熊超 綜述 王永清 姜文學(xué) 審校

帶鎖髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)骨骨折，不但具有穩(wěn)定的軸向固定，而且具有更好的抗扭轉(zhuǎn)力，保證了骨折的穩(wěn)定，有利于骨折后正常生理結(jié)構(gòu)的重建，提高了骨折的治愈率。同時(shí)，使用帶鎖髓內(nèi)釘可采用閉合復(fù)位技術(shù)，術(shù)中對(duì)骨膜的破壞小，術(shù)后可早期鍛煉，縮短了骨折愈合及術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間[1-2]。但在治療脛骨干骺端骨折時(shí)，傳統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘兩端的鎖定孔數(shù)量少，最遠(yuǎn)端鎖定孔與主釘?shù)募舛碎g距遠(yuǎn)，且鎖定孔之間的距離較大，實(shí)際手術(shù)過(guò)程中通常只能放置l枚交鎖螺釘，難以達(dá)到滿意的力學(xué)穩(wěn)定性，內(nèi)固定物失效及畸形愈合發(fā)生率較高[3]，使得改良的髓內(nèi)釘固定方法和復(fù)位技術(shù)有了較大發(fā)展。

1 一般臨床情況

Kaye等通過(guò)對(duì)32 900個(gè)下肢骨折患者的統(tǒng)計(jì)分析，脛骨和/或脛腓骨骨折的病例大約占17%[4]。髓內(nèi)釘已經(jīng)成為大多數(shù)脛骨干不穩(wěn)定型骨折的首選治療方法[5-7]，特別是對(duì)于多段骨折，其優(yōu)勢(shì)更加明顯，可使應(yīng)力分散，保護(hù)髓腔外的血供，以及避免進(jìn)一步加重軟組織損傷。更加先進(jìn)的髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)以及復(fù)位技術(shù)，使髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證得到了擴(kuò)大，可以治療更加靠近長(zhǎng)骨兩端的骨折。距離長(zhǎng)骨兩端越近的骨折，復(fù)位及獲得穩(wěn)定固定的難度就越大。脛骨干骺端骨折的治療方法與脛骨干骨折的治療方法相比是有其特殊性和挑戰(zhàn)性的。

脛骨干骺端骨折通常由高能量損傷所導(dǎo)致，軟組織損傷的程度普遍較高[8]，必須明確神經(jīng)血管的損傷情況。骨折部位腫脹出血可能會(huì)引起筋膜間室綜合征的發(fā)生，必須引起足夠重視。開(kāi)放骨折要給予恰當(dāng)?shù)目股刂委?，預(yù)防破傷風(fēng)感染，沖洗傷口，清除壞死組織。有報(bào)道稱，脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折的深部感染和骨筋膜室綜合征的發(fā)生率為7%[9]。拍攝膝關(guān)節(jié)和脛骨及踝關(guān)節(jié)的正側(cè)位X光片、斜位片有助于展現(xiàn)脛骨平臺(tái)及踝關(guān)節(jié)的情況。如疑關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)應(yīng)行CT檢查。

脛骨干骺端骨折的固定方法通常包括解剖鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定及外固定支架固定。其目的是恢復(fù)骨折的對(duì)位和保持骨折的長(zhǎng)度、力線、糾正旋轉(zhuǎn)。穩(wěn)定的固定可以保證肢體的早期功能鍛煉。

2 適用髓內(nèi)釘固定的骨折類(lèi)型

在脛骨兩端骨折中，必須明確區(qū)分兩種不同的骨折情況，因?yàn)檫@兩種骨折的治療原則是完全不同的。第一種是骨折的主要部位在脛骨的干骺端，或伴有向關(guān)節(jié)延伸的簡(jiǎn)單骨折線。第二種為主要累及關(guān)節(jié)的骨折，可能伴有關(guān)節(jié)脫位及干骺端的骨折。但是，這種區(qū)分有時(shí)是十分困難的。

脛骨干骺端骨折通常按照AO/OTA骨折分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型[10]，AO/OTA骨折分型標(biāo)準(zhǔn)是最全面，使用最廣泛的，系統(tǒng)性描述了脛骨干骺端骨折的骨折分型標(biāo)準(zhǔn)?？梢詰?yīng)用髓內(nèi)釘治療的脛骨干骺端骨折類(lèi)型為：脛骨近端骨折的41（A1，A2 和 A3）型骨折，脛骨遠(yuǎn)端的 43（A1，A2 和 A3）型骨折，或伴有簡(jiǎn)單的向關(guān)節(jié)延伸的C1型骨折，以及骨干骨折累及干骺端交界處的42型骨折[11]。根據(jù)骨折的方向和粉碎程度可進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)分。

3 普通髓內(nèi)釘治療脛骨干骺端骨折存在的問(wèn)題

隨著髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證由治療中段骨干骨折發(fā)展為治療干骺端骨折，骨折復(fù)位不良、再次移位、畸形愈合、骨折延遲愈合和不愈合等并發(fā)癥也相繼被報(bào)道[9，12-17]。

脛骨近端骨折復(fù)位不良，通常包括骨折部位向前成角或外翻成角及骨折遠(yuǎn)端的向后移位[9，14-15，18-21]。 Freedman 等[15]應(yīng)用脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨骨折133例，脛骨中段骨折成角大于5度的復(fù)位不良率為7%～8%，而脛骨近端骨折的復(fù)位不良率為58%。也有報(bào)道應(yīng)用髓內(nèi)釘治療脛骨干骺端骨折的復(fù)位不良率達(dá)到 44%～48%[9，12，15]。Ruiz 等[22]觀察了 338 例應(yīng)用脛骨交鎖髓內(nèi)釘治療的脛骨骨折，其中25例表現(xiàn)為固定失敗，同時(shí)脛骨遠(yuǎn)端1/3部位的骨折比其他部位骨折有較高的鎖釘斷裂發(fā)生率。

脛骨干骺端骨折延遲愈合和不愈合在不同的臨床研究中，有著不同的發(fā)生率[8，23-25]。自從Mosheiff等報(bào)道了52例應(yīng)用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端的骨折病例中，22例需要二次手術(shù)達(dá)到愈合后，許多報(bào)道主張應(yīng)用擴(kuò)髓技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[23，26]。而應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折時(shí)，擴(kuò)髓的作用仍然值得商榷。骨折延遲愈合和不愈合的患者大多應(yīng)用骨移植術(shù)和/或更換髓內(nèi)釘后成功愈合[27]。

脛骨遠(yuǎn)端的干骺端骨折通常并發(fā)腓骨骨折。而應(yīng)用鋼板固定腓骨骨折，對(duì)于維持脛骨遠(yuǎn)端骨折固定后的穩(wěn)定性作用并未明確[28]。

由于存在這些問(wèn)題，一些學(xué)者建議應(yīng)用鎖定鋼板治療脛骨干骺端骨折[12，29]。隨著對(duì)髓內(nèi)釘治療脛骨干骺端骨折并發(fā)癥認(rèn)識(shí)的增加，髓內(nèi)釘固定技術(shù)以及骨折復(fù)位技術(shù)的改進(jìn)可能減少并發(fā)癥的發(fā)生[13，18-21，30-32]。

4 普通髓內(nèi)釘治療脛骨干骺端骨折失敗的原因

4.1 解剖原因

應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定脛骨干骺端骨折存在的許多問(wèn)題是由于解剖原因引起的。脛骨近端骨折時(shí)，由于髕腱牽拉可使骨折近端向前移位，而腘繩肌和腱腓腸肌牽拉骨折遠(yuǎn)端向后移位，導(dǎo)致脛骨近端骨折可向前成角畸形及移位。當(dāng)應(yīng)用普通的髓內(nèi)釘治療時(shí)，要求屈曲膝關(guān)節(jié)入釘，進(jìn)一步加重了脛骨近端骨折的向前成角移位。脛骨近端前內(nèi)側(cè)斷裂的鵝足有時(shí)會(huì)嵌入到脛骨近端骨折內(nèi)，同時(shí)由于脛骨前外側(cè)肌肉的牽拉，引起脛骨近端骨折外翻成角移位。

脛骨近端三角形的骨結(jié)構(gòu)由寬大的干骺端向遠(yuǎn)端漸變?yōu)楠M窄的骨管形結(jié)構(gòu)，應(yīng)用髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折時(shí)，由于干骺端髓腔寬大，入釘后骨折復(fù)位不良。另外，脛骨干的中心軸位于脛骨平臺(tái)中點(diǎn)的偏外側(cè)，并且脛骨干的前后徑在骨干中段變狹窄[18]。如進(jìn)釘點(diǎn)太靠近內(nèi)側(cè)，脛骨內(nèi)側(cè)干骺端皮質(zhì)就會(huì)成為使主釘向外側(cè)偏轉(zhuǎn)的滑槽，當(dāng)主釘進(jìn)入骨干而與脛骨軸共線時(shí)，進(jìn)釘點(diǎn)錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致骨折近端部分的外翻畸形。

Heim[33]將脛骨遠(yuǎn)端干骺端描述成為一個(gè)四邊具有相同長(zhǎng)度的正方形的結(jié)構(gòu)。脛骨遠(yuǎn)端的髓腔是倒沙漏形的，與骨干骨折不同的是脛骨遠(yuǎn)端干骺端的骨折，在髓內(nèi)釘插入后不會(huì)導(dǎo)致骨折的復(fù)位。脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨皮質(zhì)變薄，并且骨髓由干骺端的松質(zhì)骨所取代，對(duì)于年輕患者，這些松質(zhì)骨通常是致密的，可以為髓內(nèi)釘及鎖釘提供良好的支持作用。但隨著年齡的增長(zhǎng)，骨組織的微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致松質(zhì)骨的骨密度下降，遠(yuǎn)端髓腔直徑變大，骨組織為髓內(nèi)釘及鎖釘提供的支持力就會(huì)變小[34]。

4.2 操作技術(shù)錯(cuò)誤和內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)存在問(wèn)題

應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘固定脛骨干骺端骨折，對(duì)操作技術(shù)要求較高，操作錯(cuò)誤是脛骨干骺端骨折復(fù)位不良的重要原因之一。對(duì)于脛骨近端骨折，入釘點(diǎn)是髓內(nèi)釘操作過(guò)程的重要環(huán)節(jié)，入釘點(diǎn)過(guò)于靠近內(nèi)側(cè)會(huì)導(dǎo)致外翻畸形；入釘角度前傾過(guò)大會(huì)導(dǎo)致骨折固定后向前成角畸形。另外，對(duì)于后側(cè)皮質(zhì)粉碎的骨折，髓內(nèi)釘固定后也容易向前成角。

由于髓內(nèi)釘?shù)耐庑卧O(shè)計(jì)決定了骨折固定后的形態(tài)，所以選擇內(nèi)固定物時(shí)必須考慮到其幾何形態(tài)。如果髓內(nèi)釘近端的彎曲（即Herzog彎曲）恰好位于脛骨近端骨折部位，或者位于骨折遠(yuǎn)端，可以使骨折遠(yuǎn)端向后移位。Henley等[14]發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘Herzog彎曲越靠近遠(yuǎn)端，骨折移位的傾向就越大，稱之為“楔形效應(yīng)”。

由于靠近踝關(guān)節(jié)的脛骨遠(yuǎn)端的彎曲力矩增大，可能促使受傷時(shí)骨折延伸到踝關(guān)節(jié)[8，35]。骨折遠(yuǎn)端部分沒(méi)有良好的復(fù)位或偏心的擴(kuò)髓，都可能會(huì)導(dǎo)致入釘后骨折移位。成角畸形愈合已有許多報(bào)道[7-8，11，23-24]。 Hahn 等[36]報(bào)道了 5 例脛骨遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)釘固定失敗的病例，歸因于髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)、骨折的部位及手術(shù)操作的失誤（僅僅遠(yuǎn)端的鎖釘孔通過(guò)了骨折部位）。Kneifel等[37]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，分析鎖釘?shù)臄?shù)量與固定失敗是否相關(guān)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)失敗的病例經(jīng)常是遠(yuǎn)端只有單個(gè)鎖釘而不是兩個(gè)以上鎖釘。

5 改進(jìn)的髓內(nèi)釘固定方法和復(fù)位技術(shù)

5.1 髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)的改進(jìn)

針對(duì)脛骨干骺端骨折的髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)已經(jīng)進(jìn)行了很多的改進(jìn)。包括將髓內(nèi)釘尾部的Herzog彎設(shè)計(jì)到更靠近釘?shù)奈捕?，縮短髓內(nèi)釘鎖釘孔到關(guān)節(jié)面的距離，增加近端及遠(yuǎn)端的鎖釘數(shù)量及方向，角穩(wěn)定鎖釘與主釘建立角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)等。

5.1.1 Herzog彎

如果髓內(nèi)釘尾部的Herzog彎位于骨折部位或位于骨折遠(yuǎn)端，可使脛骨近端骨折髓內(nèi)釘固定后骨折遠(yuǎn)端向后移位[14]。為了防止這種移位的發(fā)生，髓內(nèi)釘尾部的Herzog彎可以設(shè)計(jì)到更靠近釘?shù)奈捕恕?/p>

5.1.2 近端鎖釘

近端鎖釘?shù)姆较颉⑽恢?、?shù)量可以影響到骨折固定后的穩(wěn)定性，所以近端鎖釘?shù)倪x擇包括橫向的鎖釘和多種斜行的鎖釘。生物力學(xué)研究表明，近端應(yīng)用斜向的鎖釘固定，比應(yīng)用橫向鎖釘固定具有更強(qiáng)的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性[14，38]。使用單一的鎖釘用于固定是無(wú)法阻止脛骨近端的旋轉(zhuǎn)的。Lang等[12]在對(duì)32例脛骨近端骨折應(yīng)用普通靜態(tài)鎖定髓內(nèi)釘治療后指出，56%的骨折外翻角≥5°，22%的骨折向前成角≥10°；8例 （25%）骨折出現(xiàn)固定失敗，這其中一半骨折的近端只應(yīng)用了一枚鎖釘。因此，建議在應(yīng)用髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折時(shí)，骨折近端至少有兩個(gè)不同的平面需要安裝鎖釘，3個(gè)或更多的的鎖釘可以提供更強(qiáng)的穩(wěn)定性[39-40]。Hansen等[13]比較了近端應(yīng)用2枚和3枚鎖釘?shù)乃鑳?nèi)釘治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折，認(rèn)為骨折近端應(yīng)用3枚鎖釘比應(yīng)用2枚鎖釘對(duì)內(nèi)固定物與骨的復(fù)合結(jié)構(gòu)具有更強(qiáng)的穩(wěn)定性。Rommens等應(yīng)用新型脛骨髓內(nèi)釘ETN（Expert Tibial Nail）近端在兩個(gè)以上平面安裝鎖釘治療22例脛骨近端骨折，17例患者術(shù)后1年骨折愈合及功能恢復(fù)良好，1例骨折不愈合 （5.9%），3例骨折出現(xiàn)5°以上成角畸形（17.6%）[41]。在安裝近端由內(nèi)側(cè)到外側(cè)斜向鎖釘時(shí)必須小心操作，避免造成醫(yī)源性腓總神經(jīng)損傷。

5.1.3 遠(yuǎn)端鎖釘

新一代的脛骨髓內(nèi)釘，減少了最遠(yuǎn)端鎖釘孔與踝關(guān)節(jié)的距離，并提供了多個(gè)方向遠(yuǎn)端鎖釘孔以供選擇。通常在距離釘尖25～30 mm范圍內(nèi)有至少3個(gè)遠(yuǎn)端鎖釘孔，可以使骨折遠(yuǎn)端部分有2枚以上的鎖釘進(jìn)行有效的固定，防止了術(shù)后骨折的再次移位。Isik等對(duì)34例脛骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用髓內(nèi)釘進(jìn)行治療，在骨折遠(yuǎn)端部分安裝2枚鎖釘固定，對(duì)比術(shù)后1 d和骨折愈合時(shí)的正側(cè)位X光片，測(cè)量各個(gè)方向成角畸形情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端安裝2枚鎖釘，骨折在愈合過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生顯著的移位[42]。Xavier等[43]利用尸體骨模型進(jìn)行研究，認(rèn)為遠(yuǎn)端安裝3枚不同方向的鎖釘比2枚鎖釘具有更強(qiáng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性。Dogra等[44]回顧性分析了15例應(yīng)用改良的髓內(nèi)釘擴(kuò)髓治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，所有患者骨折均愈合，其中有3例出現(xiàn)復(fù)位不良，內(nèi)翻或外翻角度大于或等于5°。Nork等[7]分析了36例應(yīng)用新型脛骨髓內(nèi)釘擴(kuò)髓治療距離踝關(guān)節(jié)上方5 cm范圍內(nèi)的骨折，骨折遠(yuǎn)端安裝2～3枚鎖釘，其中有10例存在通向踝關(guān)節(jié)的骨折，在安裝髓內(nèi)釘固定之前，關(guān)節(jié)骨折先進(jìn)行了額外的螺釘固定。術(shù)后X線片提示92%的病例在各個(gè)方向沒(méi)有超過(guò)5°的成角畸形，最終都達(dá)到了骨性愈合，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)骨折再次移位的情況。Attal等[45]分析應(yīng)用ETN治療91例脛骨遠(yuǎn)端骨折，延遲愈合率為10.6%，大于5°的畸形愈合率為5.4%，骨折二次移位率為1.1%。對(duì)改良的髓內(nèi)釘治療脛骨干骺端骨折的穩(wěn)定性也進(jìn)行了生物力學(xué)研究。George等[46]證明了鎖釘距離骨折線越遠(yuǎn)，固定后整體結(jié)構(gòu)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性就越大。Gorczyca等[47]應(yīng)用成對(duì)的尸體脛骨進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，分別在位于踝關(guān)節(jié)近端4 cm及5 cm處進(jìn)行截骨，使用縮短的改良脛骨髓內(nèi)釘固定距離踝關(guān)節(jié)近端4 cm的骨折，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的脛骨髓內(nèi)釘固定距離踝關(guān)節(jié)近端5 cm的骨折，比較這兩種模型的抗壓力及抗扭轉(zhuǎn)力量。這兩種模型都在施加中等壓力下就表現(xiàn)出了固定松動(dòng)。因此，脛骨遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后患肢應(yīng)適當(dāng)負(fù)重以防止固定松動(dòng)，出現(xiàn)骨折移位。

5.1.4 角穩(wěn)定鎖釘

角穩(wěn)定鎖釘?shù)陌l(fā)展是脛骨髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)的另一個(gè)改進(jìn)。通過(guò)髓內(nèi)釘和鎖釘鎖定在一個(gè)穩(wěn)定的角度，建立一個(gè)角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。目前已經(jīng)證明，角穩(wěn)定鎖定髓內(nèi)釘能夠增加結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定和減少骨折塊的移動(dòng)[48]。Gueorguiev等利用10對(duì)新鮮冷凍脛骨制作髓內(nèi)釘固定干骺端骨折模型，進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為角穩(wěn)定鎖釘與傳統(tǒng)鎖釘相比具有更高的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。Lenz等[49]利用10 mm直徑髓內(nèi)釘分別應(yīng)用角穩(wěn)定鎖釘及傳統(tǒng)鎖釘固定脛骨遠(yuǎn)端骨折模型，進(jìn)行軸向循環(huán)加壓測(cè)試，測(cè)定結(jié)果顯示，應(yīng)用角穩(wěn)定鎖釘螺釘系統(tǒng)比傳統(tǒng)的鎖定螺釘系統(tǒng)具有更高的剛度值，認(rèn)為使用角穩(wěn)定的鎖釘螺釘可以使鎖釘?shù)钠趬勖玫窖娱L(zhǎng)[50]。但是角穩(wěn)定鎖釘還有待臨床深入觀察。

5.2 復(fù)位技術(shù)及固定方法的改進(jìn)

很多針對(duì)脛骨干骺端骨折的髓內(nèi)釘固定方法和骨折復(fù)位方法的改進(jìn)，都是為了減少?gòu)?fù)位不良率的發(fā)生[13，18-21，30-32]。這些技術(shù)包括應(yīng)用恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)和入釘角度，利用復(fù)位及牽引工具，阻擋釘技術(shù)，單皮質(zhì)固定鋼板，膝關(guān)節(jié)半屈曲位入釘?shù)取?/p>

5.2.1 入釘點(diǎn)

脛骨近端骨折的患者應(yīng)用髓內(nèi)釘治療時(shí)，恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)是至關(guān)重要的。傳統(tǒng)的進(jìn)釘點(diǎn)位于脛骨平臺(tái)的正中線，脛骨平臺(tái)前緣以遠(yuǎn)的位置。更偏向近側(cè)和外側(cè)的進(jìn)釘點(diǎn)，有可能改進(jìn)髓內(nèi)釘?shù)陌惭b和避免關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷[18，51-52]。

對(duì)于大多數(shù)患者，最佳的進(jìn)釘點(diǎn)是靠近關(guān)節(jié)前緣脛骨外側(cè)髁間棘正前方。在一項(xiàng)尸體骨的研究中，Tornetta等[52]描述了一個(gè)可以避免傷害到膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板或關(guān)節(jié)軟骨的髓內(nèi)釘放置安全區(qū)，安全區(qū)平均寬度為22.9±8.9 mm，距離脛骨平臺(tái)中線的外側(cè)平均9.1±5 mm，脛骨結(jié)節(jié)中心的外側(cè)3 mm。在X線片上，這一區(qū)域的中點(diǎn)恰好與脛骨外側(cè)髁間棘重疊[51]。在一項(xiàng)尸體骨的生物力學(xué)研究中，與遠(yuǎn)端入釘點(diǎn)相比，近端入釘點(diǎn)入釘時(shí)產(chǎn)生更小的環(huán)向應(yīng)力和角變形力[53]。

5.2.2 入釘角度

可以應(yīng)用導(dǎo)針和錐形鉆來(lái)建立入釘點(diǎn)，導(dǎo)針在選擇進(jìn)釘部位和計(jì)劃所需的進(jìn)釘角度時(shí)具有更高的精度。導(dǎo)針?lè)较驊?yīng)與脛骨髓腔縱軸線相同，并且平行于脛骨前方骨皮質(zhì)進(jìn)入。

5.2.3 復(fù)位的設(shè)備和技術(shù)

單純安裝髓內(nèi)釘不能使脛骨干骺端骨折自行復(fù)位。在擴(kuò)髓、插釘、安裝鎖釘?shù)倪^(guò)程中，必須要求完成和保持骨折的復(fù)位。在髓內(nèi)釘插入后再調(diào)整骨折是非常困難的。利用一些復(fù)位工具和技術(shù)配合恰當(dāng)?shù)娜脶旤c(diǎn)和入釘角度，可以使脛骨干骺端骨折達(dá)到復(fù)位。Forman等[54]建議，在應(yīng)用髓內(nèi)釘固定脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，應(yīng)用尖的經(jīng)皮復(fù)位鉗臨時(shí)固定骨折，可以在擴(kuò)髓和插釘過(guò)程中，幫助保持骨折的復(fù)位，并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)髓內(nèi)釘插入到遠(yuǎn)端骨折中心時(shí)，控制骨折遠(yuǎn)端的對(duì)位是關(guān)鍵，必須保持骨折復(fù)位良好。關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折應(yīng)該應(yīng)用經(jīng)皮或者有限切開(kāi)復(fù)位螺釘固定后，再行髓內(nèi)釘固定，以防止關(guān)節(jié)內(nèi)骨折對(duì)位不佳[24]。牽引器可以幫助脛骨干骺端骨折復(fù)位，并且在髓內(nèi)釘操作過(guò)程中維持骨折復(fù)位[18，31]。牽引針在脛骨近端和遠(yuǎn)端部分平行于關(guān)節(jié)面置入，不能干擾髓內(nèi)釘和鎖釘?shù)陌惭b。牽引器可以保持骨折復(fù)位的長(zhǎng)度和對(duì)線，維持髓內(nèi)釘安裝過(guò)程中的穩(wěn)定性。此外，牽引針也可以起到阻擋釘?shù)墓δ埽瑤椭鑳?nèi)釘?shù)恼_插入。Buehler等[18，31]報(bào)道，在14例用這種方法治療的脛骨近端骨折中，有1例發(fā)生復(fù)位不良≥5°。Nork等[31]介紹了將近端牽引針置入到骨折近端的后半部分，可同時(shí)作為冠狀面阻擋螺釘?shù)募夹g(shù)。外固定支架也可以遵循同樣的原則來(lái)充當(dāng)牽引器的作用[32]。

5.2.4 阻擋釘

阻擋釘，通常稱為Poller釘，由Krettek等[30]在1999年推廣，使用術(shù)語(yǔ)“Poller釘”，以避免與先前描述的阻擋釘（即與主釘相交鎖的鎖釘）相互混淆[55]。這些阻擋釘引導(dǎo)髓內(nèi)釘入釘?shù)姆绞骄拖瘛癙oller”交通控制設(shè)備引導(dǎo)交通一樣。Poller釘可以減少干骺端髓腔的寬度，迫使髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)中心化。Poller釘在髓內(nèi)釘擴(kuò)髓及插入前放置，通過(guò)螺釘?shù)奈恢迷谑笭蠲婧凸跔蠲婵刂迫脶敽蠊钦鄣膶?duì)位[19，30，56]。對(duì)于一些術(shù)前存在內(nèi)外翻成角畸形的骨折，可安裝矢狀位的Poller釘；而對(duì)于前后位成角的骨折，可以安裝冠狀位的Poller釘，以協(xié)助達(dá)到插釘后骨折復(fù)位，并維持固定后的穩(wěn)定性[30，56]。Krettek等[30]應(yīng)用髓內(nèi)釘及Poller釘技術(shù)，治療21例脛骨干骺端骨折，都達(dá)到了愈合，平均冠狀對(duì)位-1.0°（-5°～3°），平均矢狀對(duì)位 1.6°（-6 °～11 °）。Ricci等[19]也報(bào)道了脛骨近端骨折使用髓內(nèi)釘及Poller釘技術(shù)治療的12個(gè)病例，其中有1例術(shù)后的成角畸形>5°，但沒(méi)有病例在Poller釘放置的平面成角畸形>4°。除了可以增進(jìn)對(duì)位，植入Poller釘還可以使骨與內(nèi)固定物復(fù)合結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)穩(wěn)定性增加25%[56]。

5.2.5 單皮質(zhì)鋼板

有研究提出，在治療脛骨近端骨折時(shí)應(yīng)用單皮質(zhì)鋼板輔助固定，可以在髓內(nèi)釘固定之前保持骨折的復(fù)位[13，31，57-58]。 應(yīng)用1個(gè)短的（例如4或6孔）1/3管狀鋼板或小片鋼板事先置于骨折前內(nèi)側(cè)或者中后部，跨骨折用至少兩個(gè)單皮質(zhì)螺釘固定。單皮質(zhì)鋼板固定的缺點(diǎn)在于需要切開(kāi)骨折的部位，進(jìn)行軟組織剝離，并清除骨折部位的血腫?？朔@些缺點(diǎn)可以通過(guò)作兩個(gè)小切口經(jīng)皮置入鋼板。該鋼板可以在髓內(nèi)釘固定骨折后取出，也可以作為一個(gè)輔助固定而被保留，以防止骨折再次發(fā)生畸形[59]。單皮質(zhì)螺釘也可以換成雙皮質(zhì)螺釘以增加結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[31]。

5.2.6 在膝關(guān)節(jié)半屈曲位安裝髓內(nèi)釘

在膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下安裝髓內(nèi)釘，可以獲得一個(gè)恰當(dāng)?shù)娜脶旤c(diǎn)和入釘角度。但是，隨著膝關(guān)節(jié)的屈曲，伸肌引起的牽拉力可使骨折近端向前成角移位。為了盡量減少這種畸形，主張?jiān)谙リP(guān)節(jié)半伸位安裝髓內(nèi)釘[20－21，60-62]。Tornetta 等[20]在膝關(guān)節(jié)半屈曲15°～20°位安裝髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折，使用髕骨向外側(cè)半脫位的方法建立入釘點(diǎn)。半屈膝位減小了由股四頭肌伸展力作用在骨折近端引起的向前成角畸形。他們應(yīng)用半屈曲位髓內(nèi)釘固定脛骨近端骨折25例病人，未出現(xiàn)>5°的向前成角畸形。

在半屈曲位應(yīng)用不同入路的髓內(nèi)釘固定脛骨近端骨折的方法也有報(bào)道。Cole[60]報(bào)道了髕上經(jīng)皮股四頭肌劈開(kāi)入路，通過(guò)髕骨后方在脛骨上開(kāi)孔和進(jìn)釘，使用特殊的套管可最大限度地保護(hù)關(guān)節(jié)面和減少殘留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎片。還有在接近髕上外側(cè)角處作切口的髕上外側(cè)經(jīng)皮入路的報(bào)道[61]。使用髕旁外側(cè)或內(nèi)側(cè)皮膚切口的半屈曲位脛骨髓內(nèi)釘固定技術(shù)也有報(bào)道，切口的部位可由髕骨的松弛方向來(lái)確定[62]。Tornetta等[20]認(rèn)為，除了中和伸肌牽拉力以外，半屈曲位固定方法還可很容易獲得和保持脛骨近端骨折及多段骨折在腿伸展位的骨折復(fù)位。半屈曲位入釘最大限度地減少了器械和導(dǎo)針周?chē)浗M織牽拉力，可以建立正確的入釘點(diǎn)和入釘角度[63]。此外，半屈曲位更方便術(shù)中的X線透視檢查。髓內(nèi)釘固定脛骨骨折后的膝前疼痛有眾多原因，可能與損傷隱神經(jīng)髕下分支或刺激髕腱有關(guān)。使用半屈曲位固定方法可能會(huì)減少髓內(nèi)釘固定術(shù)后的膝前疼痛[64]。

Gelbke等[65]檢測(cè)髕上入路脛骨髓內(nèi)釘入釘過(guò)程中，對(duì)髕股關(guān)節(jié)的接觸壓力，確定這個(gè)壓力值小于已知的可以損害關(guān)節(jié)軟骨的力量值。另一項(xiàng)解剖研究中，Eastman等[66]證明，髕上入路損壞半月板或膝橫韌帶的風(fēng)險(xiǎn)與標(biāo)準(zhǔn)的髕腱入路相同。雖然這兩項(xiàng)研究支持使用半屈曲位入路進(jìn)行操作，但是進(jìn)一步的研究和臨床對(duì)比還是必要的，可驗(yàn)證這些新入路的有效性和安全性。

6 總結(jié)

脛骨干骺端骨折是比較常見(jiàn)的，應(yīng)用髓內(nèi)釘治療這些骨折，復(fù)位不良、畸形愈合及骨折不愈合等的發(fā)生率很高。許多改良的髓內(nèi)釘固定方法和復(fù)位設(shè)備及技術(shù)的出現(xiàn)，可以幫助減少這些并發(fā)癥的發(fā)生；髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)和鎖定方式的多種選擇，有助于提高脛骨干骺端骨折的復(fù)位和穩(wěn)定。脛骨髓內(nèi)釘在經(jīng)過(guò)多次改進(jìn)后，已經(jīng)可以用于治療更加靠近長(zhǎng)骨兩端的骨折，可以在減少軟組織損傷的情況下，為骨折提供穩(wěn)定的固定，但是新的技術(shù)和方法仍有待于進(jìn)一步的臨床觀察。

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