黃美凌 夏華安 羅太珍 肖日華

(1.廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510150；2.番禺何賢紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510150)

按照廣東省 《護(hù)理工作管理規(guī)范》(2006年)，要求建立護(hù)理人員的層級管理制度，根據(jù)護(hù)理人員的不同能級設(shè)立?？谱o(hù)士、高級責(zé)任護(hù)士、初級責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士等不同層級的護(hù)理崗位，并給予不同的工作權(quán)限和待遇，履行不同的崗位職責(zé)和工作任務(wù)[1]。在此規(guī)范的指導(dǎo)下，我們對高危產(chǎn)科護(hù)士的層級評判指標(biāo)進(jìn)行了初步的探索，現(xiàn)介紹如下。

1 方 法

1.1確定護(hù)士層級評判指標(biāo)：采用開放性問卷，收集高危產(chǎn)科的醫(yī)生、護(hù)士對護(hù)士分層級的具體意見。問卷的具體問題為：你認(rèn)為本病區(qū)的護(hù)士可以分為幾個層級、請羅列出每一個層級的護(hù)士所具有的、區(qū)別于下一個層級護(hù)士的工作能力。將開放性問卷的結(jié)果進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)確定各項(xiàng)考核指標(biāo)，并對所有護(hù)士進(jìn)行問卷考評。

1.2設(shè)定考評者的分值構(gòu)成比。對20名副高職稱以上的婦產(chǎn)科醫(yī)生、20名護(hù)理管理者、40名高危產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，確定護(hù)士層級競聘考核者的分值構(gòu)成比。

1.3績效考核制度的制定。根據(jù)病區(qū)的實(shí)際情況，給每個層級的護(hù)士制定不同的崗位職責(zé)，享有不同水平的勞務(wù)費(fèi)。病區(qū)設(shè)立錯漏登記本，并制定相應(yīng)的登記和獎懲制度。

2 結(jié) 果

2.1高危產(chǎn)科護(hù)士層級評判指標(biāo)。護(hù)士層級共6個：組長、準(zhǔn)組長、高級責(zé)任護(hù)士、準(zhǔn)高級責(zé)任護(hù)士、初級責(zé)任護(hù)士、見習(xí)護(hù)士。其中，準(zhǔn)組長為具備有小組長的能力，而做高級責(zé)任護(hù)士崗位者；準(zhǔn)高級責(zé)任護(hù)士為具有高級責(zé)任護(hù)士的能力，而做初級責(zé)任護(hù)士崗位者。70%以上人員都贊同的護(hù)士層級評判指標(biāo)見表1和表2。

表1 層級護(hù)士考核評判計(jì)數(shù)指標(biāo)

注：重癥產(chǎn)科病人的分組情況詳見討論部分。

表2 層級護(hù)士考核評判計(jì)量指標(biāo)

2.2護(hù)士層級競聘考核者的分值構(gòu)成比。將開放性問卷表結(jié)果得分的前后1/3剔除，取中間40%得分的平均值，四舍五入后保留一位小數(shù)。考核者的分值構(gòu)成比見表3。

表3 考核者的分值構(gòu)成比(%)

3 討 論

根據(jù)護(hù)士的能力將之分層級使用和管理可以更合理地使用人力資源，利于激勵機(jī)制的形成，使有經(jīng)驗(yàn)的老護(hù)士得到專業(yè)自豪感與歸屬感，使年輕的、勤奮的護(hù)士在專業(yè)上看到無限的上升空間，從而減少護(hù)理人員的流失，有效控制醫(yī)療護(hù)理成本[2,3]。上個世紀(jì)90年代，我國部分醫(yī)院嘗試護(hù)理人員按職稱上崗，并對不同職稱的護(hù)士進(jìn)行考核[4,5]。我國職稱的評定采用專業(yè)理論考試加英語和計(jì)算機(jī)考試的形式。同時，臨床護(hù)理的發(fā)展較緩慢，專科護(hù)理的發(fā)展尚處于雛形階段。這二者造成了有的護(hù)士職稱較高，臨床能力不強(qiáng)；有的護(hù)士臨床能力較強(qiáng)，職稱卻不高?；蛘?，臨床護(hù)理工作本身的專業(yè)含金量不足以形成能力層級。所有這些導(dǎo)致了護(hù)理人員等級劃分和不同層級績效考評的困難。雖也有一些有關(guān)護(hù)理績效考核的研究，但多以建立評定量表為主，且量表的內(nèi)容過于理論化，缺乏具體的可操作性[6,7,8]。本研究在實(shí)踐中認(rèn)為：要實(shí)行護(hù)士的分層級使用，具備以下三點(diǎn)比較好。

3.1護(hù)理工作的內(nèi)涵要具有可分層次性。

我院產(chǎn)科為廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心，這里有妊娠合并內(nèi)、外科幾乎所有病種的孕產(chǎn)婦，并負(fù)責(zé)重癥孕產(chǎn)婦的120出車接診與廣州市重癥孕產(chǎn)婦的會診工作。高危產(chǎn)科的住院病人分為3組。監(jiān)護(hù)室組：產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)室，即OICU，管理極高危、4～6h內(nèi)隨時可能需要高級生命支持的病人；并負(fù)責(zé)重癥孕產(chǎn)婦的120出車與院外救治。一般由組長擔(dān)任管床護(hù)士。A組：高危病人組，6～12 h內(nèi)病情隨時可能惡化的病人。由高年資的高級責(zé)任護(hù)士擔(dān)任管床護(hù)士。B組：相對高危病人組，有高危因素，24h內(nèi)暫無病情變化的病人。由高級責(zé)任護(hù)士或高年資的初級責(zé)任護(hù)士擔(dān)任管床護(hù)士。

這三組管床護(hù)士下面均帶有2～3名的初級責(zé)任護(hù)士或護(hù)理員。執(zhí)行這樣一種層級理念：即下一級能干的活盡量不讓上一級干，但上一級必須能干下一級的活。每個護(hù)士都盡量做符合自己層級的事情，每個層級的護(hù)士都有自己獨(dú)特的存在價(jià)值。

實(shí)行管床護(hù)士責(zé)任制大包干。管床護(hù)士必須從病因、癥狀和體征、并發(fā)癥、治療、心理、吃、喝、拉(大便)、撒(小便)、睡“十個方面”對不同的病種和病人了如指掌，并采用這種臨床護(hù)理思維將理論、臨床和日常護(hù)理三者結(jié)合，去進(jìn)行健康宣教、質(zhì)控下級護(hù)士護(hù)理病人。管床護(hù)士必須每天跟醫(yī)生查房，匯報(bào)病人的“十個方面”，并提出自己還不甚明白和無法確定的方面，請醫(yī)生給予指導(dǎo)。這樣，有經(jīng)驗(yàn)的管床護(hù)士快速成長起來了，健康宣教得心應(yīng)手、病人真心喜愛，指導(dǎo)下級護(hù)士有內(nèi)容和針對性、下級護(hù)士真心敬佩。過去，病人們評價(jià)護(hù)士好不好，就是看護(hù)士的針打得好不好。而打針，就像賣油翁所說“無他， 惟手熟爾”，其可替代性顯而易見。但在這里，健康宣教做得好不好，關(guān)系到母兒的妊娠、分娩結(jié)局。而健康宣教的水平?jīng)Q定于專業(yè)水平，專業(yè)水平需要日積月累的勤奮與鉆研，且具有無限的上升空間，其價(jià)值不言而喻。

3.2層級評判標(biāo)準(zhǔn)必須具有可操作性，并被護(hù)士所承認(rèn)和接受。

本研究結(jié)合科室的實(shí)際情況，充分發(fā)揮護(hù)士的主觀能動性，讓護(hù)士們自己給出層級劃分的評判標(biāo)準(zhǔn)，然后用這個標(biāo)準(zhǔn)去評定他們每個人的層級。護(hù)士們根據(jù)實(shí)際工作中遇到的問題，給出了一些計(jì)數(shù)指標(biāo)來區(qū)分護(hù)士的層級：助理護(hù)士必須能完成生理產(chǎn)科病人的生活護(hù)理和非侵入性的產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理；初級責(zé)任護(hù)士必須能勝任生理產(chǎn)科病人的管床工作；高級責(zé)任護(hù)士必須能勝任A組管床護(hù)士和夜間組長出車時，暫時代管監(jiān)護(hù)室；而組長則必須在高級責(zé)任護(hù)士的能力上，能勝任監(jiān)護(hù)室管床護(hù)士、具備院外救治、組織危重病人搶救和他科護(hù)理會診的能力。并認(rèn)為每個層級評判指標(biāo)必須得到科室70%以上同事的認(rèn)可。同時，還給出了一些常見的計(jì)量指標(biāo)來區(qū)分同層級護(hù)士的能力，比如：責(zé)任心、理論知識、技術(shù)操作、溝通、組織協(xié)調(diào)能力等。根據(jù)考評者的分值構(gòu)成比，算出每個護(hù)士計(jì)量指標(biāo)的得分。此得分用于劃分出準(zhǔn)組長和準(zhǔn)高級責(zé)任護(hù)士。例如，病區(qū)內(nèi)只有5個組長的崗位，但有7個護(hù)士具備組長的能力，得分位于后兩位的組長就只能執(zhí)行高級責(zé)任護(hù)士的崗位職責(zé)，享受準(zhǔn)組長的勞務(wù)待遇。

3.3績效考核要落到實(shí)處。

根據(jù)病區(qū)的實(shí)際情況和護(hù)士的臨床能力，每個層級的護(hù)士管理不同程度病情的病人或在重病人的護(hù)理中執(zhí)行不同的崗位職責(zé)，享有不同水平的勞務(wù)費(fèi)。將所有的護(hù)士分為5組，每組里均有組長、高級責(zé)任護(hù)士、初級責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士；組內(nèi)高一級護(hù)士負(fù)有幫助、質(zhì)控、管理下一級護(hù)士的責(zé)任和義務(wù)。病區(qū)設(shè)立錯漏本，每個護(hù)士除了干好自己的工作，均有質(zhì)控、發(fā)現(xiàn)、登記別人錯漏的義務(wù)和責(zé)任；不違反醫(yī)療原則的小錯漏，在一定數(shù)量內(nèi)，4天之內(nèi)及時改正者，免于扣罰；每幫助別人指出錯漏者，每次獎勵0.5分；該質(zhì)控出來的問題而未質(zhì)控者，加倍扣罰；組內(nèi)所有護(hù)士按一定的比例同獎同罰。這樣，不同能力的護(hù)士管理不同病情嚴(yán)重程度的病人，或在同一個病人的護(hù)理中占據(jù)不同的地位和發(fā)揮不同的作用，滿足了不同患者不同疾病病情的需要，提高了護(hù)理質(zhì)量；有效調(diào)動了管床護(hù)士的工作積極性和主動性，在跟醫(yī)生查房和指導(dǎo)下級護(hù)士的過程中，護(hù)理質(zhì)量顯著提高，專業(yè)尊嚴(yán)感和自豪感得到了提升。將護(hù)士分組擰成一股繩，讓他們共命運(yùn)同呼吸，一旦有任何疑惑或問題，同組的護(hù)士會相互討論、竭盡全力解決之；一個成員出了錯漏，全組的成員都會來督促其改正之。層級管理實(shí)現(xiàn)了多途徑、多方位的質(zhì)控與促進(jìn)，不僅提高了護(hù)理的質(zhì)量和護(hù)士的工作積極性，而且有利于護(hù)士長騰出更多的時間來思考未來的專業(yè)發(fā)展方向及外部關(guān)系的處理等戰(zhàn)略性的問題。

本實(shí)踐探索認(rèn)為：不斷提升護(hù)理工作的內(nèi)涵和專業(yè)水平，使護(hù)理工作具有層級性，是護(hù)士層級劃分的基礎(chǔ)；護(hù)士層級評判標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)來自臨床一線護(hù)士，以具有可操作性；績效考核落到實(shí)處，才能有效性實(shí)施護(hù)士的層級管理。這些探索結(jié)果尚未能上升到理論體系的高度，有待進(jìn)一步研究與實(shí)證。

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