司曉莉 丁漢梅 吳 紅

近年來，鮑曼不動桿菌引發(fā)的各類感染正成為臨床治療和護理面臨的棘手難題。多重耐藥的鮑曼不動桿菌已在世界各地陸續(xù)爆發(fā)流行［1］。為了解我院燒傷重癥監(jiān)護病房（ICU）鮑曼不動桿菌感染的臨床特征，以期制定合理的綜合干預措施，減少大面積危重燒傷患者院內(nèi)感染，對我院燒傷ICU 2009～2011年3年間臨床送檢的各類細菌培養(yǎng)標本中分離的鮑曼不動桿菌進行回顧性分析，以探討感染的控制及干預對策?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

標本來源為我院燒傷ICU 2009年1月－2011年12月臨床送檢的包括血液、靜脈導管、痰液、創(chuàng)面分泌物、咽拭子標本以及燒傷ICU環(huán)境采樣標本。

1.2 方法

采用細菌耐藥監(jiān)測軟件 Whonet 5.3處理分析3年來我院燒傷ICU的85株非重復鮑曼不動桿菌臨床分離株的來源和耐藥性，制定相應的綜合干預措施。

2 結(jié)果

燒傷ICU 2009年1月－2011年12月臨床分離的85株非重復鮑曼不動桿菌臨床分離株的來源分析見表1，85株臨床分離的鮑曼不動桿菌耐藥情況見表2。

表1 2009～2011年燒傷ICU的鮑曼不動桿菌菌株標本來源分布

表2 2009～2011年燒傷ICU鮑曼不動桿菌的耐藥情況

3 討論

3.1 鮑曼不動桿菌感染臨床特征及分布

2009～2011年我院燒傷ICU的絕大多數(shù)鮑曼不動桿菌菌株分離自創(chuàng)面分泌物，其它依次來自痰液、咽拭子、血液和靜脈導管。而既往大量的文獻報道呼吸道是鮑曼不動桿菌的主要來源［2－3］。此結(jié)果可能與我院送檢標本以創(chuàng)面分泌物為主以及燒傷患者大量創(chuàng)面裸露有關，提示大面積燒傷患者免疫力低下，創(chuàng)面可能成為條件致病菌鮑曼不動桿菌的重要來源，正確的創(chuàng)面處理和護理是有效預防和減少鮑曼不動桿菌感染的主要措施。

3.2 鮑曼不動桿菌的多重耐藥性

近年來世界各地均報道了多重耐藥、全部耐藥、甚至高度耐藥的鮑曼不動桿菌導致醫(yī)院感染的流行或爆發(fā)［4－6］。經(jīng)對我院2009～2011年燒傷ICU 鮑曼不動桿菌耐藥性進行監(jiān)測，結(jié)果顯示呈嚴重多重耐藥現(xiàn)象，除頭胞哌酮／舒巴坦和亞胺培南外，鮑曼不動桿菌對臨床常用的10種抗菌藥物的耐藥率均高于50%以上，應引起臨床高度重視。在所監(jiān)測的12種抗生素中，亞胺培南和頭孢哌酮／舒巴坦的敏感率相對較高，可作為臨床大面積燒傷預防鮑曼不動桿菌感染的經(jīng)驗性治療。

3.3 綜合干預管理

3.3.1 加強人員培訓，規(guī)范無菌操作

組織醫(yī)護人員學習相關醫(yī)院感染管理知識，督促他們自覺遵守、嚴格執(zhí)行無菌操作技術和消毒隔離制度；要求接觸患者前后認真洗手或進行手消毒；每間病室配備快速手消毒劑；對ICU護工進行統(tǒng)一培訓，要求每完成一個患者生活護理需更換一次性薄膜手套或洗手，以減少交叉感染發(fā)生。

3.3.2 改善患者住院環(huán)境，保護高危人群

我院燒傷ICU為全層流無陪病房，為避免鮑曼不動桿菌的交叉感染和院內(nèi)暴發(fā)流行，自2010年1月起我們收治患者均安置在單人單間，且一旦發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株感染的患者立即嚴加隔離，及時采取全面的消毒措施，以阻止耐藥菌株在病房內(nèi)引起暴發(fā)流行。

3.3.3 加強消毒隔離，保障層流病房效果

每月進行層流病房空氣培養(yǎng)。要求科室人員隨手關門，保持層流區(qū)域處于密閉狀態(tài)。2010年8月－2011年7月病區(qū)空氣采樣102份，未檢出鮑曼不動桿菌陽性菌株，此結(jié)果可能與層流潔凈的效果有關。燒傷ICU的運行，對大面積燒傷患者的治療，無論是救治手段的多樣性，還是救治結(jié)果的有效性，均產(chǎn)生了明顯的正面效應。層流設施的采用，配合層流病房的消毒隔離措施，其綜合效果是大大降低了重癥燒傷患者在院感環(huán)節(jié)上的細菌易感性。

3.3.4 針對感染特征采取干預

換藥時醫(yī)護人員均著換藥服，更換不同部位創(chuàng)面需更換無菌手套，以減少同一患者不同部位創(chuàng)面的交叉感染。鮑曼不動桿菌可引起多種醫(yī)院感染，尤其是機械通氣相關性肺炎。我院3年間痰培養(yǎng)鮑曼不動桿菌的檢出率占20.0%，位居第二。為此，我們采取了加強氣管切開護理、吸痰時嚴格無菌操作、加強呼吸機的終末消毒處理等一系列措施。本研究咽拭子培養(yǎng)的鮑曼不動桿菌陽性率也較高，這是我院以前一直忽略的地方，我們針對性將口腔護理由每天1次增加為2次，患者進食后及時給予漱口，以有效減少口腔細菌的定植。

3.3.5 查找感染原因，監(jiān)控可疑感染環(huán)節(jié)

2010年8月－2011年7月隨機對病房空氣、物體表面、醫(yī)務人員手表采樣，提示燒傷重癥患者越多，病房空氣采樣菌落數(shù)越多，主要以革蘭陽性菌為主，絲狀真菌檢出率也較大。1年間病區(qū)空氣采樣共102份，雖未檢出鮑曼不動桿菌陽性菌株，但在2010年10月，連續(xù)2次空氣采樣結(jié)果提示病房走廊細菌菌落無法計數(shù)，我們立即查找原因，發(fā)現(xiàn)可能與病房內(nèi)各個患者污染的翻身床片均在走廊集中更換有關，隨即將污染翻身床片的更換改在收治患者入口的緩沖間進行，病房走廊空氣采樣菌落數(shù)顯著降低，連續(xù)兩周的采樣結(jié)果均＜7.5cfu。1年間我們從ICU物體表面包括病歷夾、治療車、烤燈、燒傷治療儀、輸液泵、翻身床、呼吸機管道等處共采樣62份，只從病房內(nèi)治療車上檢出鮑曼不動桿菌陽性菌株1株，但病房床頭柜、翻身床烤燈架、呼吸機管道接口、病房治療車4處隨機抽樣均各有1次細菌菌落無法計數(shù)，提示我們應重視、加強一些細小環(huán)節(jié)的消毒處理。

3.3.6 合理使用抗生素，加強營養(yǎng)支持

為有效控制感染而不破壞宿主的微生態(tài)平衡，避免耐藥菌株的產(chǎn)生，應選用適宜抗生素；及時做創(chuàng)面培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏分析，早期診斷，積極預防和治療，指導用藥。同時通過口服、鼻飼、靜脈營養(yǎng)渠道加強營養(yǎng)的攝入，提高患者的自身免疫力。

由于燒傷ICU密封的環(huán)境、危重的患者，加之各種侵入性操作以及每天大量抗生素的使用、大面積的創(chuàng)面裸露，作為自然界條件致病菌的鮑曼不動桿菌更易發(fā)生醫(yī)院感染甚至暴發(fā)流行。有文獻報道［7］，克隆株在病房內(nèi)、病房之間、醫(yī)院之間、地區(qū)之間播散已成為我國鮑曼不動桿菌分離率不斷上升、菌株種類不斷增加的主要原因，因此控制其院內(nèi)感染至關重要。王輝等［1］報道我國多家大型教學醫(yī)院均發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥克隆株的傳播，更為我們的感染控制工作敲響了警鐘。因此，早期監(jiān)測、早期控制、早期隔離等措施至關重要。燒傷ICU作為救治大面積燒傷患者的主要區(qū)域，其嚴格的管理制度和合理的干預手段均是控制燒傷細菌感染的重要因素。

［1］ 王輝，郭萍，孫宏莉，等.碳青霉烯類耐藥的不動桿菌分子流行病學及其泛耐藥的分子機制.中華檢驗醫(yī)學雜志，2006，29（12）：1066－1073.

［2］ 梅燕萍，王一杉.635株鮑氏不動桿菌的分布及耐藥性分析.檢驗醫(yī)學與臨床，2009，6（24）：2085－2086.

［3］ 左儀，黃長武，李興祿.2004～2008年鮑曼不動桿菌檢出情況及耐藥變遷分析.檢驗醫(yī)學與臨床，2009，6（15）：1232－1234.

［4］ Dalla－Costa LM，Coetho JM，Souza HA，et al.Outbreak of earbapenem－resistant Acinetobacter baumannii producing the OXA－23enzyme in Curitiba，Brazil.J Clin Microbiol.2003，41（8）：3403－3406.

［5］ Hsueh PR，Teng LJ，Chen CY，et al.Pandrug－resistant Acinetobacter baumannii causing nosocomial infections in a university hospital，Taiwan.Emerg Infect Dis，2002，8（8）：827－832.

［6］ Heritier C，Dubouix A，Poirel L，et al.A nosocomial outbreak of Acinetobacter baumannii isolates expressing the carbapenem －h(huán)ydrolysing oxacillinase OXA－58.J Antimicrob Chemother，2005，55（1）：115－8.

［7］ 周華.杜小幸.楊青，等.亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌碳青霉烯酶和16SrRNA甲基化酶研究.中華流行病學雜志，2009，30（3）：269－272.