董 濤 浙江省紹興縣中心醫(yī)院 紹興 321030

中西醫(yī)結(jié)合治療肱骨近端骨折臨床觀察

董 濤 浙江省紹興縣中心醫(yī)院 紹興 321030

肱骨近端骨折 鎖定鋼板 內(nèi)固定術(shù) 中藥

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折之一，常伴有肩袖損傷，影響肱骨頭血運(yùn)，功能恢復(fù)較差，大多學(xué)者主張手術(shù)治療。但手術(shù)常增加局部損傷，影響患者術(shù)后功能恢復(fù)。筆者采用肱骨近端鎖定鋼板（locking proximal humerus plate，LPHP）配合中藥治療肱骨近端骨折35例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2009年6月—2013年3月本院收治肱骨近端骨折35例，男25例，女10例；年齡36～80歲，平均57歲。受傷原因：交通事故12例，平地跌傷14例，高處墜落傷9例；左側(cè)16例，右側(cè)19例；按Neer[1]分型：II型10例，III型17例，IV型8例。所有患者術(shù)前均行X線片、CT平掃和三維重建，明確骨折類型及移位程度。

2 治療方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥位，患肩墊高，手術(shù)入路采用三角肌胸大肌間隙入路，術(shù)中保護(hù)頭靜脈，切開頭靜脈內(nèi)側(cè)筋膜，上肢外展，沿三角肌纖維方向鈍性分開三角肌下，顯露肱骨近端骨折，內(nèi)外旋上臂明確肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及大小結(jié)節(jié)的位置，暴露肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，盡量保護(hù)關(guān)節(jié)囊、肩袖血液循環(huán)及與骨塊相連的軟組織，盡量少剝離骨膜，不切開關(guān)節(jié)囊，清理骨折間嵌入的軟組織，清除血腫，伴有肩關(guān)節(jié)脫位者復(fù)位關(guān)節(jié)脫位，采用撬撥等方法行骨折復(fù)位。復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定骨折，然后將肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5cm，結(jié)節(jié)間溝后0.5～1cm，C臂X線機(jī)透視下證實(shí)復(fù)位良好后，先在骨折遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)骨鉆入一枚加壓螺釘，使鋼板貼附于骨面，在螺釘導(dǎo)向套筒導(dǎo)引下鉆孔，置入鎖定螺釘，注意不要鉆透骨折近端及對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)面處骨皮質(zhì)，否則螺釘容易穿過(guò)關(guān)節(jié)面進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。骨折近端松質(zhì)骨一般用4～5枚鎖定螺釘。骨折遠(yuǎn)側(cè)釘孔處為皮質(zhì)骨，一般根據(jù)骨質(zhì)疏松具體情況使用3～4枚加壓螺釘或鎖定螺釘固定。移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨碎塊，可用可吸收線復(fù)位固定在接骨板的克氏針孔或鏍釘孔上。再次C臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折復(fù)位滿意、鋼板位置良好，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)確認(rèn)內(nèi)固定穩(wěn)定后，修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)囊和肩袖，沖洗止血，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后患肢屈肘90度三角巾懸吊胸前。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1天，48h后拔除引流管。術(shù)后指導(dǎo)患肢功能鍛煉，術(shù)后1天可讓患者握拳，使上肢肌肉緊張，然后屈伸肘、腕關(guān)節(jié)，行上肢等長(zhǎng)肌肉活動(dòng)等。1周后作患肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)和肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，2周后可以聳肩，3～4周后做適當(dāng)外展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。此后逐漸增加活動(dòng)，在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下主動(dòng)做肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免暴力被動(dòng)鍛煉，3個(gè)月后開始加強(qiáng)主動(dòng)鍛煉和力量鍛煉。所有患者在術(shù)后根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則進(jìn)行三期辨證中藥治療。早期以活血化瘀、消炎止痛為主，內(nèi)服活血止痛方（藥物組成：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、乳香、沒藥、三七、蘇木、地鱉蟲、陳皮等）。中期以接骨續(xù)筋為主，內(nèi)服傷科接骨方為主（藥物組成：三七、紅花、自然銅、地鱉蟲、乳香、沒藥、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、血竭等）。后期以調(diào)補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)、補(bǔ)氣養(yǎng)血等治療為主，內(nèi)服強(qiáng)筋健骨方為主（藥物組成：八珍湯加三七、鹿角膠、龜板膠和牡蠣等）。分別于術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行X線攝片檢查，觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定位置。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)價(jià)采用Neer百分制評(píng)分方法[2]，共計(jì)100分，其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分。術(shù)后評(píng)分＞90分為優(yōu)，80～分為良，70～分為可，＜70分為差。

3.2 結(jié) 果 本組病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月。切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)切口感染及延遲愈合等情況。術(shù)后攝片未見骨折再移位及內(nèi)固定物松脫，無(wú)骨折不愈合、畸形愈合及肱骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生。肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)12例，良16例，可5例，差2例，優(yōu)良率80%。

4 討論

4.1 肱骨近端骨折治療方法選擇 肱骨近端骨折治療的主要目標(biāo)是恢復(fù)正常肩關(guān)節(jié)功能，預(yù)防肩關(guān)節(jié)僵硬、肱骨頭缺血壞死及畸形愈合[3]。在治療肱骨近端骨折中，對(duì)骨折移位不明顯的一部分骨折和部分二部分骨折，一般進(jìn)行閉合性復(fù)位，夾板外固定、石膏外固定，貼胸位外固定或者行肩關(guān)節(jié)外展支架等固定，然而，非手術(shù)治療不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，不能進(jìn)行早期功能鍛煉，骨折愈合后常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粘連重、功能差。近年來(lái)多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療肱骨近端骨折，以期準(zhǔn)確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，早期進(jìn)行功能鍛煉。肱骨近端鎖定加壓鋼板（LCP）是AO組織在限制性接觸加壓接骨板LC-DCP、接觸內(nèi)固定系統(tǒng)和微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)的基礎(chǔ)上研制出的一種新型接骨板[4]。該鋼板根據(jù)肱骨近端解剖形態(tài)設(shè)計(jì)，術(shù)中對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的干擾較小，并最大限度地減少對(duì)肩峰的撞擊[5]。術(shù)中對(duì)軟組織剝離少，最大限度保留肱骨頭血供，降低術(shù)后缺血性肱骨頭壞死的發(fā)生率。該鋼板具有鎖定成角穩(wěn)定性，避免了螺釘松動(dòng)及防止骨折復(fù)位的丟失。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性骨折，具有更好的錨合力和抗拉力，防止螺釘松動(dòng)退出。鋼板外科頸邊緣有縫合孔，便于術(shù)中用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定及關(guān)節(jié)囊和肩袖損傷的修復(fù)，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。鋼板遠(yuǎn)端采用結(jié)合孔設(shè)計(jì)，可根據(jù)術(shù)中的要求，選擇遠(yuǎn)端螺釘，達(dá)到骨折的間接復(fù)位。本組患者均采用肱骨近端鎖定鋼板固定，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及肱骨頭壞死情況。

4.2 肱骨近端鎖定鋼板操作要點(diǎn) 對(duì)于骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，術(shù)中過(guò)度的軟組織剝離是造成肱骨頭缺血性壞死和內(nèi)固定失敗的主要原因[6]。故手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)中要盡量減少剝離骨折周圍的軟組織，盡力保護(hù)骨折塊的血供，減少骨折不愈合及肱骨頭壞死可能；②大結(jié)節(jié)注意不要上移，接骨板要低于大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)，以防肩峰下撞擊的發(fā)生；③術(shù)中應(yīng)使用C臂X線機(jī)多角度監(jiān)測(cè)骨折復(fù)位及螺釘鋼板內(nèi)固定情況，力求達(dá)到解剖復(fù)位，牢固固定。螺釘鉆孔及擰入時(shí)不要穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面，一般位于軟骨下0.5cm為宜，否則影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)；④術(shù)中正確使用導(dǎo)向器使螺釘與接骨板的鎖定準(zhǔn)確，充分發(fā)揮其鎖定結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)。術(shù)中應(yīng)充分利用縫合孔加強(qiáng)對(duì)關(guān)節(jié)囊和肩袖的修復(fù)，不但可以穩(wěn)定關(guān)節(jié)，還可以使關(guān)節(jié)周圍部分血液循環(huán)重建，減少肱骨頭壞死的發(fā)生。在保證穩(wěn)定情況下，盡量選擇短的鋼板，以減少對(duì)三角肌止點(diǎn)的剝離，鋼板放置前找到肱二頭肌鍵溝，將鋼板置于肱二頭肌鍵溝后0.5cm左右，近端不超過(guò)大結(jié)節(jié)下0.5cm，否則容易引起肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征。

肩關(guān)節(jié)在骨折和長(zhǎng)時(shí)間的固定后易發(fā)生粘連，術(shù)后康復(fù)直接影響其功能。因此，早期功能鍛煉至關(guān)重要。應(yīng)用AO肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定，因固定牢固，從而允許早期功能鍛煉，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。

4.3 中醫(yī)辨證論治 中醫(yī)治療骨傷，特別注重“動(dòng)靜結(jié)合”、“筋骨并重”、“內(nèi)外兼治”。筆者根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，早期即采用“活血祛瘀、消炎止痛”中藥，以促進(jìn)局部血腫消退，減少粘連發(fā)生；中期采用強(qiáng)筋壯骨藥物，以促進(jìn)血液循環(huán)及骨折愈合；后期選用滋養(yǎng)肝腎、強(qiáng)筋壯骨、疏通經(jīng)絡(luò)的藥物以促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，促進(jìn)局部血循環(huán)，加快肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。本組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)到80%。

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2013-06-28