股髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的研究進(jìn)展

張繼通 綜述 呂松岑 審校

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬臨床醫(yī)學(xué)院骨四科，哈爾濱 150086）

股髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI）是由于髖臼及股骨近端的解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)髖臼和股骨頭頸出現(xiàn)碰撞，以致髖臼、盂唇及軟骨損傷，從而引發(fā)髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，繼而發(fā)展導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)退行性病變，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎形成。這一概念是由Ganz等［1］2003年正式提出。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)FAI認(rèn)識(shí)及研究的深入和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，使其診斷、治療有了更加完善和精確的標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)FAI的分型、發(fā)病機(jī)制及病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等綜述如下。

1 分型、發(fā)病機(jī)制及病因

依據(jù)發(fā)生撞擊的部位及髖臼、股骨近端的形態(tài)異常，F(xiàn)AI可分為凸輪型撞擊型，鉗夾型撞擊型及混合型（圖 1）［2］。

1.1 凸輪型撞擊型凸輪型撞擊型指股骨頭頸交界處前外側(cè)的異常骨性增生突起（圖1A）。在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，特別是屈曲內(nèi)旋活動(dòng)時(shí)，骨性突起與髖臼外上緣反復(fù)碰撞，導(dǎo)致軟骨出現(xiàn)由外向內(nèi)的表面磨損和（或）分層，以及盂唇撕裂損傷。在這種反復(fù)產(chǎn)生的碰撞壓力和異常剪切應(yīng)力作用下最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［3］。

1.2 鉗夾型撞擊型鉗夾型撞擊型的骨性異常來(lái)自于髖臼側(cè)（圖1B），多由髖臼的過(guò)度包容引起。髖關(guān)節(jié)屈曲以及各方向活動(dòng)時(shí)，異常突起的髖臼緣與股骨頭頸處發(fā)生碰撞，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍組織，特別是軟骨，髖臼唇的損傷［3］。

1.3 混合型混合型又稱凸輪鉗夾型撞擊型，是指上述2種骨性異常機(jī)制同時(shí)存在（圖1C），導(dǎo)致FAI的發(fā)生。

雖然目前研究表明一些兒童疾病，如股骨頭骨骺缺血壞死（Perthes?。晒穷^骨骺脫位（slipped capital femoral epiphysis，SCFE）［4］，髖臼后傾，先天型髖臼發(fā)育不良，膀胱外翻，股骨頸骨折畸形愈合與FAI的發(fā)生有密切關(guān)系，但是FAI還沒(méi)有明確的病因，因此，對(duì) FAI的病因預(yù)防很難起效［3］。

2 FAI的臨床表現(xiàn)

2.1 癥狀

FAI多發(fā)于年輕男性患者，特別是活動(dòng)量大者?；颊咭话闳狈Φ湫桶Y狀，早期多為腹股溝區(qū)疼痛，有時(shí)為髖關(guān)節(jié)處間歇性鈍痛［5］，隨著疾病的進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)腰部、骶髂關(guān)節(jié)、臀部、大粗隆部疼痛，但疼痛平面一般在膝關(guān)節(jié)以上，久坐或劇烈活動(dòng)后加重，并有患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)“鉤住”、“死腿”感覺(jué)［3］。

2.2 體征

髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，特別是在內(nèi)收屈曲活動(dòng)的終末明顯受限是FAI的關(guān)鍵體征［3］。撞擊試驗(yàn)的診斷陽(yáng)性率高［5］，統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性率達(dá) 99％［6］，是診斷 FAI的重要體征。撞擊試驗(yàn)分為前方撞擊試驗(yàn)和后方撞擊試驗(yàn)［1］。前方撞擊試驗(yàn)用于檢查發(fā)生于髖臼前外側(cè)的FAI，方法為患者取仰臥位，做髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲活動(dòng)，至90°時(shí)，內(nèi)收、內(nèi)旋活動(dòng)髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生劇烈疼痛為陽(yáng)性。后方撞擊試驗(yàn)，又稱激發(fā)試驗(yàn)，用于檢查撞擊部位在髖臼后下方的FAI，檢查時(shí)患者仰臥，將患肢垂下床沿，做髖關(guān)節(jié)后伸、外旋動(dòng)作，產(chǎn)生疼痛為陽(yáng)性。

3 影像學(xué)表現(xiàn)

3.1 X線表現(xiàn)

骨盆正位片是FAI的重要檢查手段，蛙位片更有助于發(fā)現(xiàn) FAI的病變［7］。

3.1.1 凸輪型撞擊型 典型X線改變?yōu)椋汗晒穷^的球形結(jié)構(gòu)消失，頭頸交界處出現(xiàn)異常骨性突起［8］，出現(xiàn)“手槍柄樣”畸形（圖 2），股骨頭頸偏心距減小［9］，α 角增大［10］。股骨頭頸偏心距是指股骨頭前緣切線與股骨頸前緣切線兩條平行線間的距離，正常值為11.6 mm，＜9 mm為異常。此距離/股骨頭直徑即為偏移量比，小于0.17為異常［9］。α角是股骨頭中心分別至股骨頸軸線與頭頸交界處兩條線所成的角度，α 角 ＞50°考慮為異常［11］。

3.1.2 鉗夾型撞擊型 典型X線表現(xiàn)為髖臼緣骨化（圖3），髖臼覆蓋過(guò)深或髖臼后傾，髖臼前緣投影比后緣投影更靠外側(cè)，呈“8字征”或“交叉征”的特殊征象［8］（圖 4）。中心邊緣角（lateral center edge，LCE）為股骨頭中心與髖臼外上緣連線與通過(guò)股骨頭中心垂線所成的角度，正常值為25°～39°，＞40°提示髖臼覆蓋過(guò)深，如發(fā)現(xiàn)髖臼后壁緣投影位于股骨頭中心外側(cè)，亦可提示髖臼覆蓋過(guò)深［12］，考慮FAI的可能性大。當(dāng)骨盆正位片中坐骨棘的投影位于骨盆內(nèi)，高度提示髖臼后傾的存在［13］。

圖1 A.凸輪型撞擊型（cam type）；B.鉗夾型撞擊型（pincer type）；C.混合型

圖2 骨盆正位X線片示：股骨頭的球形結(jié)構(gòu)消失，骨質(zhì)異常增生，呈“手槍柄樣”畸形

圖3 骨盆正位X線片，黑箭頭示臼緣鈣化后突，白箭頭示臼唇骨化

圖5 髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)MRI，白箭頭示盂唇損傷

3.2 CT 表現(xiàn)

CT掃描具有分辨率高，微細(xì)骨質(zhì)顯影清晰，可通過(guò)各個(gè)平面的掃描以及三維重建更有效地觀察、測(cè)量上述提到的指征。通過(guò)測(cè)量橫斷面髖臼連線與水平線角度，可了解髖臼后傾的程度［14］。

3.3 MRI表現(xiàn)

MRI對(duì)于軟組織顯像效果好，除具有上述的征象和測(cè)量結(jié)果外，對(duì)于診斷軟骨損傷和盂唇損傷（圖5）有更好的敏感性和特異性［9］。MRI顯示頭頸交界處骨囊性變，并周圍骨髓顯示水腫信號(hào)，考慮FAI的存在［15］。MRI造影對(duì)于顯示盂唇損傷的診斷更為敏感準(zhǔn)確。在MRI造影上表現(xiàn)出α角增大，前上方軟骨損傷，盂唇損傷稱為Cam撞擊型三聯(lián)征［16］。

4 診斷與鑒別診斷

通過(guò)以上所述的典型臨床表現(xiàn)，查體陽(yáng)性體征，影像學(xué)特征改變即可對(duì)FAI做出診斷。此外，使用關(guān)節(jié)鏡除了對(duì)FAI治療外，還能更直觀觀察到FAI的局部情況，是更為準(zhǔn)確的診斷方法［17］。診斷FAI時(shí)，須與彈響髖、髖臼發(fā)育不良、退行性關(guān)節(jié)炎、腹股溝韌帶拉傷等疾病鑒別［3］。

5 治療

5.1 保守治療

對(duì)于初期FAI的患者，可以采用保守治療的方法，包括休息，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，理療或按摩，服用非甾體類抗炎藥物，類固醇類藥物封閉治療。保守治療可在短時(shí)期內(nèi)緩解疼痛癥狀，但可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)屈肌緊張，加重髖關(guān)節(jié)碰撞［18］。由于骨性異常結(jié)構(gòu)未解除，當(dāng)患者恢復(fù)活動(dòng)時(shí)癥狀又會(huì)復(fù)發(fā)［19］。

5.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療的目的在于去除股骨和髖臼的異常骨性結(jié)構(gòu)，解除兩者的碰撞，增加髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍［7］。對(duì)于合并出現(xiàn)的盂唇損傷，也需要進(jìn)行修補(bǔ)［20］。按手術(shù)方法分為開(kāi)放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

5.2.1 開(kāi)放手術(shù) Ganz等［21］首先提出了開(kāi)放手術(shù)。患者側(cè)臥位，由髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路顯露關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，行大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)，保護(hù)外旋肌群，以便保護(hù)股骨頭的供血?jiǎng)用}，以免股骨頭缺血性壞死的發(fā)生，將股骨頭前脫位，以便提供全放位的觀察視角。對(duì)于凸輪型撞擊型，行股骨頭成形術(shù)，去除股骨頭部骨性突起，恢復(fù)正常股骨頭頸偏心距；對(duì)于鉗夾型撞擊型，行髖臼成形術(shù)，去除髖臼緣處異常骨性突起；對(duì)于軟組織條件好的盂唇損傷需要進(jìn)行縫合；對(duì)于軟骨損傷需要進(jìn)行鉆孔，行微骨折術(shù)。上述方法對(duì)治療 FAI安全、有效［21，22］。對(duì)于髖臼后傾的 FAI患者，使用骨盆周圍截骨的方法，可以恢復(fù)正常的髖臼前傾角度［23］。但此方法無(wú)法同時(shí)處理盂唇及軟骨的損傷。開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并且對(duì)術(shù)者的操作要求較高，有截骨處骨不連、股骨頭缺血性壞死的可能［24］。Beck 等［25］將疼痛癥狀緩解，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，以及術(shù)后有無(wú)股骨頭缺血性壞死作為切開(kāi)手術(shù)的療效評(píng)定指標(biāo)，通過(guò)對(duì)19例4.7年隨訪，術(shù)前后Merle d’Aubigné評(píng)分，疼痛評(píng)分均有明顯改善（P＜0.05），髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍也有所改善，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

5.2.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 自從Sampson［26］介紹對(duì)于沒(méi)有髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的年輕FAI患者，使用髖關(guān)節(jié)鏡的治療以來(lái)，有大量髖關(guān)節(jié)鏡治療 FAI的研究［27］。髖關(guān)節(jié)鏡治療FAI是一種更安全有效，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)期更短的微創(chuàng)手術(shù)方法［28］。髖關(guān)節(jié)鏡治療髖關(guān)節(jié)內(nèi)疾病需要牽引床和C形臂X線的輔助［29］?；颊呷∑脚P或側(cè)臥位，這2種體位都可以完成FAI的關(guān)節(jié)鏡治療。無(wú)論哪種體位，都需要放松牽引后，髖關(guān)節(jié)在術(shù)中屈曲達(dá)40°，可以外展髖關(guān)節(jié)使前關(guān)節(jié)囊松弛，可以外旋髖關(guān)節(jié)使術(shù)者操作關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入髖關(guān)節(jié)前方間隙，拍出髖關(guān)節(jié)前外側(cè)的X線片［30］。通過(guò)牽引、X線定位，用特殊髖關(guān)節(jié)鏡套管進(jìn)入髖關(guān)節(jié)。在外周間室可直接觀察到頭頸交界處或臼緣的異常骨性突起，使用高速磨鉆行成形術(shù)，去除多余骨性結(jié)構(gòu)；可以直視下處理外側(cè)臼唇損傷及使用刨削器械清理骨贅［26］。在中央間室可以觀察到前方臼唇的撕裂及前方髖臼軟骨的損傷，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下縫合、鉆孔微骨折技術(shù)對(duì)上述的病變進(jìn)行處理［26］。Horisberger等［31］通過(guò)并發(fā)癥發(fā)生率、NAHS（non-arthritic hip score）評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分、撞擊體征、α角等評(píng)定關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療FAI的效果，通過(guò)對(duì)88例105髖平均2.3年（1.3～4.1年）的隨訪，手術(shù)前后上述指標(biāo)改善均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，療效與切開(kāi)手術(shù)相當(dāng)。

如果碰撞部位定位不夠準(zhǔn)確，異常的骨性突起清理不徹底，關(guān)節(jié)鏡可觀察角度不夠充分，都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)效果不理想，須行二次關(guān)節(jié)鏡或二次切開(kāi)手術(shù)［30］。在去除頭頸交界處多余骨性結(jié)構(gòu)時(shí)，需要在X線監(jiān)視下處理，截除的厚度上限為股骨頸直徑的30％，否則易造成頭頸交界處骨折［32］。髖關(guān)節(jié)鏡治療FAI后易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍易位骨化，而使用非甾體類抗炎藥物可以預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生［33］。對(duì)于單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無(wú)法完成的Cam型FAI，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合Smith-Peterson入路有限切開(kāi)的手術(shù)方法，經(jīng)平均4.7年隨訪觀察，取得了滿意的治療效果［34］。

6 小結(jié)

FAI是解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的慢性關(guān)節(jié)疾病，是造成髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要病因。通過(guò)FAI的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)改變可進(jìn)行診斷。保守治療只能在短時(shí)期內(nèi)緩解癥狀，手術(shù)可徹底去除解剖結(jié)構(gòu)的異常。相信隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和器械的不斷進(jìn)步，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)會(huì)成為治療FAI的標(biāo)準(zhǔn)。治療FAI時(shí)去除異常的骨性結(jié)構(gòu)范圍需要術(shù)者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Krekel等［35］報(bào)道1例FAI二次手術(shù)，將FAI的碰撞部位、范圍及導(dǎo)致的活動(dòng)受限情況都通過(guò)這款模擬軟件做出處理，為手術(shù)提供了幫助，這項(xiàng)最新研究還在進(jìn)行，最終的結(jié)論還需等待進(jìn)一步證實(shí)。

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