周智維 林葉青

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防護(hù)理措施

周智維 林葉青

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是一類(lèi)較為特殊的內(nèi)膜異位癥，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.03%～0.47%，大多數(shù)于剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月～3年發(fā)病[1]。近幾年來(lái)隨著胎兒監(jiān)測(cè)技術(shù)水平的提高和社會(huì)因素的干擾，剖宮產(chǎn)率有逐年上升趨勢(shì)，而由此引起的腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥也呈逐年上升趨勢(shì)。給患者帶來(lái)不必要的痛苦，嚴(yán)重影響了廣大婦女的生活質(zhì)量，甚至因此引起醫(yī)患糾紛。我院自2007年7月至2009年6月共行剖宮產(chǎn)術(shù)4 737例，術(shù)后隨訪(fǎng)3年，由于我們采取了嚴(yán)密的預(yù)防護(hù)理措施，無(wú)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生，現(xiàn)將我們?cè)谄蕦m產(chǎn)術(shù)中的具體護(hù)理措施及經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)4 737例產(chǎn)婦。年齡21～36歲，平均27.3歲。其中初產(chǎn)婦4 258例，經(jīng)產(chǎn)婦479例。采用腹壁縱切口3 948例，腹壁橫切口789例。足月剖宮產(chǎn)術(shù)4 650例，非足月剖宮產(chǎn)術(shù)87例。術(shù)后隨訪(fǎng)3年，無(wú)一例發(fā)生腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥。

2 護(hù)理措施

2.1 增強(qiáng)防范意識(shí)，提高技術(shù)水平 醫(yī)護(hù)人員從思想上重視剖宮產(chǎn)術(shù)，不因?yàn)槠蕦m產(chǎn)是常見(jiàn)手術(shù)，簡(jiǎn)單易操作，從而引起思想上麻痹大意。不片面追求手術(shù)速度和切口美觀，更重要的是如何提高手術(shù)的質(zhì)量及良好的預(yù)后，重視剖宮產(chǎn)術(shù)中細(xì)節(jié)的護(hù)理。

2.2 加強(qiáng)宣傳教育，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng) 向產(chǎn)婦及家屬開(kāi)展各種形式的宣傳教育，積極鼓勵(lì)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，哺乳期卵巢功能恢復(fù)延緩，不利于散落于切口子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)[2]，以降低本病的發(fā)生。

2.3 建立有效的手術(shù)切口保護(hù) 腹壁皮膚切開(kāi)后及時(shí)配合手術(shù)醫(yī)生用2塊無(wú)菌紗布保護(hù)切口，進(jìn)腹后即用鹽水紗布?jí)|圍住腹壁切口四周，盡可能僅暴露子宮體下段，以防宮腔內(nèi)容物溢入并種植腹腔和腹壁切口，減少醫(yī)源性種植。

2.4 規(guī)范術(shù)中無(wú)菌、無(wú)瘤操作，并進(jìn)行保護(hù)性隔離器械護(hù)士留置隔離區(qū)域在器械臺(tái)上，分一部分留置使用。當(dāng)主刀醫(yī)生進(jìn)行子宮肌層止血，胎盤(pán)剝離、取出及宮腔內(nèi)擦拭等操作時(shí)，器械護(hù)士將其中所用的器械單獨(dú)放置于某一隔離區(qū)域，與其他未污染器械分開(kāi)放置，清點(diǎn)這些器械時(shí)手抓住尾端，不可觸及前端。

胎兒取出后要及時(shí)把取出的胎盤(pán)放于手術(shù)臺(tái)下，保持術(shù)野干凈，斷臍后子宮肌壁注射催產(chǎn)素，盡量待胎盤(pán)自然剝離。關(guān)閉子宮肌層前，于切口下方，再鋪一層清潔無(wú)菌單進(jìn)行操作，內(nèi)膜組織可能會(huì)隨著羊水及血液涌出時(shí)造成間接種植。取出胎盤(pán)后器械護(hù)士提醒醫(yī)生及時(shí)洗手，最好更換手套。在清宮后器械護(hù)士立即撤去清宮用過(guò)的紗布及保護(hù)切口的厚紗布?jí)|，避免反復(fù)使用，并換新紗布?jí)|置于子宮周?chē)?。器械護(hù)士擦拭器械的專(zhuān)用紗布?jí)|接觸此類(lèi)器械后不能再擦拭其他無(wú)內(nèi)膜接觸的器械，避免引起交叉種植。吸取宮腔內(nèi)積血的吸引器頭，不能觸及腹腔，關(guān)閉子宮后及時(shí)更換吸引器頭?？p合子宮切口時(shí)，縫針勿穿過(guò)子宮內(nèi)膜層。縫合子宮后換新腸線(xiàn)縫腹膜，以免縫子宮的腸線(xiàn)將內(nèi)膜碎片帶入腹壁切口，有效減少醫(yī)源性種植。關(guān)腹前器械護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生用無(wú)菌生理鹽水或甲硝唑注射液沖洗腹腔，關(guān)腹后再次沖洗，特別注意切口兩側(cè)角的清理，減少遺留在切口的子宮內(nèi)膜碎片，稀釋子宮內(nèi)膜組織，減少其黏附于切口，并降低組織活性，可減少和杜絕剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率[3]。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 關(guān)于腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制，說(shuō)法眾多，主要有種植學(xué)說(shuō)，免疫學(xué)說(shuō)，上皮化生學(xué)說(shuō)，淋巴播散學(xué)說(shuō)等[4]。這些眾多機(jī)制中以醫(yī)源性種植學(xué)說(shuō)最被醫(yī)務(wù)人員廣泛認(rèn)可，認(rèn)為術(shù)中子宮內(nèi)膜被帶至腹壁切口直接種植所致，屬醫(yī)源性種植，是一種醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥[5]。

3.2 原因分析

3.2.1 思想上未高度重視 由于部分婦產(chǎn)科醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士認(rèn)為剖宮產(chǎn)為較小手術(shù)，手術(shù)簡(jiǎn)單易操作，因此從思想上麻痹大意，手術(shù)時(shí)間越來(lái)越短，步驟越來(lái)越簡(jiǎn)單，從而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.2 術(shù)中未嚴(yán)格遵守操作常規(guī) （1）不注意子宮腹壁切口的保護(hù)。術(shù)前未用手術(shù)薄膜巾保護(hù)切口皮膚，切開(kāi)腹壁腹膜后未用鹽水紗布?jí)|保護(hù)切口，直接切開(kāi)子宮下段同時(shí)破膜吸取羊水快速娩出胎兒，常規(guī)進(jìn)行宮腔清潔，用紗布擦拭宮腔過(guò)程中使子宮內(nèi)膜間質(zhì)脫落增多，易黏附在新鮮腹壁切口上，同時(shí)胎盤(pán)偏大、切口偏小，切口無(wú)紗布保護(hù)，胎盤(pán)擠拉取出時(shí)可引起內(nèi)膜脫落種植切口內(nèi)，以上因素均增加了子宮內(nèi)膜的損傷和造成直接種植機(jī)會(huì)。（2）未用無(wú)菌生理鹽水或甲硝唑注射液沖洗腹腔、腹壁切口。（3）不注意器械、紗布的相對(duì)隔離，清宮用過(guò)的器械未與其他未污染的器械分開(kāi)，腹腔內(nèi)使用的紗布?jí)|關(guān)腹后仍在使用。（4）縫合子宮肌層時(shí)縫線(xiàn)穿透子宮內(nèi)膜層，縫合子宮的縫針、縫線(xiàn)在關(guān)腹時(shí)仍繼續(xù)使用。（5）需徒手剝離胎盤(pán)或胎盤(pán)娩出后宮腔有殘留組織，必須用手拿鹽水紗布擦拭宮腔，術(shù)者手套觸及宮腔、內(nèi)膜組織后未及時(shí)洗手或更換手套。

3.2.3 切口選擇 腹壁橫切口或縱切口均可發(fā)生內(nèi)膜異位癥，但剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口內(nèi)膜異位癥橫切口多于縱切口，有可能因腹壁橫切口皮下組織肌肉層暴露在外部分多，更容易受到羊水污染，使子宮內(nèi)膜有活力組織種植于切口皮下組織肌肉層[6]。

4 小結(jié)

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)生的主要原因是由于手術(shù)中醫(yī)源性播散、種植。通過(guò)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí)，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的宣傳教育，建立有效的手術(shù)切口保護(hù)機(jī)制，堅(jiān)持隔離保護(hù)原則，規(guī)范術(shù)中的無(wú)菌、無(wú)瘤操作?？捎行Х乐蛊蕦m產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

[1] 冷金花,郎景和．子宮內(nèi)膜異位癥的診治進(jìn)展[J]．中華婦產(chǎn)科雜志, 2000,35(1):53．

[2] 朱蘭,郎景和,章峰,等．會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析[J]．中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(4):80-81．

[3] 焦玉香,馬寬敏．沖洗法預(yù)防剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥[J]．中國(guó)婦幼保健,2007,22(3):438．

[4] 樂(lè)杰．?huà)D產(chǎn)科學(xué)[M]．7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:326．

[5] 洪彩萍．剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥35例臨床分析[J]．中國(guó)婦幼保健,2011,26(15):2389．

[6] 易桂英,凌斌．剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥9例分析[J]．中國(guó)臨床保健雜志,2007,10(10):499．

2012-03-21）

（本文編輯：田云鵬）

316000 舟山市婦幼保健院婦產(chǎn)科