塞仍為術(shù)者必須注意的［5］。肝血管瘤多無肝硬化病史，有較好的肝臟代償功能，能耐受較大范圍的肝切除手術(shù)［6］。對于巨大肝血管瘤或多發(fā)血管瘤，通常行規(guī)則性肝段、肝葉切除術(shù)，甚至半肝切除術(shù)，但肝切除量不可超過全肝的70％～75％。肝葉切除治療肝血管瘤的主要問題是控制出血，由于血管瘤血供豐富，瘤體本身易出血，從而增加手術(shù)難度，術(shù)中操作不當(dāng)甚至可導(dǎo)致難以控制的大出血，控制出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵［7，8］。術(shù)中出血主要來源于解剖肝門時(shí)發(fā)生肝外血管出血及斷肝時(shí)血管出血，故需及時(shí)準(zhǔn)確判斷出血來源，采取有效措施止血［9］。我們認(rèn)為肝血管瘤切除術(shù)中血流阻斷法應(yīng)根據(jù)血管瘤的位置、大小以及病人的肝功能和全身狀況靈活選用，對于生長于復(fù)雜部位的大血管瘤或特大肝血管瘤，可聯(lián)合應(yīng)用多種阻斷方式。斷肝時(shí)需準(zhǔn)確顯露出管道，對＞3 mm管道需上鈦夾或采用LigaSure或Endo-GIA等處理，同時(shí)斷面肝組織凝固需徹底。對于氣體栓塞的預(yù)防，主要包括：解剖第二肝門時(shí)需小心謹(jǐn)慎，切忌撕裂肝靜脈，應(yīng)盡量避免在肝實(shí)質(zhì)外結(jié)扎切斷肝靜脈，以1～2枚鈦夾預(yù)阻斷即可［10］；慎用氬氣刀，應(yīng)用氬氣刀噴凝止血前應(yīng)確認(rèn)肝斷面有無肝靜脈分支的活動(dòng)性出血。雖然氣體栓塞的報(bào)告較少，但一旦發(fā)生，后果非常嚴(yán)重，應(yīng)高度重視，控制氣腹壓是減少氣體栓塞發(fā)生的重要措施。本組無氣體栓塞發(fā)生。2例術(shù)后膽漏，經(jīng)引流7天和20天愈合，無肝功能衰竭發(fā)生。

在手術(shù)方式選擇上，我們對于病變位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段邊緣或肝臟表面的病變采用非解剖性肝臟切除。對于位置深在的病變采用腹腔鏡下解剖性肝臟切除，即在切肝前根據(jù)病變大小決定肝葉切除范圍，再根據(jù)肝臟的解剖結(jié)構(gòu)解剖并阻斷所需切除肝臟的出、入肝血流，在“去血管化”的基礎(chǔ)上切肝。本組采用腹腔鏡下解剖性切除左半肝、左內(nèi)葉、左外葉、肝段、右半肝。本組順利完成1例經(jīng)臍單孔左外葉血管瘤切除。單切口腹腔鏡手術(shù)比多孔腹腔鏡技術(shù)增加了相當(dāng)?shù)牟僮麟y度，其缺乏很好術(shù)野，只有2個(gè)操作器械，難于暴露和顯露，特別是位置較深的病灶不易觀察，增加了操作難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。尤其是肝臟手術(shù)，對操作者的要求更高。術(shù)者應(yīng)熟練掌握腔鏡操作技術(shù)，有效控制可能發(fā)生的出血，應(yīng)用止血帶、電鉤、超聲刀、LigaSure、可吸收夾、切割閉合器有效止血切割閉合，必要時(shí)也可縫扎血管或膽管、覆蓋止血紗布、噴灑止血膠等方式止血。因臍到腫瘤距離太遠(yuǎn)，盡可能選擇較長并可以多方位旋轉(zhuǎn)的組織切割閉合器。在大量的單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的實(shí)際操作中，我們體會(huì)到，助手可雙手操作，即一手持腹腔鏡，另外一手持器械幫助暴露，術(shù)者單手持一器械進(jìn)行分離等操作，這樣可以減少交叉操作導(dǎo)致的不便，在本例單孔腹腔鏡肝臟手術(shù)中，我們也采用的該種方法，達(dá)到了比較理想的手術(shù)效果。

總之，隨著LH治療肝血管瘤的例數(shù)不斷增多，該方法在臨床上體現(xiàn)了創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及恢復(fù)快等微創(chuàng)特點(diǎn)。嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生操作，對肝血管瘤行腹腔鏡治療是安全、可行的。

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