羅 麗 羅 瑩

肺出血是由多種疾病引起的臨床征象，多見于新生兒，病死率極高。國(guó)內(nèi)新生兒肺出血的報(bào)道較多，但先天性心臟病術(shù)后肺出血在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道。2010～2011年我科治療25例先天性心臟病術(shù)后肺出血患兒，通過加強(qiáng)早期臨床觀察行機(jī)械通氣等綜合治療，取得較好效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月－2011年12月我院心外科監(jiān)護(hù)室收治肺出血患兒25例，其中男16例，女9例；年齡47d～3個(gè)月4例，4個(gè)月～1歲9例，1～2歲11個(gè)月12例。其中法樂四聯(lián)癥（TOF）9例，室間隔缺損（VSD）4例，VSD合并房間隔缺損（ASD）3例，完全性心內(nèi)膜墊缺損3例，右室雙出口（DORV）3例，肺動(dòng)脈閉鎖合并ASD 1例，部分性肺靜脈異位引流合并ASD 1例，重度肺動(dòng)脈瓣狹窄合并ASD 1例。經(jīng)積極治療及護(hù)理，25例原發(fā)性肺出血治愈21例（占84%），由于心功能衰竭死亡4例（占16%）。

1.2 治療方法

本組所有病例在術(shù)后2～48h出現(xiàn)肺出血征象，均給予氣管插管行機(jī)械通氣，及時(shí)有效地清除氣道內(nèi)的含血痰液；提供足夠的平均氣道壓力，尤其是呼氣末正壓（PEEP）；氣道內(nèi)滴入1∶10 000鹽酸腎上腺素減少血性分泌物；積極治療原發(fā)病及其它并發(fā)癥；糾正缺氧及酸中毒；維持循環(huán)功能穩(wěn)定；嚴(yán)格控制液體量；糾正凝血功能障礙。

2 護(hù)理

2.1 積極識(shí)別肺出血早期表現(xiàn)

肺出血的臨床表現(xiàn)不盡相同，輕者僅表現(xiàn)為氣道內(nèi)有粉紅色泡沫樣痰，重者則從氣道內(nèi)有大量血性液體涌出。臨床中還需與肺水腫咯血及氣管、支氣管黏膜出血相鑒別，前者咯粉紅色泡沫痰，有較多液體成分，X線胸片可表現(xiàn)為斑片狀絮狀陰影，血氧分壓常降低，使用PEEP治療往往有效；支氣管黏膜出血多由不適當(dāng)?shù)奈祿p傷氣管黏膜引起，為鮮血，常有血凝塊，但量較少，可自行停止；而肺出血多來勢(shì)兇險(xiǎn)，治療困難，護(hù)理人員應(yīng)熟悉肺出血的發(fā)病特點(diǎn)，細(xì)心觀察病情，做到早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，這是肺出血治療成功的關(guān)鍵［1－2］。

2.2 呼吸管理

患兒出現(xiàn)肺出血征象后，立即給予氣管插管。根據(jù)患兒的年齡、體重選擇合適的導(dǎo)管。插管后立即聽診雙肺呼吸音，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)，床邊拍胸片檢查導(dǎo)管的位置是否合適，記錄導(dǎo)管的插入深度，以便觀察。

2.2.1 呼吸機(jī)模式的選擇

對(duì)急性肺出血患者應(yīng)該采用何種呼吸機(jī)支持模式，目前并沒有統(tǒng)一的結(jié)論，有學(xué)者認(rèn)為給予PEEP 6～8cmH2O（1kPa＝10cmH2O），并適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間（0.4～0.5）s有助于緩解肺部水腫，減少組織間隙的滲液進(jìn)入肺泡［3］。Duvai等［4］則認(rèn)為高頻振蕩通氣（HFO）可以有效地保持呼氣末肺容量，防止肺組織過度膨脹，從而起到保護(hù)肺組織的功效。我們均采用同步間歇性強(qiáng)制換氣（SIMV）模式，其中6例應(yīng)用容量控制通氣，其余病例采用壓力控制通氣。機(jī)械通氣指標(biāo)：吸入氧濃度（FiO2）為0.6～0.9，呼吸頻率（RR）為25～40次／min，PEEP為4～8cmH2O，吸呼比（I∶E）為1∶1.2～1∶1.5。根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)各參數(shù)，保持氣 道 平 均 壓 （MAP）在15～20mmHg（1kPa＝7.5mmHg），待出血癥狀有所好轉(zhuǎn)后再改用同步間歇指令通氣（SIMV）模式通氣支持。

2.2.2 保持呼吸道通暢

每2～4h行胸部物理治療、吸痰，如出血量較多，可根據(jù)病情酌情縮短吸痰時(shí)間，用1∶10 000腎上腺素鹽水0.1～0.3ml／kg行支氣管灌洗至血性分泌物減少，觀察并記錄分泌物的顏色、性質(zhì)及量。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格無菌操作，吸痰負(fù)壓10.6～16.0kPa，吸痰管直徑不超過氣管插管內(nèi)徑的1／2，吸痰時(shí)間＜15s。吸痰前給予1～2min純氧吸入。吸痰過程中注意觀察患兒的面色、呼吸、心律、血氧飽和度等變化，如患兒出血面色紫紺、血氧飽和度下降、心律減慢，應(yīng)立即停止吸痰，并給予復(fù)蘇囊加壓呼吸。吸痰前后聽診肺部情況，注意氣管導(dǎo)管位置，防止移位。

2.2.3 加強(qiáng)氣道濕化

保持濕化罐內(nèi)滅菌用水在標(biāo)線刻度處，溫度維持在30～34℃，保持吸入氣體濕度在70%以上，以維持呼吸道黏膜纖毛系統(tǒng)的正常生理功能，使痰液稀釋，利于排出。

2.2.4 預(yù)防感染

做好呼吸機(jī)部件及管道的消毒工作，防止繼發(fā)感染。呼吸機(jī)主機(jī)部分每日用75%酒精擦拭，空氣壓縮機(jī)上的過濾網(wǎng)每日清洗，濕化罐內(nèi)的滅菌用水每24h更換，接水器應(yīng)置于管道的最低位，及時(shí)傾倒，防止倒流。螺旋管、氣道連接頭每24h更換1次。每日常規(guī)做痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，掌握病原菌的動(dòng)態(tài)變化，有效地防止感染。

2.2.5 脫機(jī)的護(hù)理

當(dāng)患兒全身情況穩(wěn)定，肺出血基本治愈或得到控制，PaO2維持在60～90mmHg，氣管內(nèi)不見血性分泌物，肺部啰音消失，胸部三凹征現(xiàn)象不明顯，血?dú)庹＃山o予撤機(jī)。拔管時(shí)應(yīng)備好吸痰物品及氣管插管物品，以防在拔管過程中出現(xiàn)意外，做好搶救準(zhǔn)備。拔管前充分吸凈氣管內(nèi)及口腔、鼻腔內(nèi)的分泌物，予以面罩吸氧4～5L／min。拔管后用腎上腺素＋地塞米松＋普米克霧化吸入，3～4次／d，以減輕喉頭水腫。密切觀察患兒呼吸頻率、呼吸音，觀察有無缺氧征象及喉頭水腫表現(xiàn)，定時(shí)行胸部物理治療，協(xié)助患兒咳痰，必要時(shí)吸痰。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

高PEEP可使肺泡擴(kuò)張，減少血液外滲，提高氧分壓，減少肺內(nèi)分流，但同時(shí)又導(dǎo)致靜脈回流減少，對(duì)循環(huán)產(chǎn)生一定影響。過高的氣道壓還會(huì)造成氣胸、皮下氣腫、縱隔積氣等。因此，在護(hù)理過程中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)壓力的大小，密切觀察血壓、脈壓差、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、膚色改變及四肢末梢循環(huán)情況，觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、胸廓活動(dòng)幅度及兩肺呼吸音是否對(duì)稱，自主呼吸與呼吸機(jī)輔助是否同步，有無人機(jī)對(duì)抗，同時(shí)每日攝X線胸片以觀察肺部及心影變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)對(duì)癥處理。

2.4 維持循環(huán)功能穩(wěn)定

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、經(jīng)皮血氧飽和度等的變化，觀察尿量及四肢末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。本組6例患兒出血量大，血壓下降明顯，予以擴(kuò)容、抗休克及輸血治療后循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)后應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、前列腺素E1等改善心功能，均用微量泵輸注，更換針筒時(shí)動(dòng)作要快，還需加快泵速，然后逐漸下降，15min后回到原量。輸入血管活性藥物的通道應(yīng)單獨(dú)使用，不能用于輸血及輸液治療，以免影響循環(huán)穩(wěn)定。

2.5 嚴(yán)格控制液體量及維持酸堿平衡

使用微泵準(zhǔn)確控制輸液量及速度，24h維持輸液。每小時(shí)觀察記錄輸液及輸血量、鼻飼量、胃液量、尿量、糞量、胸引量等的變化，保持出入量平衡。出入量相差較大時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)變化，及時(shí)糾正酸中毒，保持電解質(zhì)及酸堿平衡。

2.6 基礎(chǔ)護(hù)理

適當(dāng)保暖，維持患兒中性環(huán)境溫度（28℃），以減少氧及能量的消耗。做好口腔、皮膚、會(huì)陰等清潔護(hù)理。留置胃管行胃腸減壓和胃管喂養(yǎng)，以防胃內(nèi)容物反流。定時(shí)翻身、拍背、吸痰，每日清潔口腔3～4次，留置導(dǎo)尿管每日用碘伏消毒尿道口2次，防止發(fā)生并發(fā)癥。

3 小結(jié)

急性肺出血是嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后發(fā)生的一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率較高。臨床實(shí)踐證明，早期干預(yù)治療意義重大［5］。ICU護(hù)士應(yīng)具備扎實(shí)的理論知識(shí)、嫻熟的業(yè)務(wù)水平、敏銳的觀察能力和熟練的搶救技術(shù)。在臨床護(hù)理過程中，可使患兒及早識(shí)別肺出血的危險(xiǎn)因素和早期表現(xiàn)，為醫(yī)生早期診斷提供信息，可使患兒及早得到有效的治療；做好呼吸道的管理和維持循環(huán)功能的穩(wěn)定等護(hù)理措施，對(duì)于提高手術(shù)效果及成功率有重要意義。

［1］ 黃國(guó)盛.新生兒肺出血臨床治療50例分析.中國(guó)新生兒科雜志，2007，22（1）：49－50.

［2］ 廖穎芳，朱小瑜.新生兒肺出血44例的急救護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2004，1（3）：247－248.

［3］ Duval EL，Markhorst DG，Gemke RJ，et al.High frequency oscillatory ventilation in pediatric patients.Neth J Med，2000，56（5）：177－185.

［4］ Ventre KM，Arnold JH.High frequency oscillatory ventilation in acute respiratory failure.Paediatr Respir Rev，2004，5（4）：323－332.

［5］ 童峰，龔立，王濤，等.嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后肺出血的診斷與治療.實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25（9）：689－691.