下唇部人咬傷缺損修復(fù)體會(huì)

徐 彬 譚曉燕 林 潔 唐冬生 張占召

杭州市整形醫(yī)院整形科 杭州 310014

下唇部人咬傷缺損修復(fù)體會(huì)

徐 彬 譚曉燕 林 潔 唐冬生 張占召

杭州市整形醫(yī)院整形科 杭州 310014

下唇部 缺損 皮瓣修復(fù)

下唇部人咬傷常造成紅唇黏膜、肌肉、皮膚的復(fù)合組織裂傷和缺損，導(dǎo)致唇部缺損和容貌受損?；颊吆驼厥路骄ＭM快修復(fù)好缺損創(chuàng)面，爭(zhēng)取最佳治療效果。2010年以來(lái)我院收治下唇部人咬傷缺損患者6例，均進(jìn)行了Ⅰ期整復(fù)，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組6例，男4例，女2例，年齡22～42歲。均為下唇人咬傷，咬傷唇組織均完全離斷，其中4例組織遺失，2例攜帶組織就診。唇缺損面積3.0～3.5cm× 1.6～2.0cm。

2 手術(shù)方法

依據(jù)下唇組織缺損的面積和深度，本組共采用三種方法修復(fù)。

2.1 口輪匝肌瓣+撕脫組織修薄原位回植術(shù)或口輪匝肌瓣+頰黏膜移植+皮片移植法 應(yīng)用2例，損傷特點(diǎn)為缺損位于下唇，肌肉缺損較少，唇紅、黏膜和皮膚缺損面積較大，唇紅、黏膜、皮膚缺損范圍和肌肉缺損不成比例同時(shí)伴有下唇裂傷。先清創(chuàng)，將裂傷的組織盡量復(fù)位，在皮下和黏膜下分離兩側(cè)口輪匝肌瓣向中間拉攏縫合，縮小下唇創(chuàng)面及缺損的深度，將游離的撕脫組織修薄，修剪掉挫傷重、血運(yùn)欠佳的組織，原位移植，打包加壓固定，修復(fù)創(chuàng)面。如游離的撕脫組織遺失。可取耳后皮片和頰黏膜拼接移植，供區(qū)直接拉攏縫合。

2.2 紅唇復(fù)合組織瓣推進(jìn)法 應(yīng)用2例，損傷情況為缺損組織較厚，部分紅唇全層缺失，但缺損的寬度小于下唇的三分之一。對(duì)此我們?cè)谌睋p的兩側(cè)設(shè)計(jì)包括紅唇、黏膜、肌肉、皮膚在內(nèi)的推進(jìn)組織瓣，向缺損區(qū)滑行推進(jìn)修復(fù)缺損。

2.3 紅唇復(fù)合組織瓣推進(jìn)+皮膚楔形切除法 應(yīng)用2例，損傷特點(diǎn)為紅唇缺損較深，寬度超過(guò)唇全長(zhǎng)的1∕3左右但小于1∕2。在缺損區(qū)兩側(cè)設(shè)計(jì)紅唇復(fù)合組織瓣向缺損區(qū)推進(jìn)，同時(shí)在下唇皮膚設(shè)計(jì)楔形切口線。將楔形區(qū)域的皮膚、肌肉、黏膜切除，兩側(cè)創(chuàng)緣拉攏縫合，修整貓耳，關(guān)閉紅唇缺損。

3 治療結(jié)果

術(shù)后6例創(chuàng)面均愈合良好，修復(fù)后的唇部具有良好的外形和功能，活動(dòng)功能良好，下唇閉合功能良好。經(jīng)6個(gè)月～2年隨訪，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)唇組織腫脹、脫痂明顯，3個(gè)月后皮膚疤痕變紅，半年后疤痕基本穩(wěn)定。除1例下唇缺損寬度達(dá)3.5cm的患者稍顯下唇較窄外，其他病例無(wú)明顯唇部畸形，治療效果滿意。

4 討 論

唇部人咬傷病例與動(dòng)物咬傷有較大的不同。人咬傷相對(duì)范圍較小，傷口污染相對(duì)較輕，周圍組織血運(yùn)良好，很少有挫傷和擠壓傷，無(wú)需行狂犬疫苗的注射，為即時(shí)整復(fù)提供了良好條件。我們從整形外科創(chuàng)傷修復(fù)的原則考慮，合理利用整形外科技術(shù)，對(duì)下唇人咬傷缺損創(chuàng)面進(jìn)行積極的一期修復(fù)，取得了良好的效果，總結(jié)如下。

4.1 確定正確的處理程序[1]①下唇人咬傷患者通常一般情況良好，神志清楚，通過(guò)了解受傷情況和體格檢查，首先應(yīng)排除機(jī)體有嚴(yán)重?fù)p傷（如顱腦損傷），方能手術(shù)。②對(duì)于局部有唇動(dòng)脈損傷活動(dòng)性出血者，在不影響下唇修復(fù)組織血運(yùn)的情況下，應(yīng)考慮在第一時(shí)間簡(jiǎn)單結(jié)扎止血，避免失血過(guò)多，可穩(wěn)定患者情緒，贏得必要的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。③了解患者和肇事方的受傷情形，心理狀況，對(duì)其進(jìn)行教育疏導(dǎo)。作最壞的打算，爭(zhēng)取最好的結(jié)果，既降低他們對(duì)術(shù)后醫(yī)療結(jié)果的期望值，又建立其對(duì)手術(shù)結(jié)果的信心。這項(xiàng)工作應(yīng)在術(shù)前談話簽字時(shí)基本完成。

4.2 無(wú)菌、無(wú)創(chuàng)原則 整形外科在遵守?zé)o菌、無(wú)創(chuàng)的外科基本原則上，應(yīng)當(dāng)更注重細(xì)節(jié)，更人性化。①面部消毒后應(yīng)當(dāng)先行雙側(cè)頦下神經(jīng)阻滯麻醉，每側(cè)頦下孔注入2%利多卡因1.5mL足夠，既有良好的麻醉效果，也不會(huì)引起需修復(fù)組織的腫脹變形。②研究表明，含有效碘0.625mg∕mL時(shí)，對(duì)所有臨床分離菌都具有完全抑制作用[2]。麻醉起效后口腔前庭置一紗布?jí)K襯墊，創(chuàng)面可用稀碘伏（5℅碘伏+生理鹽水，按1:5比例配置[3]，含有效碘濃度為0.833mg∕mL）、雙氧水和生理鹽水充分清洗后取出紗布?jí)K，此后再鋪巾可保持手術(shù)野清潔干燥，初步止血后去除創(chuàng)面明顯壞死組織，再以稀碘伏、生理鹽水清洗?？谇磺巴ブ靡粺o(wú)菌紗布?jí)K襯墊，可防止手術(shù)過(guò)程中，創(chuàng)面被口腔細(xì)菌污染，此時(shí)可靜脈使用抗生素。手術(shù)過(guò)程不丟棄任何組織，直至明確其再也不需要為止，愛(ài)惜每一塊可能存在血運(yùn)的組織，不要輕易修剪。

4.3 物歸原主，使裂傷組織恢復(fù)至正常位置 初步修復(fù)斷裂和撕裂的口輪匝肌，進(jìn)一步縮小創(chuàng)面，明確損傷的范圍和程度，確定修復(fù)方案。由于下唇組織的彈性回縮，我們看到的創(chuàng)面缺損面積和深度往往比實(shí)際要大，當(dāng)把斷裂的口輪匝肌部分拉攏縫合，把裂傷的下唇組織縫回原位，才能明確最終的缺損范圍，確定修復(fù)方案。

4.4 同物相濟(jì)，以相類似的組織修復(fù)缺損[4]對(duì)于下唇較深的缺損，利用下唇組織有較大的延展性，采用以唇動(dòng)脈弓為蒂的紅唇復(fù)合組織瓣推進(jìn)修復(fù)可獲得良好的修復(fù)效果[7]，術(shù)后患者有完整的唇紅緣，不會(huì)出現(xiàn)皮瓣移植幾乎難以避免的唇紅緣缺失、臃腫、不平整。對(duì)于缺損較淺的患者，如同時(shí)伴有皮膚和黏膜的缺失，應(yīng)該用耳后皮片和頰黏膜拼接移植，這比用一整塊皮膚移植效果要好，如果能利用撕脫組織修薄回植，則供區(qū)損傷輕微。

4.5 張弛在握，學(xué)會(huì)控制修復(fù)時(shí)遇到的張力[4]修復(fù)方案的確定，取決于將缺損兩側(cè)下唇拉攏時(shí)遇到的張力，原則是在張力下切開，無(wú)張力下縫合。在黏膜和皮下將口輪匝肌潛行分離形成肌瓣后拉攏，能夠?qū)埩D(zhuǎn)移到肌肉；如不能完全緩解張力，可在下唇皮膚設(shè)計(jì)楔形切口線，去除楔形區(qū)域的皮膚、肌肉和黏膜，進(jìn)一步緩解張力；再仔細(xì)縫合皮下和黏膜下組織，緩解皮膚和黏膜表面的張力，在無(wú)張力條件下關(guān)閉紅唇缺損。

4.6 存疑緩行，對(duì)把握不準(zhǔn)的手術(shù)方案暫緩操作[4]對(duì)于上唇正中缺損，由于人中凹的缺失，將兩側(cè)組織拉攏縫合會(huì)導(dǎo)致上唇人中標(biāo)志缺失，利用下唇正中組織的天然凹陷形成Abbe瓣修復(fù)是良好的選擇[8]。但下唇缺損時(shí)利用上唇組織修復(fù)下唇在多數(shù)情況下沒(méi)有必要或得不償失，應(yīng)當(dāng)考慮上下唇的比例和對(duì)稱性及切取上唇供區(qū)的代價(jià)。對(duì)于下唇缺損在1∕2以內(nèi)者，采取本組方法均能修復(fù)。

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2012-05-28