甘惠中, 查正偉, 彭 瓊
(合肥市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科, 合肥 230061)
假膜性腸炎(pseudomembranous enterocolitis,PMC)是一種主要累及結(jié)腸和小腸黏膜的急性滲出壞死性炎癥,常發(fā)生于使用抗生素之后,可表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱,嚴重者并發(fā)低蛋白血癥、中毒性休克,甚至死亡。近年來隨著抗生素的廣泛使用,本病發(fā)病率有升高趨勢。本研究回顧性分析并總結(jié)合肥市第一人民醫(yī)院收治的17例PMC患者的臨床資料,對其臨床特征進行探討。
2008年5月至2012年3月合肥市第一人民醫(yī)院共收治腸鏡診斷的PMC患者17例,其中男6例,女11例,年齡50~78歲,平均65歲,其中60歲以上14例,占82.4%。17例患者中6例有外科手術史,其中3例發(fā)生于骨折后。合并肝硬化失代償期并同時合并糖尿病2例;合并慢性阻塞性肺疾病2例;合并腦出血1例;合并紫癜性腎炎并消化道出血1例;合并微小病變性腎病1例;合并惡性腫瘤7例,其中肺癌1例、乳腺癌1例、胃癌3例、結(jié)腸癌2例。
包括:(1)發(fā)病前有明確的抗生素使用史;(2)有腹瀉癥狀,一般大便次數(shù)需>3次/d;(3)全結(jié)腸鏡檢查提示有假膜樣改變;(4)經(jīng)甲硝唑和(或)萬古霉素治療后腹瀉消失。
17例患者中,使用頭孢菌素類14例,使用喹諾酮類3例,青霉素類3例,氨曲南2例。其中單一使用上述抗生素者2例,聯(lián)合使用兩種抗生素(主要是喹諾酮類與其他三種抗生素合用)10例,使用兩種以上者5例(聯(lián)合使用兩種后更換)。出現(xiàn)腹瀉前抗生素使用時間最短為3d,最長為10d。
17例患者除原發(fā)病表現(xiàn)外,發(fā)生PMC時不同程度表現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、電解質(zhì)紊亂以及腹水等癥狀。其中腹瀉表現(xiàn)最明顯,可達5~20次/d,多數(shù)為黃色稀水樣及水樣便,部分含黏液,其中2例糞便中有膜狀物,另有2例糞便含血液。17例患者均有不同程度腹痛,為臍周及下腹部隱痛。有2例病程中合并惡心、嘔吐癥狀但不劇烈。另有4例合并腹水,其中合并肝硬化失代償期2例,合并慢性阻塞性肺疾病1例,合并微小病變性腎病1例,均行腹腔穿刺術檢查;后兩者腹水常規(guī)提示李凡它試驗均為(++),多核細胞百分比均>70%。
17例患者血常規(guī)檢查均提示不同程度的白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分比升高。糞常規(guī)表現(xiàn)不一,輕者無異常,重者可見多量紅細胞(+++)、白細胞(+++),少量膿球。所有患者糞常規(guī)細菌培養(yǎng)均陰性,其中有5例患者糞便真菌涂片陽性,8例糞便涂片提示G+菌均占優(yōu)勢。生化檢查發(fā)現(xiàn)15例存在不同程度白蛋白減低,合并輕度電解質(zhì)紊亂。
17例患者均行結(jié)腸鏡檢查。病變位于直腸1例,位于乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸5例,位于橫結(jié)腸以上11例。鏡下分型[1]為輕度2例,中度13例,重度2例。所有病例行病理檢查,假膜由壞死碎片、炎性細胞及纖維素滲出組成。
2.5.1 治療 17例患者經(jīng)內(nèi)鏡檢查診斷PMC后均立即停用抗生素,除1例因病情重使用萬古霉素0.5g、每6h、共7d治療外,其余病例均使用甲硝唑0.2~0.4g、4次/d、治療7~14d,所有患者同時使用酪酸梭菌雙歧桿菌制劑調(diào)節(jié)腸道菌群,同時予以糾正水電解質(zhì)平衡紊亂,根據(jù)原發(fā)病酌情輸注白蛋白治療。5例糞便涂片真菌陽性患者中3例使用氟康唑抗真菌治療。
2.5.2 轉(zhuǎn)歸 除1例患者因出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡外,2例患者腹瀉停止后自動出院,其余14例患者腹瀉等臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。一般用藥2~3d后腹瀉消失,腹痛減輕;3~7d后腹痛消失,1周左右復查糞便涂片菌群恢復正常;其中8例患者復查腸鏡假膜消失,證實好轉(zhuǎn)。
PMC由難辨梭狀芽孢桿菌(clostridium difficile,Cd)感染引起,正常人腸道內(nèi)可攜帶Cd但一般不引起腹瀉,發(fā)病與否與多種因素有關。研究表明,正常腸道菌群能抑制和清除Cd,同時腸道體液免疫及細胞免疫在抵御Cd感染中也發(fā)揮作用[2]。腫瘤放化療以及免疫抑制劑使用等可造成機體免疫功能低下,如同時加用抗生素等可造成腸道菌群失調(diào)或宿主的腸道微生物屏障功能減弱、定植抗力下降,從而使內(nèi)源性或外源性Cd得以定植于腸黏膜表面暴露的一些生物位點,進而大量繁殖產(chǎn)毒引起腸炎。分析本組17例患者具有如下特點:(1)均為高齡患者,平均年齡65歲;(2)均存在如腫瘤、外傷、口服激素等導致機體免疫力低下的因素;(3)發(fā)病前均曾使用能引起PMC的抗生素治療。因此,對于存在導致機體免疫力低下原發(fā)病的老年患者,因病情確實需要使用抗生素時,需考慮有導致PMC的可能。因此,應做到:(1)合理規(guī)范使用抗生素;(2)盡量使用針對性強的窄譜抗生素,如甲硝唑或萬古霉素等抗生素。
PMC的臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等非特異性癥狀。本組病例中有4例存在腹水,檢索文獻發(fā)現(xiàn), PMC患者存在腹水的報道亦不少見[3]。2例合并肝硬化失代償期患者進行腹水常規(guī)等檢查,明確腹水為原發(fā)病所致;但1例合并微小病變性腎病患者存在低蛋白血癥,另1例合并慢性阻塞性肺疾病的患者血白蛋白正常,腹水常規(guī)等檢查提示腹水細胞分類以多形核細胞為主,均>70%,有報道稱之為“中性粒細胞性腹水”[4],并分析其形成原因有:(1)原發(fā)病或腹瀉所致的低蛋白血癥;(2)PMC所致的結(jié)腸透壁性炎癥或炎癥性腹膜炎;(3)Cd的A毒素和B毒素介導的炎癥介質(zhì)的釋放。本組2例腹水患者經(jīng)甲硝唑治療且未予白蛋白及利尿劑治療后,腹水自然消褪,復查腹部B超正常,因此筆者認為腹水可能是PMC本身的臨床癥狀之一,雖不是所有PMC患者都出現(xiàn),但仍需在臨床工作中引起注意。
Cd的有毒株至少產(chǎn)生4種毒素,即A毒素、B毒素、動力改變因子和不穩(wěn)定因子,其中A毒素為腸毒素,B毒素為細胞毒素,兩者協(xié)同作用是Cd的主要致病因素。PMC的確診有賴于Cd的培養(yǎng)及其毒素檢測。但該菌為專性厭氧菌,臨床上標本送檢及培養(yǎng)基要求嚴格,另外該菌毒素檢測也比較復雜,故由于條件限制臨床未能得到廣泛使用。本組病例中有8例糞便涂片檢查G+菌占優(yōu)勢提示存在腸道菌群失調(diào),結(jié)合患者抗生素使用史及原發(fā)病情況,強烈提示PMC可能;糞便涂片檢查因簡單方便,可用作臨床快速篩選診斷。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)典型假膜具有確診意義,本組17例患者均行腸鏡檢查證實存在假膜;內(nèi)鏡下可直接觀察病變形態(tài)并根據(jù)需要進行組織病理活檢,且能對病情進行分型;因其具有簡便快捷的特點,現(xiàn)已成為診斷PMC的主要手段。因此筆者認為,對于臨床疑診PMC的患者,糞便涂片及結(jié)腸鏡是必需的檢查手段。
一旦確診或高度懷疑PMC者,治療原則應停用原有抗生素,加用甲硝唑或萬古霉素治療,其中甲硝唑是治療PMC的首選抗菌藥。病情較重者或?qū)紫踹蚰退幷呖蛇x用萬古霉素口服。近年來聯(lián)合應用益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群治療受到重視。有研究認為,益生菌可顯著減少抗生素相關性腸炎的發(fā)生率并且是PMC的有效治療手段[5]。臨床上以乳酸桿菌、雙歧桿菌等應用較多,需要注意的是服藥時間與抗生素應間隔2h,以免有益菌群被抗生素殺滅。
總之,隨著人口老齡化加快及抗生素的廣泛使用,臨床醫(yī)師需提高對PMC的臨床特征的認識,做到積極預防、早期診斷、早期治療,從而降低其病死率。
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