甘惠中, 查正偉, 彭 瓊

（合肥市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科, 合肥 230061）

假膜性腸炎（pseudomembranous enterocolitis，PMC）是一種主要累及結(jié)腸和小腸黏膜的急性滲出壞死性炎癥，常發(fā)生于使用抗生素之后，可表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱，嚴重者并發(fā)低蛋白血癥、中毒性休克，甚至死亡。近年來隨著抗生素的廣泛使用，本病發(fā)病率有升高趨勢。本研究回顧性分析并總結(jié)合肥市第一人民醫(yī)院收治的17例PMC患者的臨床資料，對其臨床特征進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2008年5月至2012年3月合肥市第一人民醫(yī)院共收治腸鏡診斷的PMC患者17例，其中男6例，女11例，年齡50～78歲，平均65歲，其中60歲以上14例，占82.4%。17例患者中6例有外科手術史，其中3例發(fā)生于骨折后。合并肝硬化失代償期并同時合并糖尿病2例；合并慢性阻塞性肺疾病2例；合并腦出血1例；合并紫癜性腎炎并消化道出血1例；合并微小病變性腎病1例；合并惡性腫瘤7例，其中肺癌1例、乳腺癌1例、胃癌3例、結(jié)腸癌2例。

1.2 PMC的診斷標準

包括：（1）發(fā)病前有明確的抗生素使用史；（2）有腹瀉癥狀，一般大便次數(shù)需＞3次/d；（3）全結(jié)腸鏡檢查提示有假膜樣改變；（4）經(jīng)甲硝唑和（或）萬古霉素治療后腹瀉消失。

2 結(jié) 果

2.1 抗生素使用情況

17例患者中，使用頭孢菌素類14例，使用喹諾酮類3例，青霉素類3例，氨曲南2例。其中單一使用上述抗生素者2例，聯(lián)合使用兩種抗生素（主要是喹諾酮類與其他三種抗生素合用）10例，使用兩種以上者5例（聯(lián)合使用兩種后更換）。出現(xiàn)腹瀉前抗生素使用時間最短為3d，最長為10d。

2.2 臨床表現(xiàn)

17例患者除原發(fā)病表現(xiàn)外，發(fā)生PMC時不同程度表現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、電解質(zhì)紊亂以及腹水等癥狀。其中腹瀉表現(xiàn)最明顯，可達5～20次/d，多數(shù)為黃色稀水樣及水樣便，部分含黏液，其中2例糞便中有膜狀物，另有2例糞便含血液。17例患者均有不同程度腹痛，為臍周及下腹部隱痛。有2例病程中合并惡心、嘔吐癥狀但不劇烈。另有4例合并腹水，其中合并肝硬化失代償期2例，合并慢性阻塞性肺疾病1例，合并微小病變性腎病1例，均行腹腔穿刺術檢查；后兩者腹水常規(guī)提示李凡它試驗均為（++），多核細胞百分比均＞70%。

2.3 實驗室檢查結(jié)果

17例患者血常規(guī)檢查均提示不同程度的白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分比升高。糞常規(guī)表現(xiàn)不一，輕者無異常，重者可見多量紅細胞（+++）、白細胞（+++），少量膿球。所有患者糞常規(guī)細菌培養(yǎng)均陰性，其中有5例患者糞便真菌涂片陽性，8例糞便涂片提示G+菌均占優(yōu)勢。生化檢查發(fā)現(xiàn)15例存在不同程度白蛋白減低，合并輕度電解質(zhì)紊亂。

2.4 結(jié)腸鏡下表現(xiàn)及病理

17例患者均行結(jié)腸鏡檢查。病變位于直腸1例，位于乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸5例，位于橫結(jié)腸以上11例。鏡下分型[1]為輕度2例，中度13例，重度2例。所有病例行病理檢查，假膜由壞死碎片、炎性細胞及纖維素滲出組成。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

2.5.1 治療 17例患者經(jīng)內(nèi)鏡檢查診斷PMC后均立即停用抗生素，除1例因病情重使用萬古霉素0.5g、每6h、共7d治療外，其余病例均使用甲硝唑0.2～0.4g、4次/d、治療7～14d，所有患者同時使用酪酸梭菌雙歧桿菌制劑調(diào)節(jié)腸道菌群，同時予以糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，根據(jù)原發(fā)病酌情輸注白蛋白治療。5例糞便涂片真菌陽性患者中3例使用氟康唑抗真菌治療。

2.5.2 轉(zhuǎn)歸 除1例患者因出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡外，2例患者腹瀉停止后自動出院，其余14例患者腹瀉等臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。一般用藥2～3d后腹瀉消失，腹痛減輕；3～7d后腹痛消失，1周左右復查糞便涂片菌群恢復正常；其中8例患者復查腸鏡假膜消失，證實好轉(zhuǎn)。

3 討 論

PMC由難辨梭狀芽孢桿菌（clostridium difficile，Cd）感染引起，正常人腸道內(nèi)可攜帶Cd但一般不引起腹瀉，發(fā)病與否與多種因素有關。研究表明，正常腸道菌群能抑制和清除Cd，同時腸道體液免疫及細胞免疫在抵御Cd感染中也發(fā)揮作用[2]。腫瘤放化療以及免疫抑制劑使用等可造成機體免疫功能低下，如同時加用抗生素等可造成腸道菌群失調(diào)或宿主的腸道微生物屏障功能減弱、定植抗力下降，從而使內(nèi)源性或外源性Cd得以定植于腸黏膜表面暴露的一些生物位點，進而大量繁殖產(chǎn)毒引起腸炎。分析本組17例患者具有如下特點：（1）均為高齡患者，平均年齡65歲；（2）均存在如腫瘤、外傷、口服激素等導致機體免疫力低下的因素；（3）發(fā)病前均曾使用能引起PMC的抗生素治療。因此，對于存在導致機體免疫力低下原發(fā)病的老年患者，因病情確實需要使用抗生素時，需考慮有導致PMC的可能。因此，應做到：（1）合理規(guī)范使用抗生素；（2）盡量使用針對性強的窄譜抗生素，如甲硝唑或萬古霉素等抗生素。

PMC的臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等非特異性癥狀。本組病例中有4例存在腹水，檢索文獻發(fā)現(xiàn)， PMC患者存在腹水的報道亦不少見[3]。2例合并肝硬化失代償期患者進行腹水常規(guī)等檢查，明確腹水為原發(fā)病所致；但1例合并微小病變性腎病患者存在低蛋白血癥，另1例合并慢性阻塞性肺疾病的患者血白蛋白正常，腹水常規(guī)等檢查提示腹水細胞分類以多形核細胞為主，均＞70%，有報道稱之為“中性粒細胞性腹水”[4]，并分析其形成原因有：（1）原發(fā)病或腹瀉所致的低蛋白血癥；（2）PMC所致的結(jié)腸透壁性炎癥或炎癥性腹膜炎；（3）Cd的A毒素和B毒素介導的炎癥介質(zhì)的釋放。本組2例腹水患者經(jīng)甲硝唑治療且未予白蛋白及利尿劑治療后，腹水自然消褪，復查腹部B超正常，因此筆者認為腹水可能是PMC本身的臨床癥狀之一，雖不是所有PMC患者都出現(xiàn)，但仍需在臨床工作中引起注意。

Cd的有毒株至少產(chǎn)生4種毒素，即A毒素、B毒素、動力改變因子和不穩(wěn)定因子，其中A毒素為腸毒素，B毒素為細胞毒素，兩者協(xié)同作用是Cd的主要致病因素。PMC的確診有賴于Cd的培養(yǎng)及其毒素檢測。但該菌為專性厭氧菌，臨床上標本送檢及培養(yǎng)基要求嚴格，另外該菌毒素檢測也比較復雜，故由于條件限制臨床未能得到廣泛使用。本組病例中有8例糞便涂片檢查G+菌占優(yōu)勢提示存在腸道菌群失調(diào)，結(jié)合患者抗生素使用史及原發(fā)病情況，強烈提示PMC可能；糞便涂片檢查因簡單方便，可用作臨床快速篩選診斷。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)典型假膜具有確診意義，本組17例患者均行腸鏡檢查證實存在假膜；內(nèi)鏡下可直接觀察病變形態(tài)并根據(jù)需要進行組織病理活檢，且能對病情進行分型；因其具有簡便快捷的特點，現(xiàn)已成為診斷PMC的主要手段。因此筆者認為，對于臨床疑診PMC的患者，糞便涂片及結(jié)腸鏡是必需的檢查手段。

一旦確診或高度懷疑PMC者，治療原則應停用原有抗生素，加用甲硝唑或萬古霉素治療，其中甲硝唑是治療PMC的首選抗菌藥。病情較重者或?qū)紫踹蚰退幷呖蛇x用萬古霉素口服。近年來聯(lián)合應用益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群治療受到重視。有研究認為，益生菌可顯著減少抗生素相關性腸炎的發(fā)生率并且是PMC的有效治療手段[5]。臨床上以乳酸桿菌、雙歧桿菌等應用較多，需要注意的是服藥時間與抗生素應間隔2h，以免有益菌群被抗生素殺滅。

總之，隨著人口老齡化加快及抗生素的廣泛使用，臨床醫(yī)師需提高對PMC的臨床特征的認識，做到積極預防、早期診斷、早期治療，從而降低其病死率。

[1]王一鳴, 熊毅敏, 鄭國榮, 等.偽膜性腸炎的內(nèi)鏡與臨床特征研究[J].中國內(nèi)鏡雜志, 2003, 9(5): 89?90.

[2]Moudqal V, Sobel JD.Clostridium difficile colitis: a review[J].Hosp Pract(Minneap), 2012, 40(1): 139?148.

[3]陳 哲, 霍繼榮.偽膜性腸炎32例臨床分析[J].胃腸病學和肝病學雜志, 2010, 19(1): 49?52.

[4]Zuckerman E, Kanel G, Ha C,et al.Low albumin gradient ascites complicating severe pseudomembranous colitis[J].Gastroenterology, 1997, 112(3): 991?994.

[5]McFarland LV.Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease[J].Am J Gastroenterol, 2006,101(4): 812?822.