郝春芳 王淑玲 佟仲生

1 病歷摘要

患者女，60歲，2012年4月發(fā)現(xiàn)左鎖上淋巴結腫大，不伴發(fā)熱、咽痛、咳嗽、胃部不適等癥狀，體重無明顯下降，查體無其他陽性體征。此后患者行一系列檢查：淋巴結切檢病理為轉移癌，建議檢查乳腺。PETCT檢查，乳腺未見異常。再行乳腺B超及鉬靶檢查，均未見明確病變。病理經(jīng)本院會診，補充免疫組化，診斷為淋巴結轉移性腺癌，考慮來源于乳腺。以“OBC”收治乳腺內科，入院后完善MRI等檢查，通過第二眼超聲，行B超引導下乳腺腫物穿刺，明確診斷：左乳癌，左腋下左鎖上淋巴結轉移，骨轉移。T1N3M1，Ⅳ期。行TE（紫杉醇+表柔比星）方案化療4周期后療效評價部分緩解（PR）。具體診療經(jīng)過見表1、圖1～5。

討論要點：1）PET-CT、B超、CT、MRI、鉬靶等影像學檢查在乳腺癌診治中的意義及優(yōu)勢；2）OBC的病理診斷（尤其是首發(fā)現(xiàn)于淋巴結病例）；3）隱匿性乳腺癌的外科處理原則；4）單純骨轉移患者的局部乳腺病灶是否適合手術治療，本例患者是否有手術機會？5）頸部淋巴結轉移及骨轉移的放療時機選擇；6）如何選擇有效而準確的檢查手段，明確對OBC的診斷思路。

2 臨床討論

李秀英主任（乳腺影像診斷科）：該患者初始乳腺B超未發(fā)現(xiàn)典型的惡性病變表現(xiàn)，無腫塊性病變，僅在彩色多普勒上顯示局部血流信號豐富，表現(xiàn)局部小片狀致密，提示可疑，但不足以診斷乳腺癌。而同側腋窩淋巴結皮質顯著增厚，髓質偏心性改變，淋巴門偏移，血流從淋巴門呈樹枝狀外流，呈現(xiàn)轉移性淋巴結特點?；颊呷橄費RI發(fā)現(xiàn)左乳異常病變，再行第二眼超聲，發(fā)現(xiàn)血流豐富的小片狀致密區(qū)即對應MRI中病變位置，后經(jīng)穿刺病理證實為浸潤性癌。超聲對OBC的診斷優(yōu)勢較弱，需結合鉬靶、MRI等檢查綜合評估，但通過第二眼超聲補充檢查、比對位置，在B超引導下行可疑病變部位穿刺又是其優(yōu)勢所在。

劉佩芳主任（乳腺影像診斷科）：回顧該患者診查經(jīng)過，幾乎囊括了所有影像學檢查。其中，明確提示陽性結果的僅有乳腺增強MRI檢查。以腋窩淋巴結轉移或其他遠處轉移為首發(fā)癥狀，在查體及以超聲和鉬靶為代表的一般影像學檢查結果均陰性，并經(jīng)病理證實來源于乳腺組織的乳腺癌，即為傳統(tǒng)概念的OBC。而乳腺MRI的適應癥之一即為，對腋下淋巴結轉移患者評價其乳腺內是否存在原發(fā)灶，對此具有高度敏感性和準確性［1］，并以小灶性的腫塊性病變和導管性或段性強化的非腫塊性病變?yōu)槌Ｒ姳憩F(xiàn)類型。

已有報道總結了57例OBC患者，經(jīng)MRI診斷的敏感性能達到90%以上［2-3］。本組患者多為致密型和多量纖維腺體型乳腺，X線穿透力相對不足、密度分辨率不高而使敏感性降低。而超聲卻對此型病變敏感，但對乳腺微小病灶或非腫塊型病變的診斷存在明顯局限性，因此特別強調第二眼超聲的重要性。對初期僅在MRI發(fā)現(xiàn)的病變，行第二眼超聲有利于對其中大多數(shù)病變檢出和診斷，并能行超聲引導下定位或活檢［4］。另有資料表明，MRI和PET對乳腺癌的診斷敏感性分別為89%和63%，PETCT對于小灶性病變和分化相對較好的病變有其局限性［5］。乳腺影像學各種檢查方法各有其所長和所限，X線攝影及超聲仍是目前乳腺主要的影像檢查方法，兩者結合是當前國際上廣泛采用并被認為是最佳組合，MRI檢查因其獨特優(yōu)勢也已成為重要補充方法。對于臨床檢查、X線、超聲均陰性，只在MRI發(fā)現(xiàn)的乳腺病變，我們特別推薦如下檢診程序（圖5）。

此外，此病例尚有一點不足?；颊咴诘诙鄢暥ㄎ缓?，未及時行病灶穿刺活檢，而是在兩周期化療后才行病理檢查。如果病灶對化療非常敏感，甚至消失，勢必會對診斷和治療增加更多疑問。影像學科有著臨床依賴和設備依賴的特點。尺有所短，寸有所長，乳腺影像學各種成像方法的特點及優(yōu)勢要互補，而臨床、病理、影像更要互相配合，檢診和臨床才能相長。

范宇主任（乳腺病理科）：腋窩淋巴結轉移癌可見于多種腫瘤，對其行組織病理學檢查是OBC診斷的關鍵，病理檢出率在75%左右。乳腺MRI、全乳腺次連續(xù)大切片檢查、免疫組化等都是提高檢出率的重要途徑。轉移癌模仿典型的乳腺癌生長方式如篩狀、乳頭狀、腺樣、粉刺樣等（20%），則考慮來自乳腺；OBC中瘤細胞的免疫表型常表現(xiàn)為ER、PR、MG、CA-153、GCDFP-15、CK7陽性，CK20陰性。但ER、PR陰性并不能排除OBC的診斷。CK20主要表達于胃腸道腫瘤、胰腺癌等，一般不會有乳腺癌陽性表達；而CK7表達于90%的乳腺癌［6］。此外，本院應用抗人乳腺癌單克隆抗體（M4G3）對OBC的檢出率高達93.55%（58/62）［7］。但依賴單一標記的結果來確定癌的來源可能存在診斷缺陷。該患者EMA、ER、PR、MG、CA-153、GCDFP-15 、CK7陽性，c-erbB-2、TTF-1、CK20陰性，診斷為（左鎖上）淋巴結轉移性腺癌，考慮來自乳腺。

劉紅主任（乳腺外科）：OBC的病因機制尚不清楚，一般認為，原發(fā)灶的生長受機體特異的生物免疫防御機制的抑制，表現(xiàn)為微小病灶；或者纖維性乳腺炎造成乳腺組織增厚及病灶深在，妨礙了小原發(fā)灶的檢出；或病灶彌散不形成腫塊。影響其預后的因素包括原發(fā)癌的病理類型及腋窩淋巴結轉移數(shù)目、發(fā)現(xiàn)腋窩腫塊至就診的時間，與轉移的腋窩淋巴結大小、是否發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)癌灶、原發(fā)灶大小無關。根據(jù)定義，OBC多相當于AJCC分期中的T0N1-2M0（Ⅱ～Ⅲ期）乳腺癌，手術治療能顯著降低復發(fā)的危險性。其手術方法的選擇尚有爭議，主要包括根治術或改良根治術及保乳術。保乳術又分兩種模式，其一，乳房不做任何處理，行腋窩淋巴結清掃術；其二，結合MRI影像定位，擴大切除可疑病變，保留其余乳房。其中，根治術或改良根治術是最常被采納、也為多數(shù)學者所認同。Merson對以上幾種手術方式的生存率統(tǒng)計無明顯差異［8］。保乳術后放療可減少局部復發(fā)、消除亞臨床病灶。在NCCN乳腺癌治療指南中，也特別強調對OBC的全面影像學評估，主張根據(jù)其臨床分期決定相應的手術方式及全身治療。

張學慧主任（乳腺外科）：近年來，越來越多的傳統(tǒng)影像學陰性的OBC可以被MRI等先進技術檢出乳腺原發(fā)病灶，使保乳成為根治術之外的另一種手術選擇。但應注意，淋巴結轉移數(shù)目較多，轉移位置較遠的患者，術后仍有高危復發(fā)風險，預后差，更建議予以術前新輔助治療提供機會，同時，規(guī)范術后輔助治療。而此病人初始發(fā)現(xiàn)即為晚期，盡管只有小灶性骨轉移，但仍屬于不可治愈性疾病。局部病變若行手術處理，局限切除即可，根治意義不大。以全身治療為主。

表1 隱匿性乳腺癌患者治療經(jīng)過Table1 Treatment of the patient with occult breast cancer

圖1 2012-04-23左鎖上淋巴結切檢病理切片及免疫組化Figure1 2012-04-23 Left supraclavicular lymph node pathological and immunohistochemical examination

圖2 2012-04-23乳腺鉬靶Figure2 Mammography 2012-04-23

圖3 2012-05-07乳腺MRIFigure3 Breast MRI 2012-05-07

圖4 2012-05-07乳腺第二眼超聲Figure4 Breast second-look ultrasound 2012-05-07

劉鵬主任（乳腺外科）：總結本院1991年至2004年OBC68例資料［9］，占同期乳腺癌的0.79%，22例在常規(guī)病理切片中檢出原發(fā)灶，34例經(jīng)連續(xù)大切片檢出，病理檢出率達86.2%。其中，我院對M4G3的研究與應用顯著提高了診斷率，使臨床治療順利進行。醫(yī)生和患者均不愿在乳腺無明確診斷的情況下做進一步治療。另有文獻表明，即使存在遠地轉移，切除乳腺原發(fā)灶有助于改善預后［10］。

惠銳主任（乳腺外科）：有創(chuàng)性治療應遵循循證醫(yī)學數(shù)據(jù)。手術的目的：其一為化療做嫁衣；其二提供分期和多項預后數(shù)據(jù)；其三達到減瘤目的。目前對該Ⅳ期乳腺癌患者無手術禁忌癥。但是否手術取決于患者意愿，結合其心理狀態(tài)，對手術期望值高的患者，可行局限切除術，也能對化療予以評估，再決定放療的次序。如果患者無強烈手術愿望，行全身治療加局部放療，對患者總生存的影響沒有差別。

李淑芬主任（乳腺內科）：該患者首診即為晚期乳腺癌，主要是因為骨轉移的存在。骨是乳腺癌最常見的轉移部位之一，其發(fā)生率約為65%～75%。幾種檢測方法各有特點，骨掃描顯像較早，可作為篩查手段，但不能用于診斷和評價骨轉移。X線特異性較好，但敏感性較差，骨破壞的出現(xiàn)較晚。CT和MRI診斷骨轉移的特異性幾乎為100%，但CT對皮質破壞顯示較佳，而MRI對髓質侵犯顯示好，用于脊柱轉移診斷更優(yōu)。PETCT對成骨性病灶檢出率低。激素受體陽性的乳腺癌骨轉移可首選內分泌治療，該患者ER、PR均為強陽性表達，且為絕經(jīng)后，首選芳香化酶抑制劑。目前化療有效，但不能達到臨床CR，建議患者接受局部手術治療后即可開始內分泌治療及放療?；颊吣壳盁o骨相關事件，且腰椎、肋骨顯示小灶性破壞，骨轉移處無需放療。

朱莉主任（放療科）：對OBC術后的輔助治療與原發(fā)灶存在的其他乳腺癌一致，術后根據(jù)具體情況采用化療、放療以及內分泌治療。但對于晚期乳腺癌患者，治療原則是先全身，后局部。該患者無論是否接受手術，均可根據(jù)具體情況行全乳放療或胸壁放療，同時，需行鎖上野放療。由于放療技術的進步，全乳、鎖上、腋下同時放療也是可以實現(xiàn)的。骨轉移的放療一般用于控制顯著的骨相關事件，如持續(xù)的骨痛、病理性骨折、神經(jīng)壓迫癥狀或脊柱的嚴重病變等，該病例目前還不需要。

史業(yè)輝主任（乳腺內科）：OBC的定義是建立在傳統(tǒng)影像學檢查的基礎上，避免排除MRI等檢查發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)病灶的患者，因為其生物學行為及特征是一致的，分析起來才更全面。盡管OBC原發(fā)灶微小，但比一般原發(fā)癌浸潤能力強，呈現(xiàn)轉移瘤大的特點，切除原發(fā)病灶很重要。對于轉移性OBC，治療首先評估有無好的全身治療方式。該患者化療有效，但敏感性似乎較差，有內分泌治療機會，腫瘤負荷不大，從晚期乳腺癌治療目的來看，延長患者生存，提高生活質量，予以內分泌治療更能實現(xiàn)這一目標。該患者為脊柱骨轉移，在雙磷酸鹽類藥物中，如果不是因為醫(yī)保報銷問題，更建議首選唑來膦酸，較帕米磷酸能顯著降低骨相關事件風險，尤其對椎體轉移，預后更佳，應用也更方便。

汪旭主任（乳腺內科）：該患者為60歲女性，激素受體強陽性，僅發(fā)生骨和淋巴結轉移，一線即選用內分泌治療也能獲得很好療效。盡管該患者化療有效，但縮小不十分明顯。兩周期化療后乳腺病灶穿刺活檢，病理切片中未見到明顯化療反應。可能因瘤體小，又是穿刺標本，影響評價。但也是一個提示，應及早進行內分泌治療。

佟仲生主任（乳腺內科）：OBC盡管發(fā)病率不高，卻尤其要求診療中有清晰的思路、完善的檢查，以最大可能地制定個體化綜合治療方案，使患者最大受益。本院有全國唯一的乳腺影像診斷科及乳腺病理科，建立了乳腺內外科和輔助科室聯(lián)合診治的良好模式。在此基礎上，制定OBC標準診療流程十分必要。在治療上，可手術的OBC患者主要集中于術式的選擇，而此例晚期OBC患者更需多學科協(xié)作，探討各種治療手段何時介入，如何選擇。目前，患者化療有效，但對化療評價依賴于手術后病理。因此，在尊重患者意愿基礎上選擇手術可更好地評價前期治療。術后腫瘤負荷減小，以內分泌治療聯(lián)合局部放療更有利于患者生活質量改善，獲得長期生存。

圖5 乳腺MRI檢診OBC推薦程序Figure5 Recommended procedures of breast MRI detection and diagnosis of OBC

3 小結

多學科協(xié)作（MDT）診療模式，已為腫瘤專業(yè)醫(yī)生越來越多地認可執(zhí)行。但如何能做到規(guī)范化、制度化、常態(tài)化，仍有較大的差距。結合本中心特點、利用本中心的優(yōu)勢，在乳腺癌的綜合診治中充分利用這一平臺，不但患者獲益，團隊在此基礎上可以有更多的合作與發(fā)展、更多資源共享。

1 de Bresser J,de Vos B,van der Ent F,et al.Breast MRI in clinically and mammographically occult breast cancer presenting with an axillary metastasis:a systematic review[J].Eur J Surg Oncol,2010,36(2):114-119.

2 李小康,徐熠琳,劉佩芳,等.乳腺MRI在X線檢查乳腺陰性腋淋巴結轉移癌陽性患者中的應用價值[J].中華放射學雜志,2011,45(4):348-352.

3 Lu H,Xu YL,Zhang SP,et al.Breast magnetic resonance imaging in patients with occult breast carcinoma:evaluation on feasibility and correlation with histopathological findings[J].Chin Med J(Engl),2011,124(12):1790-1795.

4 Candelaria R,Fornage BD.Second-look US examination of MR-detected breast lesions[J].J Clin Ultrasound,2011,39(3):115-121.

5 Walter C,Scheidhauer K,Scharl A,et al.Clinical and diagnostic value of preoperative MR mammography and FDG-PET in suspicious breast lesions s[J].Eur Radiol,2003,13(7):1651-1656.

6 Chu P,Wu E,Weiss LM.Cytokeratin 7 and cytokeratin 20 expression in epithelial neoplasms:a survey of 435 cases[J].Mod Pathol,2000,13(9):962-972.

7 牛 昀,傅西林,牛瑞芳,等.抗人乳腺癌單抗M4G3在隱性乳腺癌診斷中的應用[J].中華實驗外科雜志,2003,20(7):654-657.

8 Merson M,Andreola S,Galimberti V,et al.Breast carcinoma presenting as axillary meatastases without evidence of a primary tumor[J].Cancer,1992,70(2):504-508.

9 劉 鵬,蘇亦男,劉 艷,等.隱性乳腺癌的診治(附68例報告)[J].中國腫瘤臨床,2007,34(7):391-393.

10 Ruiterkamp J,Ernst MF,van de Poll-Franse LV,et al.Surgical resection of the primary tumour is associated with improved survival in patients with distant metastatic breast cancer at diagnosis[J].Eur J Surg Oncol,2009,35(11):1146-1151.