33例老年急性血行播散性肺結(jié)核臨床分析

黃麥玲 吳曉光 馬麗萍 高孟秋 陳紅梅 劉榮梅 謝莉 張立群

·論 著 ·

33例老年急性血行播散性肺結(jié)核臨床分析

黃麥玲 吳曉光 馬麗萍 高孟秋 陳紅梅 劉榮梅 謝莉 張立群

目的 探討老年急性血行播散性肺結(jié)核臨床特點。方法 回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院2007年1月至2013年3月間收治的33例老年急性血行播散性肺結(jié)核患者的臨床資料。結(jié)果 33例患者以發(fā)熱及咳嗽、咯痰、倦怠乏力、納差為主要臨床表現(xiàn)；涂陽患者7例,痰結(jié)核分枝桿菌羅氏培養(yǎng)陽性患者4例；影像學(xué)檢查表現(xiàn)為雙肺大小、密度、分布“三均勻”的粟粒結(jié)節(jié)影32例；營養(yǎng)風險評估≥3分32例,30例合并低蛋白血癥,29例患者全血總淋巴細胞計數(shù)≤1.2×109/L；32例患者合并高?；蚵曰A(chǔ)疾病,并發(fā)結(jié)核性腦膜炎8例,骨關(guān)節(jié)結(jié)核6例；有16例患者出現(xiàn)誤診；30例患者接受個體化抗結(jié)核治療,25例患者病情好轉(zhuǎn)。結(jié)論 老年急性血行播散性肺結(jié)核患者多病情危重,合并癥多,臨床表現(xiàn)不典型,誤診率高,營養(yǎng)不良多見,但經(jīng)積極個體化治療后,大多數(shù)患者病情可以好轉(zhuǎn)。

結(jié)核,肺/傳播； 老年人

隨著全球結(jié)核病疫情的上升及人口日趨老齡化,老年肺結(jié)核患者增多已成為結(jié)核病流行的趨勢。國內(nèi)外多年來的流行病學(xué)調(diào)查明顯的變化就是肺結(jié)核的患病率高峰向老年推移［1］。急性血行播散性肺結(jié)核多見于兒童及青少年,但在目前肺結(jié)核老齡化大背景下,老年急性血行播散性肺結(jié)核的發(fā)病率與日俱增［2］,需要臨床醫(yī)生提高警惕。老年急性血行播散性肺結(jié)核患者起病隱匿,癥狀不典型,合并癥及并發(fā)癥多,進展快,臨床工作中容易出現(xiàn)誤診、誤治,延誤病情,導(dǎo)致出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,危及患者生命。筆者對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院近6年來33例老年急性血行播散性肺結(jié)核患者資料進行回顧性分析,為臨床醫(yī)生盡早診斷及合理治療此類患者提供參考。

資料和方法

一、對象和方法

對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院2007年1月至2013年3月33例老年急性血行播散性肺結(jié)核患者臨床資料進行回顧性分析。其中男16例,女17例,最大年齡88歲,最小年齡65歲,平均年齡（75.8±5.66）歲。

二、診斷依據(jù)

依據(jù)參考文獻［1］診斷。（1）有肺結(jié)核的臨床癥狀和典型的雙肺大小、密度、分布“三均勻”或部分病變?nèi)诤?、分布欠均勻的粟粒結(jié)節(jié)影。（2）診斷性抗結(jié)核治療有效。（3）臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患。（4）PPD皮膚試驗陽性和血清抗結(jié)核抗體陽性。（5）痰結(jié)核分枝桿菌PCR檢測陽性。（6）肺外組織病理證實為結(jié)核病變。（7）痰或支氣管鏡刷片、支氣管肺泡灌洗液中找到抗酸桿菌,或（8）支氣管或肺部組織病理證實為結(jié)核病變。具備1+（7～8）條中的任何1項,或具備1+（2～6）條中任何2、3項可確診。

結(jié) 果

一、臨床癥狀

33例患者,以發(fā)熱及咳嗽、咯痰、倦怠乏力、納差為主要臨床表現(xiàn)。其中發(fā)熱26例,以高熱為主,體溫≥39℃患者18例；咳嗽、咯痰22例；痰少或者僅干咳；胸悶、氣短6例；胸痛4例；痰中帶血1例；頭痛、嘔吐4例；乏力12例；納差7例；盜汗6例。

二、細菌學(xué)檢查

26例有痰或誘導(dǎo)痰送檢痰集菌涂片找抗酸桿菌（全部連續(xù)3次送檢24 h痰）,僅涂陽患者7例,其中1例涂陽患者合并支氣管結(jié)核、1例涂陽患者既往曾患繼發(fā)性肺結(jié)核；痰結(jié)核分枝桿菌羅氏培養(yǎng)陽性患者4例。其中涂陽并培陽患者2例。痰菌陽性患者9例。

三、影像學(xué)表現(xiàn)

33例患者中X線胸片或胸部CT檢查表現(xiàn)為雙肺大小、密度、分布“三均勻”的粟粒結(jié)節(jié)影32例,其中2例患者既往曾患繼發(fā)性肺結(jié)核,雙上肺可見斑片、結(jié)節(jié)影。1例患者出現(xiàn)部分病灶融合,表現(xiàn)為不均勻粟粒結(jié)節(jié)影。

四、營養(yǎng)狀況評估

采用營養(yǎng)風險篩查2002（nutrition risk screening 2002,NRS2002）對33例患者進行營養(yǎng)狀況評估。對患者疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、年齡進行評分,總分≥3分表示存在營養(yǎng)風險。33例患者中≥3分32例。30例合并低蛋白血癥（血清白蛋白＜35 g/L）,最低僅20 g/L。29例全血總淋巴細胞計數(shù)≤1.2× 109/L,最低僅0.08×109/L。

五、合并高危及慢性疾病情況

33例患者中,32例合并高危及慢性疾病,其中合并糖尿病7例,合并心臟疾病6例,合并腎臟疾病3例,合并肝臟疾病4例,合并消化道疾病3例,合并腦血管病7例,合并惡性腫瘤3例,合并慢性支氣管炎2例。

六、伴發(fā)肺外結(jié)核情況

33例患者中并發(fā)結(jié)核性腦膜炎8例,骨關(guān)節(jié)結(jié)核6例,結(jié)核性胸膜炎2例,支氣管結(jié)核1例,前列腺結(jié)核1例,皮膚軟組織結(jié)核1例,附睪結(jié)核2例,肝結(jié)核1例。

七、誤診情況

大多數(shù)患者（28例）1周以內(nèi)就診,所有患者均在出現(xiàn)癥狀1個月內(nèi)就診,且以綜合性醫(yī)院呼吸內(nèi)科為主。大多數(shù)誤診為肺炎（13例）,1例誤診為上呼吸道感染,1例誤診為慢性支氣管炎,1例誤診為心肌炎。

八、治療情況

33例患者中,肝功能異常19例,腎功能異常5例。3例患者一般情況極差,合并重度肝硬化、肝腎綜合征、骨髓抑制、腎臟疾病、消化道出血、心肌梗塞等疾病,多臟器功能衰竭,未能接受抗結(jié)核治療。其余30例患者根據(jù)患者的具體情況采用個體化方案全身抗結(jié)核治療,同時予胸腺五肽提高免疫力、加強基礎(chǔ)疾病治療,鼓勵患者進食,必要時給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療；合并結(jié)核性腦膜炎患者每周給予2～3次腰椎穿刺,并椎管內(nèi)給予異煙肼、地塞米松治療；合并支氣管結(jié)核1例,因患者年齡大,一般情況欠佳,未給予支氣管鏡下局部治療?？菇Y(jié)核藥物主要包括異煙肼、利福平、利福噴丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星、莫西沙星、對氨基水楊酸-異煙肼。

九、治療轉(zhuǎn)歸

30例接受抗結(jié)核治療患者中,25例患者病情好轉(zhuǎn)出院；2例患者分別因藥物過敏反應(yīng)、重度肝硬化影響抗結(jié)核治療,病情加重；1例患者抗結(jié)核治療后3 d要求出院,資料丟失。1例患者抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng),且該患者合并嚴重結(jié)核性腦膜炎,導(dǎo)致死亡。另外1例高齡患者（88歲）,因多臟器功能衰竭死亡。

討 論

老年急性血行播散性肺結(jié)核早期診斷困難、誤診率高,本研究中16例被誤診,結(jié)合學(xué)習的相關(guān)文獻,考慮原因可能為以下幾點。

1.臨床表現(xiàn)復(fù)雜：首先,老年患者起病隱匿,合并基礎(chǔ)疾病多,并發(fā)癥發(fā)生率高,易掩蓋原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。本研究33例患者中,合并或并發(fā)2個或2個以上系統(tǒng)疾病患者23例。臨床工作中,發(fā)熱常被認為是支氣管-肺部感染的感染中毒表現(xiàn)。因此,本研究中,13例患者在未出現(xiàn)粟粒結(jié)節(jié)影前,因發(fā)熱、咳嗽誤診為肺炎；1例患者誤診為支氣管炎。腰椎結(jié)核導(dǎo)致的腰痛常被誤診為腰椎間盤突出。以意識障礙為主要臨床表現(xiàn)的結(jié)核性腦膜炎易被誤診為腦血管疾病。其次,由于老年患者免疫功能低下,結(jié)核中毒癥狀比青少年患者發(fā)生率低,且不典型。本研究,33例老年急性血行播散性肺結(jié)核患者高熱（體溫≥39℃）18例、乏力12例、納差7例,盜汗6例。

2.影像學(xué)表現(xiàn)滯后：血行播散性肺結(jié)核X線胸片出現(xiàn)粟粒結(jié)節(jié)影在發(fā)病2～3周后,早期病灶多在肺間質(zhì),X線胸片呈現(xiàn)肺紋理增加,形成網(wǎng)狀影,隨病情進展,病灶進入肺泡腔,形成磨玻璃影,當病灶發(fā)展到一定大小,可見雙肺大小、密度、分布“三均勻”的典型表現(xiàn)。本研究中,16例患者之所以被誤診,主要是因為在患者發(fā)病時X線胸片或胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)粟粒結(jié)節(jié)影。

3.細菌學(xué)陽性率低：急性血行播散性肺結(jié)核患者早期病變侵犯肺間質(zhì),未侵及肺泡,不能與支氣管相通,因此,痰中不易查到抗酸桿菌。隨著病變進展,病灶融合,結(jié)核分枝桿菌可隨引流支氣管排出體外。但血行播散性肺結(jié)核患者細菌學(xué)陽性率仍明顯低于繼發(fā)性肺結(jié)核。本組33例患者中僅涂陽患者7例；痰結(jié)核分枝桿菌羅氏培養(yǎng)陽性患者4例；菌陽患者9例。比周文琳等［3］報道血行播散性肺結(jié)核患者的涂陽率（29.0%）及菌陽率（41.9%）低?？紤]可能與急性血行播散性肺結(jié)核比亞急性及慢性血行播散性肺結(jié)核細菌學(xué)陽性率低有關(guān)。因此在臨床工作中要注意反復(fù)多次痰抗酸桿菌涂片檢查。有條件者行BACTEC自動檢測儀或PCR-脫氧核糖核酸探針技術(shù)協(xié)助細菌學(xué)診斷。另外纖維支氣管鏡刷片、灌洗液涂片及病理檢查；CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢病理；其他部位活檢病理檢查均有助于病原學(xué)診斷。Kinoshita等［4］對8例疑似血行播散性肺結(jié)核患者行骨髓針吸活檢,均證實為結(jié)核病變。

4.PPD陽性率低：患者年齡大、病情重、營養(yǎng)不良、合并癌癥、長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑等多種因素并存,導(dǎo)致老年血行播散性肺結(jié)核患者PPD為陰性或者弱陽性。崔秀琴等［5］對88例行PPD皮膚試驗的老年血行播散性肺結(jié)核患者進行統(tǒng)計,其中陰性患者達36例,陰性率達40.9%。本次研究因統(tǒng)計患者少,且患者PPD資料不全,未進行這方面統(tǒng)計。

5.診斷性抗結(jié)核治療效果欠佳：首先,老年患者組織修復(fù)能力減弱,免疫功能低下,抗結(jié)核治療反應(yīng)不如青年人明顯；其次,老年患者合并慢性基礎(chǔ)疾病多,例如肝腎疾病、胃腸道疾病、血液系統(tǒng)疾病,影響抗結(jié)核藥物的應(yīng)用；另外部分老年患者合并結(jié)締組織疾病,長期應(yīng)用免疫抑制劑,加重免疫功能低下。以上均影響診斷性抗結(jié)核治療的療效,不利于該病的早期診斷。

急性血行播散性肺結(jié)核患者,病情重,肺外結(jié)核并發(fā)率高,亟需積極抗結(jié)核治療。但老年患者合并慢性基礎(chǔ)疾病多、器官功能衰退、肝腎功能異常多見,給治療增添了很多困難。臨床工作中,只能在遵守早期、規(guī)律、全程、適量、規(guī)律的原則下（不采用間歇給藥）,給予個體化全身抗結(jié)核治療方案,且治療過程中需要密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)；另外老年患者除服用抗結(jié)核藥物外,還需服用多種其他治療基礎(chǔ)疾病藥物,注意藥物之間相互作用。

營養(yǎng)不良是結(jié)核病發(fā)生的重要危險因素之一。營養(yǎng)不良將極大地影響患者的細胞免疫功能,促進結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展。本研究33例患者中有32例存在營養(yǎng)風險,30例合并低蛋白血癥,29例淋巴細胞降低達到營養(yǎng)不良標準,由此可見,老年血行播散性肺結(jié)核患者的營養(yǎng)存在極大問題,迫切需要注意營養(yǎng)支持治療。并且有研究提示,營養(yǎng)支持治療有助于改善臨床癥狀、減少住院天數(shù)［6］；亦有研究顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)在臨床療效及費用上有明顯優(yōu)勢［7］。Kim等［8］報道血行播散性肺結(jié)核患者營養(yǎng)不良積分越高,越容易出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）導(dǎo)致死亡。但本研究中尚無患者出現(xiàn)ARDS,考慮與及時有效治療,阻斷病情進展有關(guān)。

［1］唐神結(jié),高文.臨床結(jié)核病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2011.

［2］馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結(jié)核病.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006.

［3］周文琳,田荊芳.血行播散性肺結(jié)核362例臨床分析.中國防癆雜志,2009,31（4）：192-195.

［4］Kinoshita M,Ichikawa Y,Koga H,et al.Re-evaluation of bone marrow aspiration in the diagnosis of miliary tuberculosis.Chest,1994,106（3）：690-692.

［5］崔秀琴,肖志堅,韓偉.120例老年血行播散性肺結(jié)核臨床分析.中國防癆雜志,2006,28（3）：190-191.

［6］張玉華,鐘達,陳盛玉,等.結(jié)核病發(fā)病非病原生物學(xué)危險因素研究進展.結(jié)核病與肺部健康雜志,2013,2（2）：129-131.

［7］吳曉光,馬麗萍,高孟秋,等.重度營養(yǎng)不良肺結(jié)核患者營養(yǎng)支持及療效評價的臨床觀察.中國臨床醫(yī)生,2013,41（3）：29-31.

［8］Kim DK,Kim HJ,Kwon SY,et al.Nutritional deficit as a negative prognostic factor in patients with miliary tuberculosis.Eur Respir J,2008,32（4）：1031-1036.

Clinical analysis on 33 elder patients with acute hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis

HUANG Mailing,WU Xiao-guang,MA Li-ping,GAO Meng-qiu,CHEN Hong-mei,LIU Rong-mei,XIE Li,ZHANG Li-qun. The 2nd Department of Tuberculosis,Beijing Chest Hospital,Capital Medical University,Beijing 101149,China

ZHANG Li-qun,Email：liqunzhang2005@aliyun.com

Objective To evaluate clinical characteristics of elder patients with acute hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis.Methods We analyzed retrospectively the clinical data from 33 elder patients with acute hemotogenous pulmonary tuberculosis hospitalized in Beijing Chest Hospital Affiliated Capital Medical University in recent 6 years.Results In 33 patients,the mainly clinical symptoms presented were fever,cough,fatigue and anorexia.Seven cases with positive smear,while 4 cases with positive sputum culture.The chest X-ray or computed tomography（CT）showed miliary nodules in whole lung field of double lungs in 32 cases.Nutritional risk assessment score were more than 3 scores in 32 cases,30 cases were complicated with hypoalbuminemia,29 cases with total lymphocyte counts below 1.2×109/L.Thirty-two patients with high-risk or chronic diseases,8 patients with tuberculous meningitis,6 cases with bone joint tuberculose and 16 cases were misdiagnosed with other diseases.Thirty cases were treated with individual anti-tuberculosis therapy regimens and 25 patients were improved. Conclusion Acute hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis in elder patients is serious,with many complications,untypical clinical manifestations,high rate of misdiagnosis and malnutrition.However most patients can get better when they are treated individually.

Tuberculosis pulmonary/transmission； Aged

2013-09-12）

（本文編輯：薛愛華）

101149首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院結(jié)核二科

張立群,Email：liqunzhang2005@aliyun.com