腹腔鏡下脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)

武步強(qiáng) 秦 君 栗彥琪 楊潔泉 何招才 晏 文 李韶霞 陳廣斌

（山西省長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院普外科，長治 046000）

在我國，賁門周圍血管斷流術(shù)仍然是治療門靜脈高壓癥（portal hypertension，PHT）合并上消化道出血和脾功能亢進(jìn)的常用術(shù)式。腹腔鏡脾切除術(shù)（laparoscopic splenectomy，LS）是治療血液病脾、脾腫瘤等的首選方法，但用于治療PHT尚未達(dá)成共識［1～3］。究其原因，一方面與 PHT脾多巨大，質(zhì)地更脆，常導(dǎo)致腹腔鏡下視野更窄，手術(shù)操作空間更小，一旦觸碰脾臟后更易破裂出血，使手術(shù)操作難度加大；另一方面，PHT患者存在的脾周圍曲張脆弱的血管使正常的解剖關(guān)系變得復(fù)雜且難以辨認(rèn)，一旦破裂出血則很難控制，常被迫中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。因而，采用腹腔鏡手術(shù)作為治療PHT的手段需要進(jìn)一步加以總結(jié)和完善。目前，盡管存在多種斷流術(shù)式，但賁門周圍血管離斷術(shù)更為大多外科醫(yī)生尤其是基層外科醫(yī)生所采用。楊鎮(zhèn)［4］倡導(dǎo)的脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷手術(shù)因其易操作、斷流精準(zhǔn)且兼具分流和斷流術(shù)的優(yōu)點而逐漸為大多外科醫(yī)生所接受并采用。近年來，采用腔鏡技術(shù)進(jìn)行斷流手術(shù)逐漸增多［2，3，5］，且預(yù)后在某些方面優(yōu)于開腹手術(shù)。我們2011年3月～2012年3月連續(xù)為15例PHT實施腹腔鏡下脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)（laparoscopic splenectomy combined with selective pericardial devascularization，LSPD），均獲成功，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男6例，女9例。年齡35～58歲，中位數(shù)40歲。術(shù)前發(fā)生消化道大出血10例，2例嚴(yán)重全血細(xì)胞減少且內(nèi)科治療無效，3例脾臟極度腫大影響日常生活。有腹水4例。實驗室檢查：紅細(xì)胞（2.07～5.22）×1012/L，平均3.73 ×1012/L；血紅蛋白 61.80～163.50 g/L，平均 107.43 g/L；白細(xì)胞（1.20～8.90）×109/L，平均 3.76 ×109/L；血小板（30.0～289.0）×109/L，平均71.64 ×109/L。CT或胃鏡檢查提示食管靜脈曲張中度2例，重度13例。均行上腹部B超、增強(qiáng)CT檢查，均為中重度脾腫大，長徑15～35 cm，中位數(shù)22 cm。合并膽囊結(jié)石1例。均為乙型肝炎后肝硬化，術(shù)前肝功能Child B級11例，C級4例。1例術(shù)前曾行食管靜脈套扎，1例胃底組織膠注射。臨床診斷均為肝硬化門脈高壓癥并食管胃底靜脈曲張及脾功能亢進(jìn)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①PHT合并上消化道出血；②PHT合并脾功能亢進(jìn)，且內(nèi)科治療無效或病情繼續(xù)惡化；③PHT性巨脾影響日常生活工作；④胃鏡檢查提示食管靜脈曲張呈“紅色征”；⑤無嚴(yán)重的心、肺、腦疾病，可耐受氣腹手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備目標(biāo) 術(shù)前末梢血象的參考目標(biāo)：血紅蛋白＞70 g/L，白細(xì)胞 ＞2.5×109/L，血小板 ＞30.0×109/L。盡可能糾正肝功能為Child B級或A級，凝血功能改善。本組術(shù)前3例Child C級糾正到B級。具體措施：護(hù)肝治療，應(yīng)用利尿劑以消除腹水，輸注白蛋白糾正低白蛋白血癥，嚴(yán)重貧血和血小板減少者適當(dāng)輸注紅細(xì)胞、血小板或新鮮全血，應(yīng)用維生素K制劑糾正凝血功能障礙。術(shù)前常規(guī)上腹部增強(qiáng)CT檢查以評估脾臟的大小、位置以及脾周和賁門周圍血管的曲張情況。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全麻，脾區(qū)墊枕。常規(guī)深靜脈穿刺置管。氣腹壓力12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右斜位，右傾 45°～60°，頭側(cè)抬高約30°。術(shù)者立于患者右側(cè)。于臍下方置10 mm trocar為觀察孔，左側(cè)肋緣下腋前線處置12 mm trocar作為主操作孔，劍突下2 cm略偏左、右上腹和左鎖中線肋緣下2 cm置3枚5 mm trocar。主操作孔和右上腹trocar可根據(jù)脾臟大小進(jìn)行相應(yīng)的上下、內(nèi)外調(diào)整。

進(jìn)鏡探查腹腔后將胃體向右后牽拉，托起脾臟下極，用超聲刀切斷脾下極血管和韌帶，所遇曲張增粗的血管分離后用血管夾夾閉后切斷或切割閉合器離斷（圖1，2）。切斷脾結(jié)腸韌帶，盡可能向上、向后分離切割脾腎、脾膈韌帶（圖3）。切開胃脾韌帶顯露小網(wǎng)膜囊，仔細(xì)切開小網(wǎng)膜囊后方近脾門處腹膜，直至脾門前方和上方組織完全離斷，脾蒂充分松弛（圖4）。經(jīng)主操作孔trocar用線型切割器離斷脾蒂（圖5，6）。托起脾臟，進(jìn)一步向上切斷高位胃短韌帶和脾膈韌帶，完全切下脾臟（圖7）。將脾臟裝入塑料收集袋，暫不取出。脾臟巨大時可切開脾門，吸引器持續(xù)吸盡脾內(nèi)積血以減少脾臟體積。

隨后行選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，左鎖中線肋緣下穿刺孔為主操作孔。借助于其他穿刺孔內(nèi)器械的牽拉挑撥作用，用超聲刀貼近胃壁分離切割胃底和胃后壁的血管至賁門處食管下端。提起胃小彎區(qū)網(wǎng)膜，從胃角處開始貼近胃壁分前后兩層向近端分離切割胃冠狀血管向胃壁發(fā)出的曲張血管。注意胃左靜脈不予切斷。向上分離切斷食管旁靜脈向食管發(fā)出的穿支靜脈和食管周圍靜脈，向下牽引食管，進(jìn)一步游離食管下段約6～10 cm（圖8）。擴(kuò)大上腹部或肋緣下穿刺孔約3～5 cm取出脾臟組織（圖9）。腹腔鏡下仔細(xì)檢查有無滲血，3000～5000 ml溫鹽水沖洗腹腔。于脾窩置入引流管，從左肋下穿刺孔引出。

2 結(jié)果

15例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在副脾2例，同時切除。1例因膽囊結(jié)石同時實施膽囊切除術(shù)。手術(shù)時間150～340 min，中位數(shù)230 min。術(shù)中出血量80～1600 ml，中位數(shù)450 ml，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后排氣時間60～84 h。術(shù)后第1天下床活動，第2天進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后3天復(fù)查血紅細(xì)胞（2.29～5.04）×1012/L，平均 3.55 ×1012/L，血紅蛋白72.00～154.90 g/L，平均 101.88 g/L，白細(xì)胞（6.00～12.40）×109/L，平均 8.66 ×109/L，血小板（105.00～1547.00）×109/L，平均 455.07 ×109/L。8例術(shù)后中等程度發(fā)熱（37.5～38.5℃），對癥治療后緩解。無胰漏、胃漏、脾窩積液和膿腫、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥。腹腔引流管留置時間3～8 d，中位數(shù)5 d。術(shù)后住院時間7～15 d，中位數(shù)10 d。

術(shù)后15例由信息科進(jìn)行電話隨訪，隨訪時間3個月～1年。15例均存活。2例發(fā)生便血，經(jīng)保守治療后病情穩(wěn)定。

3 討論

3.1 腹腔鏡下脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的可行性及安全性

伴隨腔鏡設(shè)備性能的改善和手術(shù)技術(shù)的提高，既往認(rèn)為LS的禁忌證或相對禁忌證，有些已可采用腹腔鏡技術(shù)完成。結(jié)合我們的經(jīng)驗，我們認(rèn)為，對PHT患者，盡管門奇靜脈的交通支迂曲擴(kuò)張，但鄰近食管下段和賁門周圍的穿支靜脈仍相對較細(xì)，并且在腔鏡的視野放大作用下，利用超聲刀等器械可以很精準(zhǔn)地完成食管下段賁門周圍穿支血管的離斷。本組連續(xù)15例LSPD手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊實施，住院期間未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡病例，且隨訪3個月～1年均存活。因此，我們認(rèn)為，只要無上腹部手術(shù)和外傷史，無嚴(yán)重的心、肺、腦疾病，無嚴(yán)重肝功能不全（Child C級）和難以糾正的凝血功能障礙，均可選擇LSPD。明顯的脾周圍炎及脾周圍粘連和食管胃底周圍血管顯著迂曲擴(kuò)張則為手術(shù)的相對禁忌證。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，手術(shù)團(tuán)隊成員最好相對固定。術(shù)者的腔鏡操作技術(shù)和臨床經(jīng)驗至關(guān)重要，即使被認(rèn)為是禁忌證的病例也可能隨著術(shù)者技術(shù)的提高和經(jīng)驗積累使手術(shù)變得容易進(jìn)行。助手應(yīng)能夠緊隨術(shù)者的思路和習(xí)慣，優(yōu)秀的助手能夠及時提供合理的意見和幫助，當(dāng)發(fā)生一些意想不到的情況如突然出血時，助手能夠迅捷提供恰當(dāng)?shù)臓坷┞逗秃线m的器械協(xié)助術(shù)者加以處理。

圖1 游離延伸至右下腹部的脾臟下極

圖2 血管閉合器離斷脾下極血管

圖3 游離切開巨脾側(cè)后上方韌帶

圖4 離斷脾胃韌帶

圖5 近脾門處脾被膜下血管呈蟹爪狀迂曲擴(kuò)張

圖6 貼近脾臟離斷脾門處血管

圖7 游離脾胃韌帶上極

圖9 術(shù)后脾臟標(biāo)本

圖8 食管下端賁門周圍血管離斷

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是順利完成LSPD的先決條件。本組15例PHT均存在不同程度的全血細(xì)胞減少。我們制定了術(shù)前末梢血象的參考目標(biāo)：血紅蛋白 ＞70 g/L，白細(xì)胞 ＞2.5 ×109/L，血小板 ＞30.0 ×109/L。另外，術(shù)前采取各種措施盡可能使肝功能達(dá)到Child B級或以上，并同時積極糾正凝血功能不全。由于曲張血管是影響手術(shù)的重要因素，我們術(shù)前常規(guī)做上腹部增強(qiáng)CT檢查，這不僅能夠幫助我們評估脾臟的大小、位置，還有助于識別脾周和賁門周圍血管的曲張情況，對評估手術(shù)風(fēng)險和提示手術(shù)操作過程中重點注意的部位和環(huán)節(jié)有重要價值。

3.3 安全實施LSPD的技術(shù)體會

空間狹小和術(shù)中出血是影響LSPD安全實施的關(guān)鍵問題。顯然，縮小巨脾的體積可騰出一定的空間，方便后續(xù)手術(shù)步驟的順利進(jìn)行。有研究［2，3］采用術(shù)前脾栓塞和術(shù)中結(jié)扎脾動脈伴或不伴遠(yuǎn)端注入含腎上腺素的生理鹽水等方法來縮小巨脾體積。本組3例采取術(shù)中分離結(jié)扎脾動脈的方法，使巨脾體積略微縮小。然而，對大多數(shù)PHT患者，由于視野受限和解剖關(guān)系的變化，分離脾動脈常常變得艱難，并且一旦損傷大出血會使隨后的操作難以順利實施，因此，在嘗試分離脾動脈不順利的情況下，我們建議應(yīng)及時放棄或不必常規(guī)進(jìn)行分離結(jié)扎。另外，由于在LSPD過程中所見副脾的部位常常影響手術(shù)視野和占據(jù)隨后涉及脾蒂的操作通道，故應(yīng)常規(guī)先行切除。

誠然，術(shù)中出血是導(dǎo)致LSPD中轉(zhuǎn)開腹的首要問題。結(jié)合我們的經(jīng)驗，我們認(rèn)為LSPD術(shù)中出血源自三個環(huán)節(jié)，即不合理操作、脾蒂和胃脾韌帶上極的離斷以及食管下段右側(cè)和胃小彎穿支血管的離斷。

首先，在巨脾阻擋腔鏡視野和擠滿操作間隙的情況下，使用長桿形器械牽拉、固定、托舉、挑撥和分離脾臟及脾周韌帶時極易損傷脾臟；使用直線切割閉合器離斷增粗增厚的脾蒂時，由于放置困難，采取反復(fù)調(diào)整的手法極易撕裂脾蒂和脾臟包膜導(dǎo)致大出血。出血發(fā)生后慌亂的操作又可能進(jìn)一步加劇脾臟和鄰近組織器官的損傷出血，常被迫中轉(zhuǎn)開腹。因此，所有操作均應(yīng)在腔鏡觀察下進(jìn)行。使用器械應(yīng)注意用力輕重適當(dāng)，避免器械頭端頂壓脾臟。團(tuán)隊成員一定要將輕柔靈巧的操作、沉著冷靜的應(yīng)對、欲速則不達(dá)的心態(tài)貫穿于整個LSPD操作過程中。

在整個脾臟周圍韌帶的離斷過程中，超聲刀與脾臟要保持一種“若即若離”的手法，即貼近脾臟夾持組織，牽離脾臟切割組織。尤其在接近脾門處的游離時，過分貼近脾臟切割常常易損傷脾門處脾臟被膜下“蟹爪狀”擴(kuò)張的血管（圖5），該處血管無彈性，壓力大，出血洶涌，止血困難。過分遠(yuǎn)離脾臟分離切割又容易損傷脾周圍已建立的側(cè)支血管而出血。一旦發(fā)生脾被膜下血管損傷出血，我們認(rèn)為最好墊以紗布團(tuán)以腸鉗壓迫邊止血邊牽引，同時進(jìn)行離斷脾蒂的操作。

其次，離斷脾蒂是LS過程中的關(guān)鍵步驟，也是手術(shù)中轉(zhuǎn)的常見環(huán)節(jié)。通常，先常規(guī)離斷脾下極有利于使用長桿形器械托舉和挑撥脾臟，方便脾門的顯露。本組病例，我們采用貫穿脾蒂后隧道的方式來建立離斷脾蒂的通道。其關(guān)鍵技巧在于切開脾后外側(cè)腹膜反折后可向前向右托舉脾臟，進(jìn)一步游離達(dá)胰尾和脾蒂后方。此時，不要急于游離脾蒂后方組織，而應(yīng)將脾臟歸于原位，離斷脾胃韌帶下半部分，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，小心切開脾門處脾蒂前方的腹膜；隨后再次向前向右托起脾臟，以吸引器嘗試從脾蒂后上方向小網(wǎng)膜囊內(nèi)鈍性分離，常可順利貫通離斷脾蒂的隧道。從此隧道置入直線切割閉合器后貼近脾臟離斷脾蒂。若夾閉不全或血管回縮而出血，則可以用腸鉗控制脾蒂，施以鈦夾局部止血。剩余的脾胃韌帶和脾膈韌帶可最后離斷，此時要注意脾胃韌帶上極，該處胃和脾最為接近，常常是繼離斷脾蒂后最容易出血的部位，可采用血管夾夾閉后切斷，要避免使用鈦夾止血。

第三，在LSPD過程中，離斷食管下段右側(cè)和胃小彎的穿支血管時最易損傷明顯迂曲擴(kuò)張的胃冠狀靜脈和食管旁靜脈而致術(shù)中大出血。因此，操作中要能夠準(zhǔn)確識別右斜臥位下正常的空間和解剖關(guān)系，并能夠靈巧運用各個穿刺孔內(nèi)的器械的牽拉和挑撥作用加以顯露。要使胃呈空虛狀態(tài)，方便牽拉。離斷穿支血管時，超聲刀應(yīng)當(dāng)貼近胃和食管壁進(jìn)行?？上入x斷胃后壁和胃底以利于牽引胃體，改善食管右側(cè)壁和胃小彎的顯露。一旦出血，可以鈦夾止血。本組LSPD手術(shù)均在右斜位下順利完成，術(shù)中不需更換體位。

3.4 標(biāo)本的娩出技巧

脾臟尤其是巨脾的取出是一個較為棘手的問題。將脾臟放入取物袋內(nèi)剪碎取出固然是理想的選擇，但在一些巨脾的病例，取脾時間大多超過30 min甚至達(dá)到1 h左右。我們認(rèn)為，對于PHT性巨脾，因其為淤血性腫大，可直接經(jīng)腹壁切口取出。取脾時用抓鉗牽扯脾門處血管結(jié)締組織蒂將其拉至擴(kuò)大的切口處，用2～3把卵圓鉗鉗夾脾臟包膜控制其在切口下方視野內(nèi)，剪脾前于切口下方腹腔內(nèi)墊襯數(shù)量不等的紗布塊，直視下用剪刀和卵圓鉗交替剪切脾臟成條塊狀取出，助手同時以吸引器吸去脾臟剪斷面可能脫落的碎屑。脾臟取出后小心取出墊襯在腹腔內(nèi)的紗布塊。通過這種方法，我們未發(fā)現(xiàn)脾臟組織塊在腹腔內(nèi)殘留，且多數(shù)在10 min內(nèi)完成取脾。

總之，盡管LSPD是一風(fēng)險很大的手術(shù)，只要認(rèn)真進(jìn)行充足的術(shù)前準(zhǔn)備，遵循基本的操作流程，具備嫻熟的腔鏡技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗，以及訓(xùn)練一支默契、熟練的團(tuán)隊，采取LSPD是安全、可行的，值得臨床進(jìn)一步推廣。

1 Habermalz B，Sauerland S，Decker G，et al.Laparoscopic splenectomy：the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery（EAES）.Surg Endosc，2008，22（4）：821－848.

2 Zheng X，Liu Q，Yao Y. Laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization is a safe，effective，minimally invasive alternative for the treatment of portal hypertension with refractory variceal bleeding.Surg Innov，2012 Mar 28.［Epub ahead of print］

3 Wang Y，Zhan X，Zhu Y，et al.Laparoscopic splenectomy in portal hypertension：a single-surgeon 13-year experience.Surg Endosc，2010，24（5）：1164－1169.

4 楊 鎮(zhèn).選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的發(fā)展與手術(shù)技巧.中國實用外科雜志，2009，29（5）：450－451.

5 魯發(fā)龍，陶凱雄，王國斌.腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的臨床應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（1）：54－55.