中國重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)可調(diào)性問題研究

摘要：重大疾病保險(xiǎn)保證保費(fèi)導(dǎo)致定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和較高的價(jià)格，實(shí)行可調(diào)保費(fèi)是一種趨勢。從分析保證保費(fèi)現(xiàn)狀及風(fēng)險(xiǎn)出發(fā)，探討了重大疾病保險(xiǎn)的保費(fèi)調(diào)整機(jī)制及調(diào)整策略。

關(guān)鍵詞：重大疾病保險(xiǎn)；保證保費(fèi)；調(diào)整機(jī)制

中圖分類號：F840.32 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）34-0093-02

一、重大疾病保險(xiǎn)保證保費(fèi)存在的風(fēng)險(xiǎn)

重大疾病保險(xiǎn)保證保費(fèi)已經(jīng)成為一個(gè)引人爭論的問題。從目前的保險(xiǎn)市場經(jīng)驗(yàn)來看，越來越多的保險(xiǎn)公司開始提供可調(diào)整保費(fèi)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，保證保費(fèi)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品所占的比例逐漸降低。

隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和新的診斷技術(shù)的出現(xiàn)，許多重大疾病都能夠得到早期診斷，也使得一些癥狀比較輕微的重大疾病得以提前診斷，如早期癌癥、輕度中風(fēng)、輕度心肌梗塞。疾病的早期診斷導(dǎo)致重大疾病保險(xiǎn)賠付率的增加，而通常在重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)時(shí)并沒有考慮到承擔(dān)在這種早期診斷情況下的給付責(zé)任。另一方面，隨著時(shí)間的推移，某些疾病的發(fā)病率正在呈增長的趨勢，例如前列腺癌和乳腺癌，尤其是乳腺癌，幾乎占了索賠的20%。由于過去的產(chǎn)品定價(jià)是以歷史數(shù)據(jù)為精算基礎(chǔ)的，并沒有考慮到疾病發(fā)生率的趨勢，因此目前的保費(fèi)對于疾病發(fā)生率趨于增加的情況是不適應(yīng)的。由此可見，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和人們生活方式的改變將持續(xù)不斷地影響著重大疾病風(fēng)險(xiǎn)，使得重大疾病保險(xiǎn)的索賠具有很大的不確定性。

由于重大疾病保險(xiǎn)的定價(jià)基礎(chǔ)受醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步及疾病發(fā)生率趨勢的影響，因此應(yīng)嚴(yán)格限制使用單一保費(fèi)，特別是對長期的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品更不應(yīng)該實(shí)行保費(fèi)保證，保險(xiǎn)人應(yīng)根據(jù)疾病的發(fā)生變化情況適時(shí)調(diào)整保險(xiǎn)保費(fèi)，以降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)際經(jīng)營中，重大疾病保險(xiǎn)索賠率的逐年攀升，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司賠付支出大幅增加，為此應(yīng)當(dāng)考慮對現(xiàn)有的固定保費(fèi)模式加以調(diào)整。如可以制定更保守的固定保費(fèi)，使之盡量與保險(xiǎn)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)水平一致。然而，產(chǎn)品定價(jià)的提高將會降低對重大疾病保險(xiǎn)需求者的吸引力，甚至使本已較昂貴的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品超出大多數(shù)保險(xiǎn)客戶的經(jīng)濟(jì)承受能力，在目前激烈競爭的市場條件下，輕易提價(jià)可能帶來的是市場份額和競爭優(yōu)勢的喪失。因此，采用浮動保費(fèi)的，保險(xiǎn)期間為一年的，可保證續(xù)保的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品可能是更好的選擇，即保費(fèi)每經(jīng)過一定的給定區(qū)間（一般是五年）后可加以調(diào)整，通常是上浮，它充分考慮了診療技術(shù)進(jìn)步等因素對產(chǎn)品的影響，使產(chǎn)品價(jià)格和保險(xiǎn)公司承擔(dān)的疾病風(fēng)險(xiǎn)更加一致。

二、保費(fèi)的調(diào)整機(jī)制

盡管大部分保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品都含有非保證保費(fèi)，但在實(shí)踐中調(diào)整保費(fèi)仍存在許多問題。對于已經(jīng)出售的保單，如果提高保費(fèi)，則客戶可能難以接受，影響接受程度，存在大量退保風(fēng)險(xiǎn)。另外，過于頻繁的保費(fèi)調(diào)整，也會影響公司的信譽(yù)。從技術(shù)上看，保費(fèi)調(diào)整以后，保單后期準(zhǔn)備金以及保單現(xiàn)金價(jià)值評估等處理起來會遇到很多麻煩。保費(fèi)調(diào)整難免會造成退保率、失效率、逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的變化，這些變化都會給責(zé)任準(zhǔn)備金及保單價(jià)值評估造成麻煩。不同保費(fèi)下評估的準(zhǔn)備金與現(xiàn)金價(jià)值的差異如何處理也是一個(gè)問題。

盡管如此，保費(fèi)調(diào)整機(jī)制是重大疾病保險(xiǎn)未來發(fā)展中必不可少的部分，保費(fèi)調(diào)整機(jī)制是控制健康保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的最后手段。當(dāng)事前核保與事后理賠調(diào)查都無法有效控制理賠率，且實(shí)際損失大于預(yù)期損失時(shí)，就必須采用保費(fèi)調(diào)整機(jī)制。保費(fèi)調(diào)整必須遵循以下幾點(diǎn)原則：（1）保單設(shè)計(jì)時(shí)，保單包含保費(fèi)可調(diào)條款，否則不得事后以理賠率太高而調(diào)整保費(fèi)，以免損害投保人的權(quán)益。（2）保費(fèi)調(diào)整對象不能針對個(gè)人，必須是針對同類高風(fēng)險(xiǎn)的群體做調(diào)整，且只能調(diào)整未來保費(fèi)，不可回溯。（3）保險(xiǎn)公司調(diào)整健康保險(xiǎn)保費(fèi)，必須是以當(dāng)年該險(xiǎn)種年度損失率達(dá)到主管機(jī)構(gòu)或被主管機(jī)構(gòu)授權(quán)的精算機(jī)構(gòu)所公布的標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。

目前國內(nèi)的健康保險(xiǎn)，大多數(shù)為不可解約和均衡保費(fèi)，只有少數(shù)產(chǎn)品設(shè)立了可調(diào)保費(fèi)或階梯式保費(fèi)條款。主要原因是考慮消費(fèi)者的消費(fèi)習(xí)慣不予接受，另外保費(fèi)在事后調(diào)整可能引發(fā)健康脫落（不交保費(fèi)，不退保）的逆選擇效果。而且，國內(nèi)監(jiān)管部門或行業(yè)協(xié)會也沒有規(guī)定調(diào)整的公式或標(biāo)準(zhǔn)。

含有保費(fèi)調(diào)整機(jī)制的長期健康保險(xiǎn)實(shí)務(wù)，可參考德國與美國的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)作為經(jīng)驗(yàn)。在德國，因計(jì)算保費(fèi)的精算因子改變而調(diào)整長期健康保險(xiǎn)費(fèi)，是必須符合保險(xiǎn)監(jiān)管法（Insurance Supervisory law）所規(guī)定的保費(fèi)調(diào)整條款。也就是說，保險(xiǎn)公司需逐年計(jì)算每人的平均理賠金額，只有當(dāng)未來的預(yù)期給付（expected benefits）與精算給付（calculated benefits）的比率超過105%，準(zhǔn)許保險(xiǎn)公司可調(diào)整保費(fèi)；而當(dāng)比率超過110%時(shí)，就必須調(diào)整保費(fèi)。同時(shí)，為保護(hù)被保險(xiǎn)人、投保人的利益，保險(xiǎn)公司需要在征得精算受托人（Actuarial Trustee）的同意才能調(diào)整保費(fèi)，該精算受托人則保證保險(xiǎn)公司不會任意行使保費(fèi)調(diào)整機(jī)制。

在美國可參考國家保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會（NAIC）的做法，根據(jù)不同的險(xiǎn)種分別制定最低損失率，對保險(xiǎn)公司經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)越高者（如不可解約型保單），其最低損失率門檻就越低。

至于保費(fèi)的調(diào)整機(jī)制，則以實(shí)際損失率是否超過法定最低損失率為依據(jù)。

三、中國重大疾病保險(xiǎn)保費(fèi)調(diào)整策略

目前，盡管中國的保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)和行業(yè)協(xié)會沒有對長期健康保險(xiǎn)的保費(fèi)調(diào)整做出規(guī)定或指引，但以國際經(jīng)驗(yàn)來看，根據(jù)索賠經(jīng)驗(yàn)或醫(yī)學(xué)進(jìn)步等因素對重大疾病保險(xiǎn)的保費(fèi)進(jìn)行調(diào)整是一種必然趨勢。總的而言，重大疾病保險(xiǎn)的保費(fèi)調(diào)整可以考慮從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：

（一）性別

性別是影響被保險(xiǎn)人重大疾病發(fā)生率的重要因素。經(jīng)驗(yàn)研究表明，男女罹患重大疾病的概率存在顯著差異。第一，由于生理結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等方面的差異，男女性的重大疾病發(fā)生率不同。根據(jù)Gen Re對中國大陸重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的索賠分析，以前十位索賠原因來看，男性和女性存在顯著差異。第二，男女性發(fā)病的年齡結(jié)構(gòu)存在差異。根據(jù)該分析，50歲以下男性的重大疾病發(fā)生率基本與女性相同或略低，而50歲以上男性的重大疾病發(fā)生率則顯著提高。發(fā)生率的差異造成男女性被保險(xiǎn)人的期望賠付率不同。因此，保險(xiǎn)人應(yīng)該根據(jù)被保險(xiǎn)人的性別分別對保費(fèi)進(jìn)行調(diào)整，統(tǒng)一的費(fèi)率調(diào)整方式并不合適。

（二）風(fēng)險(xiǎn)程度

在對被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評估時(shí)，吸煙與否是其中非常重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。研究顯示，多種重大疾病的發(fā)病率都受到吸煙習(xí)慣的強(qiáng)烈影響，數(shù)種重大疾病的發(fā)生率與被保險(xiǎn)人是否吸煙高度相關(guān)。例如，90％的肺癌與吸煙有關(guān)，吸煙者心臟病和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)大概是非吸煙者的2倍。吸煙對癌癥、心肌梗死或繞道手術(shù)的發(fā)生率具有非常大的影響。

許多保險(xiǎn)市場針對吸煙者和非吸煙者制定不同的費(fèi)率表，暗指吸煙者和非吸煙者的發(fā)生率不同。根據(jù)Gen Re的調(diào)查，在中國大陸以外的所有市場，幾乎所有的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品都對吸煙者與非吸煙者采用差異化費(fèi)率。在香港、馬來西亞和新加坡，大約80%的重大疾病保單對吸煙者/非吸煙者采用差異費(fèi)率，在英國和南非這一比例達(dá)到100%。而在中國大陸，99%的產(chǎn)品是綜合費(fèi)率，這事實(shí)上是非吸煙者補(bǔ)貼了吸煙者，有違公平。

（三）發(fā)展趨勢

重大疾病發(fā)生率變化的主要動因是醫(yī)學(xué)進(jìn)步、社會行為變化和監(jiān)管規(guī)定等。醫(yī)學(xué)進(jìn)步對重大疾病和不嚴(yán)重的疾?。赡軐?dǎo)致重大疾?。┑脑\斷和治療都產(chǎn)生重大影響，總的來說，醫(yī)學(xué)進(jìn)步減少了重大疾病死亡率，但這并不意味著減少了重大疾病的發(fā)生率。相反地，如果診斷的疾病符合重大疾病保險(xiǎn)的定義，診斷技術(shù)的進(jìn)步也會提高發(fā)生率。如果重大疾病保險(xiǎn)金的支付條件是手術(shù)而不是特定的診斷，會導(dǎo)致手術(shù)使用更加頻繁，這會對重大疾病發(fā)生率產(chǎn)生重大影響。向醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢?nèi)巳褐卮蠹膊“l(fā)生率的未來變化趨勢是非常重要的，弄清楚將會產(chǎn)生哪些醫(yī)學(xué)進(jìn)步，這些進(jìn)步會因?yàn)榧霸绨l(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)而改善重大疾病發(fā)生率、還是更早發(fā)現(xiàn)重大疾病而惡化重大疾病發(fā)生率。

不同國家的社會行為的變化大不相同，但都包含一些共同的習(xí)性，如快節(jié)奏的生活方式、無規(guī)律的飲食、酗酒和非法藥物的濫用等等。盡管難以預(yù)測，但所有這些生活習(xí)慣對重大疾病發(fā)生率產(chǎn)生負(fù)面影響。世界上許多國家，肥胖已經(jīng)成為惡化重大疾病發(fā)生率的重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，特別對于心臟病、中風(fēng)和某些癌癥尤為明顯。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，自1980年以來，北美、英國、東歐、中東、澳大利亞和中國，肥胖癥增加了3倍。

對于未來的趨勢預(yù)測，過去的歷史經(jīng)驗(yàn)是合理的邏輯起點(diǎn)。必須分析每個(gè)主要的重大疾病人群發(fā)生率的歷史趨勢，如果能按性別和年齡來分析的話，結(jié)果會更理想。每種重大疾病的歷史趨勢表現(xiàn)出不同的模式，研究它們有助于理解治療方式和其他風(fēng)險(xiǎn)因素是如何影響發(fā)生率的。被保險(xiǎn)人群的數(shù)據(jù)并非十分可靠，這些數(shù)據(jù)受到混合業(yè)務(wù)和承保過程的影響，因此謹(jǐn)慎處理數(shù)據(jù)非常重要。例如，增加的住院率可能是由治療方式的改變引起的而不是由潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素引起的。在對未來的趨勢做假定時(shí)，必須記住的是每個(gè)承保的重大疾病的定義會使得期望的被保險(xiǎn)人群經(jīng)驗(yàn)的變化與一般人群經(jīng)驗(yàn)不一致。盡管對重大疾病發(fā)生率的未來趨勢的看法存在差異，但通常認(rèn)為發(fā)生率平均起來在不斷惡化。保證費(fèi)率會導(dǎo)致產(chǎn)品經(jīng)營更加惡化。因此，必需根據(jù)重大疾病發(fā)生率的未來發(fā)展趨勢對保費(fèi)進(jìn)行調(diào)整。

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[責(zé)任編輯 陳麗敏]