陳紅

妊娠合并腎絞痛的護(hù)理

陳紅

妊娠期腎絞痛是臨床較少見的一種急腹癥，多由泌尿系梗阻性疾病引起，起病急驟，疼痛劇烈，常伴惡心、嘔吐等癥狀，影響胎兒的健康發(fā)育和母子安全，處理起來(lái)也相對(duì)困難，易出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥[1]。我院近年來(lái)共收治妊娠合并腎絞痛患者38例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2005-01—2011-12共收治妊娠合并腎絞痛患者38例，年齡20～38歲。妊娠＜12周4例，12～28周23例，＞28周11例。臨床主要表現(xiàn)為典型腎絞痛癥狀，經(jīng)超聲檢查確診尿路結(jié)石32例，包括腎結(jié)石7例，其中重復(fù)腎合并腎結(jié)石1例，右輸尿管結(jié)石12例，左輸尿管結(jié)石13例，腎結(jié)石大小為0.7cm× 0.5 cm～1.5cm×0.9cm，輸尿管結(jié)石0.3～0.8cm，位于中上段者11例，下段14例。12例合并尿路感染，尿常規(guī)白細(xì)胞+～+++，23例伴畏寒、發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.0～39.5℃。所有患者均有不同程度的腎積水。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 38例患者早期均予對(duì)癥治療，包括解痙鎮(zhèn)痛，多飲水，適量輸液，應(yīng)用抗生素等。有宮縮者絕對(duì)臥床休息，給予硫酸鎂治療。

1.2.2 外科治療 經(jīng)對(duì)癥處理后疼痛無(wú)緩解或短期內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)者，于膀胱鏡下放置雙J管，結(jié)石位于輸尿管下段者采用Wolf 8/9.8輸尿管鏡取石，術(shù)畢均保留尿管3d，術(shù)后應(yīng)用抗生素3d。

1.3 護(hù)理

1.3.1 保守治療的護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 妊娠合并泌尿系結(jié)石的患者因劇烈疼痛，尤其伴有高熱、惡心、嘔吐以及排尿異常者，既擔(dān)心結(jié)石反復(fù)發(fā)作，又擔(dān)心疾病和治療措施對(duì)胎兒造成不利影響，再加上缺乏相關(guān)疾病的知識(shí)，從而易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等不良情緒反應(yīng)，因此心理護(hù)理尤為重要。首先告知患者不良心理可能造成胎動(dòng)頻繁、流產(chǎn)等后果；其次應(yīng)做好家屬的思想工作，使其盡可能以平穩(wěn)的情緒面對(duì)患者，良好地配合檢查，給予患者更多的關(guān)心和照顧；然后向患者和家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，使患者明白妊娠合并泌尿系結(jié)石的原因、治療方法及注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的理解與配合；并把既往治療護(hù)理成功經(jīng)驗(yàn)告知患者，增強(qiáng)其康復(fù)的信心。

1.3.1.2 疼痛護(hù)理 由于合并妊娠，腎絞痛與子宮的收縮痛常合并存在，癥狀易混淆。應(yīng)正確評(píng)估患者疼痛部位、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，正確區(qū)分疼痛的來(lái)源。腎絞痛常突然發(fā)生，如刀割樣，沿輸尿管向下腹、外陰部和股內(nèi)側(cè)放射，有時(shí)伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等。子宮收縮常為下腹痛、腰酸、下墜感，常伴有少許陰道流血或血性分泌物。向患者解釋疼痛與活動(dòng)的關(guān)系，盡可能減少大幅度的運(yùn)動(dòng)，盡可能使用有效的非藥物性緩解疼痛的方法，如可指導(dǎo)患者做一些自己感興趣的事情，分散注意力，配合局部熱敷、針灸等使疼痛緩解。出現(xiàn)腎區(qū)或膀胱區(qū)疼痛時(shí)可指導(dǎo)患者熱敷或按摩疼痛的部位以緩解疼痛。

1.3.1.3 體位護(hù)理 取健側(cè)臥位或膝肘位能減輕子宮對(duì)輸尿管的壓迫，改善引流，緩解疼痛，也是防治繼發(fā)性尿路感染的輔助手段。

1.3.1.4 病情觀察及胎兒監(jiān)護(hù) 妊娠期腎絞痛可誘發(fā)子宮收縮，導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)，治療不及時(shí)及合并腎盂腎炎或胎膜早破時(shí)，早產(chǎn)率更高。給予心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征變化，注意有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、意識(shí)障礙等癥狀，觀察陰道有無(wú)流血。并定期行B超檢查和胎心監(jiān)護(hù)，注意胎心節(jié)律和強(qiáng)度，若胎心＞160次/ min或＜120次/min或不規(guī)律時(shí)，提示胎兒宮內(nèi)窘迫，立即報(bào)告醫(yī)生處理。指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)方法，做好自我監(jiān)護(hù)。本文中1例孕婦出現(xiàn)胎動(dòng)頻繁（＞5次/h）、面色蒼白，訴胸悶、心悸，心率100～120次/min，血壓120～145/65～80 mmHg，胎心153～167次/min，無(wú)腹痛、無(wú)陰道流血，腹部刺激后無(wú)宮縮，立即給予左側(cè)臥位、吸氧，2d后不適癥狀逐漸消失，胎心、胎動(dòng)及生命體征恢復(fù)正常。

1.3.1.5 飲食指導(dǎo) 囑患者每日飲水2 000～3 000ml，增加尿量，稀釋尿液，可起到內(nèi)沖洗和減少結(jié)石形成的作用[2]。指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，給予各種營(yíng)養(yǎng)素齊全的高營(yíng)養(yǎng)飲食，多食新鮮蔬菜和水果，以保證孕婦和胎兒雙重營(yíng)養(yǎng)需求。

1.3.2 外科治療的護(hù)理 雙J管具有引流和支架的作用，能解除輸尿管炎癥、水腫造成的暫時(shí)性梗阻，防止輸尿管狹窄。能迅速緩解絞痛，且痛苦小，住院時(shí)間短，并能為進(jìn)一步排石、碎石等治療打下基礎(chǔ)，尤其對(duì)孕婦及胎兒干擾極少，能最大限度地保證繼續(xù)妊娠。置管后應(yīng)注意觀察尿液顏色、尿量及排尿情況。本研究雙J管置管患者中有4例出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，經(jīng)自行調(diào)整體位、多飲水、分散注意力等措施后癥狀逐漸消失。有3例出現(xiàn)血尿，置管1～3d后自行消失。若患者出現(xiàn)尿色鮮紅或腎區(qū)疼痛及下腹部不適等癥狀時(shí)，要及時(shí)檢查是否由于導(dǎo)管滑脫或較大碎石落至輸尿管引起輸尿管梗阻，故置管后囑患者多飲水，增加尿量，以促進(jìn)小結(jié)石排出，并加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理。2例患者置管后因尿液反流，出現(xiàn)置管側(cè)腰部脹痛，經(jīng)留置導(dǎo)尿管、抗感染、解痙處理后腰痛消失。因此，要加強(qiáng)生活護(hù)理，減少引起腹內(nèi)壓增高的任何因素，如預(yù)防便秘，避免臥位排尿，避免尿潴留等可減少膀胱尿液反流。

取石術(shù)后患者每30min監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等，平穩(wěn)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。術(shù)畢6h后鼓勵(lì)患者多飲水，保持每日尿量＞2 000ml，減少尿路感染的機(jī)會(huì)，又有利于殘存結(jié)石的排出，嚴(yán)密觀察尿液的顏色及腹部體征。術(shù)后及時(shí)準(zhǔn)確的給予抗生素，防止發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。術(shù)后導(dǎo)尿管妥善固定，保持通暢，防止血塊阻塞。一般留置尿管時(shí)間為24h，如出現(xiàn)尿液顏色加深可適當(dāng)延遲拔管時(shí)間。術(shù)后注意患者神志及生命體征的變化，如出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、血壓下降、神志淡漠等情況，考慮菌血癥可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。并囑患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

1.3.3 出院指導(dǎo) 腎絞痛容易反復(fù)發(fā)作，尿路結(jié)石復(fù)發(fā)率高，出院時(shí)做好宣教工作。告知患者均衡飲食，多飲水，保證每日尿量在2 000ml以上，可減少尿中晶體沉積，防止結(jié)石形成，尤其于睡前及半夜飲水效果更好[3]。孕婦應(yīng)堅(jiān)持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如散步、做操、輕微勞動(dòng)。妊娠晚期避免性生活，進(jìn)行胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)，重視定期產(chǎn)前檢查，若出現(xiàn)腰腹痛、血尿、陰道流血等癥狀及時(shí)就診。出院時(shí)需明確告知患者更換或拔除雙J管時(shí)間，帶管期間盡量減少?gòu)澭鼊?dòng)作，避免腰部、上肢同時(shí)伸展及突然下蹲，避免重體力勞動(dòng)，防止雙J管移位或從尿道口脫出。如結(jié)石排出，應(yīng)及時(shí)來(lái)院拔管。因孕期治療手段受到限制，尿道梗阻多未能徹底解決，產(chǎn)后應(yīng)及時(shí)復(fù)診以進(jìn)一步治療。

2 結(jié)果

15例患者經(jīng)保守治療后癥狀完全緩解，其中7例患者隨訪2個(gè)月內(nèi)結(jié)石排出，其余患者至分娩前無(wú)明顯加重。23例患者經(jīng)對(duì)癥處理后疼痛無(wú)緩解，短期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或腎積水加重，其中15例中晚期妊娠患者行雙J管置入后癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，產(chǎn)后1～2個(gè)月拔除，腎積水無(wú)明顯加重。8例位于輸尿管下段者采用輸尿管鏡取石成功。38例患者足月自然分娩者26例，足月行剖宮產(chǎn)術(shù)者12例，嬰兒均健康。

總之，妊娠期泌尿系結(jié)石較少見，其中僅1/500（0.02%）的妊娠期患者為復(fù)雜的泌尿系結(jié)石[4]，但給孕婦及胎兒帶來(lái)嚴(yán)重影響，威脅母嬰健康。保守治療是妊娠期腎絞痛的主要治療方法，保守治療失敗再考慮用外科手術(shù)治療。護(hù)理人員應(yīng)掌握該病的相關(guān)知識(shí)，認(rèn)真做好心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、藥物護(hù)理、胎心和胎動(dòng)監(jiān)護(hù)，外科治療后做好雙“J”管護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理，重視出院指導(dǎo)。提升孕婦生活質(zhì)量，促進(jìn)良好妊娠結(jié)局。

[1] 黃昊,王小燕,董文奎.妊娠合并腎絞痛的診斷和治療[J].中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育,2012,18(2):112-113.

[2] 曹偉新,李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006: 479-484．

[3] 李忠梅,張艷霞,董華芳.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療妊娠期輸尿管結(jié)石14例護(hù)理體會(huì)[J].山東醫(yī)藥,2008,48(11):87．

[4] Meria P,Anidjar M,Hermieu J F,et al.Urinarylithiasisand pregnancy [J].Prog Urol,1993,3(6):937-943.

2012-12-04）

（本文編輯：胥昀）

313000 湖州市中心醫(yī)院泌尿外科