戴國亮 高莉 吳陽春

宮腔鏡聯(lián)合B超在宮內節(jié)育器取器失敗患者診治中的應用

戴國亮 高莉 吳陽春

計劃生育是我國的一項基本國策，自實行計劃生育以來，宮內節(jié)育器（intrauterine contraceptive device，IUD）得到了廣泛應用。多年的臨床使用證明IUD是一種安全、有效、簡便、經濟、可逆的避孕方法，深受醫(yī)生和廣大育齡婦女的歡迎。但臨床上也經常遇到IUD取出困難或失敗，特別是嵌頓、斷裂、變形、異位等導致取器困難或失敗，甚至可能引起嚴重并發(fā)癥[1-3]。本文總結了我院近3年來常規(guī)取器失敗而采用宮腔鏡聯(lián)合B超診治患者的經驗，并報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010-01—2012-06于外院或我院門診IUD取器失敗而入院行宮腔鏡取器者共78例，年齡29～68歲，平均40歲。其中28例已絕經。IUD放置時間2～35年，超過15年者53例。IUD類型金屬圓環(huán)43例，T型環(huán)21例，其他14例。其中45例次無癥狀，20例次月經量多或不規(guī)則陰道流血，8例次有下腹不適或下腹痛，6例次陰道排液或白帶明顯增多。人工流產術中直接放置者28例，哺乳期放置者6例，月經干凈后3～7d內放置者34例，其余10例放置時間不詳。

1.2 術前準備 術前詳細詢問病史，包括IUD放置時間、類型、取器次數(shù)、失敗原因等，行婦科檢查、B超及陰道分泌物常規(guī)檢查、血常規(guī)、乙肝三系等檢查。必要時行X線檢查。對于絕經后的患者，術前7d開始口服結合雌激素片（倍美力）0.625mg/d，未絕經患者選擇月經干凈后3～7d取器。

1.3 方法 采用德國RUDOLF·RU036-51/00型宮腔鏡（北京諾道夫醫(yī)療器械有限公司提供），0.9%氯化鈉溶液膨宮，膨宮壓力12～18kPa。探查宮腔深度，用6～8號擴宮棒擴張宮頸口，置入宮腔鏡，腹部B超監(jiān)視下共同確定IUD的類型、宮腔內的位置及狀態(tài)。定位后直接取出；如嵌頓明顯不能直接取出者，盡量將IUD拉至宮頸外口鉗夾后剪斷拉出；如斷裂或有殘端殘留、嵌頓，則在鏡下找到游離端，直視下使用宮腔鏡專用活檢鉗取出，取出后檢查IUD是否全部取出。如發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，鏡下不易發(fā)現(xiàn)IUD，則可在B超指引下用宮腔鏡專用微型剪刀分離粘連，再用活檢鉗取出；如IUD嵌頓或殘端斷裂在子宮肌層較深處，聯(lián)合B超檢查提示已穿透子宮漿膜層或不能取出，則改腹腔鏡或開腹手術取器。

2 結果

宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)IUD位置正常12例，部分嵌頓49例，斷裂或殘留11例，嵌頓深肌層4例。76例患者經宮腔鏡一次性成功取器，成功率97.4%，無并發(fā)癥。手術時間3～66min，平均11min。術后隨訪1～3個月，無發(fā)熱、腹痛等并發(fā)癥。另2例取器失?。?例金屬IUD嵌頓深部肌層至漿膜下，經腹腔鏡取器成功；1例異位至腹腔并損傷腸管開腹取器成功。

3 討論

IUD常規(guī)放置具有盲目性和主觀性，如術者操作不熟練或粗暴容易導致子宮肌層受損，可能使節(jié)育器嵌入肌層，甚至穿透子宮異位于子宮外。人工流產術后內膜處于受損或復舊過程中，若立即放置，IUD容易受到擠壓而嵌入肌層，如肌纖維收縮強烈，則有逐步將IUD擠到漿膜層甚至異位至子宮外的風險。在哺乳期放置，子宮肌層柔軟，宮腔深度探查不準確，IUD易下移、損傷子宮內膜甚至嵌頓，進而導致取器困難和失敗。本組資料中嵌頓、部分嵌頓共53例，占67.9%。絕經后女性子宮萎縮，子宮體積變小，宮腔相對變小，易發(fā)生嵌頓，造成取器困難和失敗。本組資料中絕經28例，占35.9%。IUD本身的質量問題也不能忽視，部分患者放置時間過久，致節(jié)育器腐蝕、老化，取器時發(fā)生斷裂、殘留、尾絲脫落，甚至部分嵌頓入子宮肌層。本組資料中，部分嵌頓、斷裂、殘留共64例，占82.1%，其中放置時間超過15年者53例，占67.9%，所以IUD應適時取出或更換，減少取器困難或失敗的發(fā)生。

常規(guī)取器只能憑術者的經驗和手感，也具有盲目性和主觀性，如技術不熟練，患者子宮形態(tài)異常、子宮頸口緊閉、宮腔粘連、患者緊張等常常造成取器失敗。本組資料中IUD位置正常但常規(guī)取器失敗12例，占15.4%。傳統(tǒng)方法一般以盆腔X線透視或攝片確定IUD的存在，或以B超來確定位置，均不能準確反映節(jié)育器與子宮的位置關系，也不能反映節(jié)育器的具體狀態(tài)，對于節(jié)育器的嵌頓，部分植入，斷裂，殘留等異常，僅憑術者經驗和感覺取器困難，易造成嚴重并發(fā)癥，如子宮穿孔、損傷腸管、出血、繼發(fā)感染等[3]，給患者增加痛苦和經濟負擔。而宮腔鏡聯(lián)合B超可以克服常規(guī)取器時的盲目性，可以直視下觀察宮腔、查看IUD的形態(tài)、位置及狀況，判斷取器困難或失敗的原因：如IUD斷裂、殘留、嵌頓、異位或存在宮腔粘連、宮腔息肉、肌瘤等。即使在宮腔鏡直視下不能發(fā)現(xiàn)IUD，結合B超即時檢查可確定位置，當節(jié)育器位于子宮肌層深部或異位于子宮外，應考慮使用腹腔鏡或開腹手術取器。

總之，IUD常規(guī)取器失敗時，宮腔鏡聯(lián)合B超取器準確、簡單、安全、痛苦小、成功率高，是值得臨床推廣的診治方法。

[1] 祝藝虹,薛志榮.取環(huán)致嚴重并發(fā)癥4例報告[J].安徽醫(yī)學,1994,15(1): 46．

[2] 屈清華,譚世橋.宮內節(jié)育器腹腔異位致絞窄性腸梗阻1例[J].實用婦產科雜志,2008,24(11):700．

[3] 康建中,肖志琴,黃詠梅,等.上海市宮內節(jié)育器取出術現(xiàn)狀的調查分析[J].實用婦產科雜志,2011,27(2):127-130．

2012-10-08）

（本文編輯:胥昀）

314400 海寧市婦幼保健院婦產科