趙玉英，丁超，汝磊生，彭育紅，孫家安，齊書英，王冬梅

病例1：患者男性，70歲，主因“胸悶、胸痛2天”入院。2天前當?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性下壁心肌梗死”，因再次胸悶、氣短加重，并出現(xiàn)心動過緩，藥物不能糾正轉入我院。入院查體：血壓80/50 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率48次/分，未聞及病理性雜音。入院急查心電圖示：三度房室傳導阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R、V7～V9導聯(lián)病理性Q波，ST段回落至基線，T波倒置。入院診斷：冠心病、急性下壁、后壁、右室心肌梗死。于入院當日安裝臨時起搏器。起搏心率60次/分，起搏閾值0.5 V，感知度5 mV，起搏電壓3V，因患者入院時距發(fā)病超過24 h未行經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）。同時予抗血小板、多巴胺升壓補液等治療。入院第3d夜間，患者突發(fā)抽搐，心電監(jiān)測室性心動過速、心室顫動，給予電擊除顫后，起搏心律與自主心律交替出現(xiàn)，起搏功能不良。床旁調整起搏電極位置，仍為間斷起搏。晨起在導管室行起搏電極位置調整。調整電極位置后約1 h，患者出現(xiàn)惡心、大汗、血壓下降，伴心肌標志物水平升高，考慮再發(fā)急性下壁心肌梗死，擬行急診PCI。造影發(fā)現(xiàn)左冠狀動脈正常，右冠狀動脈自近段完全閉塞。行PCI前患者再次出現(xiàn)心室顫動，血壓下降，電擊除顫后為轉為起搏心律，但經(jīng)大量升壓藥、主動脈球囊反搏后，仍不能維持正常血壓，并出現(xiàn)心源性休克。心臟透視下發(fā)現(xiàn)心影增大，心臟搏動微弱，考慮心包填塞，在超聲引導下行心包穿刺，考慮不能除外起搏電極位置調整后心臟穿孔所致。更換起搏位置至室間隔繼續(xù)臨時起搏，4 d后患者恢復至竇性心律。留置心包引流管3 d，超聲心動監(jiān)測心包內無再出血后拔除。

病例2：患者男性，67歲，主因“突發(fā)胸悶、大汗5小時”入院。入院查體：血壓120/70 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率44次/分，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖示：竇性心動過緩，心率44次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9導聯(lián)ST段抬高，診斷為急性下壁、后壁心肌梗死。發(fā)病6 h后在臨時起搏器保護下行急診PCI。臨時起搏器起搏閾值0.5 V，起搏電壓3 V，起搏頻率70次/分。冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈自中段完全閉塞，行支架置入術。術后起搏頻率50次/分，術后12 h出現(xiàn)起搏不良，床旁微調起搏電極后起搏功能恢復正常。術后24 h再次出現(xiàn)起搏不良，在導管室行起搏電極位置調整。透視下見起搏電極頭端在右室心尖部，位置比較深，為防止電極穿孔，輕輕拔出后將位置調整至間隔部，監(jiān)測血壓正常。調整位置后約1 h患者出現(xiàn)惡心、大汗，血壓下降至75/50 mmHg，心率增快。急診床旁超聲心動圖示心包大量液性暗區(qū)，考慮起搏電極穿孔心包填塞，心包穿刺引流出血性心包積液300 ml?；颊哐獕夯謴停O(jiān)測均為竇性心律，心率在50次/分以上，PCI術后36 h拔除起搏電極。留置心包引流管2 d，超聲監(jiān)測心包內無再出血后拔除。

討論急性心肌梗死伴緩慢性心律失常發(fā)生率高，PCI術前安裝臨時起搏器可提高手術安全性和成功率。起搏導線所致心臟穿孔是較為少見的并發(fā)癥，多數(shù)僅表現(xiàn)為起搏障礙[1]。但隨著心血管介入診療操作技術的發(fā)展，越來越多的患者接受包括臨時起搏在內的介入診療操作，使得心包填塞的發(fā)生率呈增長趨勢[2]，因此接受介入治療的患者出現(xiàn)血壓下降均應考慮到心包填塞的可能[3]。此時一定要迅速在X線透視下仔細辨認患者心影有無變化，若有膈面心影的透亮區(qū)（月暈征），則提示發(fā)生了心臟壓塞。進一步行床旁超聲檢查心包是否有液性暗區(qū)可以幫助鑒別診斷。在急診PCI過程中，保護性臨時起搏可增加手術的安全性和手術成功率，但急性心肌梗死尤其是急性下壁、右室心肌梗死的患者應警惕臨時起搏電極可能造成心肌穿孔致心包填塞的可能。

臨時起搏導線為雙極導線，較硬，在放置時，動作過于粗暴、導線到位后張力過大、縫扎固定導線時隨意推送導線均可引起穿孔。臨時起搏電極置入部位通常為右室心尖部。正常情況下右心室壁厚度僅（3～4）mm，其中又以右心室心尖部的心室壁最薄，是最容易發(fā)生心臟穿孔的部位。而心臟擴大及下壁、右心室心肌梗死的患者更易穿孔，部分患者表現(xiàn)為遲發(fā)性心包填塞，即心尖臨時起搏電極拔除后發(fā)生心包填塞[2]。本報告中病例均為急性下壁、右室心肌梗死，楊芳[4]報道的7例急性心肌梗死行臨時起搏治療并發(fā)心包填塞均為下壁心肌梗死，部分合并后壁心肌梗死。提示下壁、右室心肌梗死時起搏電極更容易導致心肌穿孔。起搏電極至心肌穿孔早期多表現(xiàn)為起搏功能不良，嚴重時或拔除起搏電極時方表現(xiàn)為心包滲血或心包填塞。本報告中的2例患者術后出現(xiàn)起搏功能不良，均有床旁調整電極位置的操作。因臨時起搏電極比較硬，床旁盲法調整不能掌握調整力度及方向，使電極穿孔的風險進一步增大。而且本報告中2例患者，初始起搏電極放置部位均近梗死部位，增加了穿孔可能。本報告中第1例患者初發(fā)癥狀為電極起搏不良誘發(fā)室性心動過速、心室顫動，調整電極位置后出現(xiàn)低血壓性休克，當時第一考慮為心肌梗死加重或再梗，加之缺乏電極致心肌穿孔的經(jīng)驗，沒有第一時間意識到電極穿孔致心包填塞的可能，需在以后臨床工作中引起重視。

心包壓塞是一種臨床上需要緊急處理的情況，誤診或延遲診斷，均會給患者帶來生命危險。對于確診為心包填塞的患者，最有效的治療方法是心包穿刺及引流。本報告第1例患者行心包穿刺引流術后，患者血壓立即回升，同時將心包引流的血液自體回輸，避免了補液和輸血。第2例患者因床旁操作，不能保證無菌條件，沒有自體回輸心包引流積血，因此同時給予快速靜脈擴容。同時考慮電極穿孔造成的小孔道在電極拔除后隨著心肌的收縮很快閉合，因此，本報告中2例患者均未停用阿司匹林和氯吡格雷。

本報告中2例心包填塞的經(jīng)驗告訴我們：首先要從思想上要高度警惕，對于心血管介入術后發(fā)生胸悶、頭暈、血壓下降、心率加快的患者應仔細進行體檢，除了與主動脈夾層或腹膜后血腫及血管迷走性反射等可能的并發(fā)癥進行鑒別外[5]，需第一時間考慮到心包填塞的可能，床旁心臟超聲檢查有助于確診。對于AMI患者行臨時起搏治療時，術者應動作輕柔避免過度用力，冠狀動脈再通后應盡早拔除臨時起搏電極，減少電極對右室心尖局部缺血壞死心肌的刺激。在臨時起搏電極起搏不良時不能只考慮電極脫位，應警惕起搏電極穿孔的可能。如果是非影響血流動力學的心率減慢，建議在導管室調整電極位置，避免床旁盲法調整。拔除起搏電極后注意觀察血壓心率，警惕遲發(fā)性心包填塞的發(fā)生。

[1]任曉慶,吳國久,王方正. 心臟起搏與心包填塞[J].中國心血管病研究雜志,2003,1(1):73-4.

[2]Ayerbe JL,Sabate RV,García CG,et al.Temporary Pacemakers:Current Use and Complications[J].Rev Esp Cardiol 2004,57(11):1045-52

[3]沈向前,方臻飛,胡信群,等. 心導管術所致心臟壓塞[J]. 中南大學學報（醫(yī)學版）,2011,36(1):74-9.

[4]楊芳. 7例急性心肌梗死行臨時起搏治療并發(fā)心包填塞病人的搶救護理[J]. 全科護理,2012,10(12):3391-2.

[5]邱旭光. 右冠狀動脈自發(fā)性夾層伴大量血栓保守治療1例[J]. 中國動脈硬化雜志,2013,21(11):1045-6.