丁亞娣

●護(hù)理園地

老年腹壁切口疝18例圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

丁亞娣

腹壁切口疝是發(fā)生于原腹部手術(shù)切口的疝，是腹內(nèi)組織器官經(jīng)由手術(shù)切口的潛在間隙或薄弱區(qū)突出于體表所形成腹壁包塊[1]，是剖腹手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，多發(fā)生于腹部縱行切口區(qū)。巨大切口疝通常是指疝環(huán)直徑＞10cm的切口疝[2]。臨床治療切口疝主要采用外科手術(shù)的方法，自1989年Lichtenstein提出無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)理論后，應(yīng)用各種網(wǎng)材施行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)并取得了良好的效果后[3]，以合成材料進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)的手術(shù)方法已得到廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，我科共收治18例老年腹壁切口疝患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010-05—2012-05我科共收治腹壁切口疝患者18例，其中男6例，女12例，年齡62～85歲，平均72歲。切口疝缺損面積4cm×3cm～12cm×10cm，其中5例為巨大切口疝。原手術(shù)方式：絕育手術(shù)1例，胃大部切除術(shù)2例，直腸癌根治術(shù)5例，小腸切除術(shù)2例，結(jié)腸癌術(shù)后6，卵巢畸胎瘤術(shù)1例，輸尿管結(jié)石切開(kāi)取石術(shù)1例。并存糖尿病2例，慢性支氣管炎3例，高血壓體型肥胖6例，肝硬化腹水1例。

1.2 治療方法 17例患者根據(jù)疝環(huán)的大小選擇不同型號(hào)的美國(guó)巴德公司的聚丙烯補(bǔ)片進(jìn)行腹膜前修補(bǔ)縫合，1例伴肝硬化腹水的患者因手術(shù)條件較差，原發(fā)疾病不能有效控制而自動(dòng)出院。

1.3 結(jié)果 12例患者術(shù)后3d即可下床活動(dòng)，5例巨大疝患者術(shù)后7d左右下床活動(dòng)。所有患者均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，切口甲級(jí)愈合16例，乙級(jí)愈合1例，平均住院15.5d。隨訪(fǎng)3個(gè)月～2年，無(wú)一例復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 充分術(shù)前評(píng)估 充分的術(shù)前評(píng)估是保證老年患者手術(shù)成功修補(bǔ)、術(shù)后順利恢復(fù)、減少并發(fā)癥和防止早期復(fù)發(fā)的必要條件。因此患者入院后應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，全面進(jìn)行心、肝、肺、腎等臟器功能的檢查。由于老年患者并發(fā)慢性病較多，因此應(yīng)充分了解其是否存在慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓病、糖尿病、前列腺增生、肥胖等圍手術(shù)期高危因素，以及是否有慢性咳嗽、便秘、排尿困難、腹水等導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)因素。本組18例患者中11例伴有以上1項(xiàng)或多項(xiàng)高危因素。

2.1.2 呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備 支氣管炎咳嗽本身是增加腹內(nèi)壓引起切口疝的一個(gè)很重要的因素。當(dāng)術(shù)后疝內(nèi)容物還納腹腔后，腹肌、膈肌運(yùn)動(dòng)和腹內(nèi)壓改變可引起呼吸功能紊亂。對(duì)于慢性支氣管炎患者，入院后應(yīng)告知其注意保暖，避免感冒，術(shù)前有效地控制呼吸道感染和進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)并掌握深呼吸的方法，術(shù)后正確按壓傷口進(jìn)行有效咳嗽、咳痰方法。對(duì)于呼吸道感染伴咳嗽、咳痰者，術(shù)前使用敏感抗生素，配合霧化吸入，可有效控制咳嗽、咳痰。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 老年患者由于腹部皮膚松弛，皮下脂肪支撐少，患者在站立時(shí)疝囊內(nèi)腸管長(zhǎng)期存在會(huì)形成粘連，特別是有嵌頓趨向或嵌頓史的患者，手術(shù)時(shí)有損傷腸管的可能。因此，術(shù)前腸道準(zhǔn)備也很重要。一般遵醫(yī)囑術(shù)前2d予半流質(zhì)飲食，1d予流質(zhì)飲食，對(duì)有嵌頓史的患者術(shù)前1d口服甲硝唑、慶大霉素等腸道抗生素。同時(shí)術(shù)前積極處理老年性便秘，一般通過(guò)飲食調(diào)節(jié)、藥物配合等方法保持患者大便通暢，對(duì)以上措施無(wú)效的頑固便秘者可配合高滲鹽水灌腸通便。

2.1.4 腹內(nèi)壓適應(yīng)訓(xùn)練 對(duì)于疝內(nèi)容物長(zhǎng)期突出，在平臥不能有效自行回納的患者，術(shù)前需采取束腹訓(xùn)練。術(shù)前1周在醫(yī)生進(jìn)行有效疝內(nèi)容物體外手法回納后使用腹帶加壓包扎14d[4]，腹帶使用以站立時(shí)不突出疝內(nèi)容物為準(zhǔn)。由于腸腔長(zhǎng)期脫出予疝囊，腹腔內(nèi)空虛，腹內(nèi)壓下降，腹肌、膈肌運(yùn)動(dòng)相應(yīng)改變，通過(guò)腹帶使用可使患者逐漸適應(yīng)腹內(nèi)壓的改變，保證術(shù)后能更快、更好地適應(yīng)因腸道回納而帶來(lái)的各種功能改變，更好的進(jìn)行呼吸，減輕腹部不適。

2.1.5 心理護(hù)理 切口疝患者均有手術(shù)史，老年患者對(duì)不可避免的再次手術(shù)存在恐懼心理，同時(shí)又擔(dān)心術(shù)后疝復(fù)發(fā)、基礎(chǔ)疾病對(duì)手術(shù)的影響，以及合成補(bǔ)片經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等原因，導(dǎo)致患者術(shù)前出現(xiàn)焦慮。護(hù)士應(yīng)針對(duì)性地對(duì)患者講解手術(shù)的必要性、方法、補(bǔ)片放置的優(yōu)點(diǎn)、術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)前及術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)等，同時(shí)尋求患者家屬的支持，消除患者顧慮，使其以良好的心態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.6 其他 對(duì)于伴有糖尿病、高血壓、低蛋白血癥等的患者，術(shù)前應(yīng)有效控制血糖、血壓及營(yíng)養(yǎng)支持；吸煙者勸其戒煙；有排尿困難者及時(shí)治療原發(fā)疾病；同時(shí)術(shù)前常規(guī)進(jìn)行抗生素的預(yù)防性使用等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，吸氧24h，對(duì)伴有慢性支氣管炎及高血壓的老年患者，根據(jù)病情增加監(jiān)護(hù)和吸氧的時(shí)間。嚴(yán)密觀(guān)察生命體征，尤其是呼吸、血壓情況。由于腹內(nèi)壓升高，限制膈肌運(yùn)動(dòng)，減少回心血量，加重心肺負(fù)擔(dān)，易出現(xiàn)腹腔間室綜合征。本科患者由于術(shù)前充分的束腹訓(xùn)練，術(shù)后常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧，流量2～4L/min，生命體征基本穩(wěn)定。

2.2.2 呼吸道管理 由于切口疝患者往往為年老、體弱及伴隨慢性病者，因此術(shù)后仍要指導(dǎo)患者注意保暖，保持呼吸道通暢，除嚴(yán)密觀(guān)察呼吸頻率、幅度及有無(wú)呼吸困難外，應(yīng)協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵(lì)患者正確咳痰和深呼吸，以促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，防止肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。本科對(duì)術(shù)后仍存在咳嗽的患者一般配合使用沐舒坦等化痰藥。術(shù)后3～5d當(dāng)患者自感能耐受下床時(shí)，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，可促進(jìn)心肺功能恢復(fù)。本組患者均無(wú)呼吸困難、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.3 防止腹內(nèi)壓增高的護(hù)理 由于站立位時(shí)腹腔臟器對(duì)腹壁的壓力明顯上升，因此切口疝術(shù)后不能急于下床活動(dòng)，至少臥床72h，巨大切口疝術(shù)后應(yīng)臥床5～7d，并繼續(xù)使用腹帶保護(hù)2周。對(duì)咳嗽明顯者，應(yīng)使用藥物治療，且在患者咳嗽時(shí)用雙手保護(hù)術(shù)區(qū)。保持大便通暢，對(duì)便秘者繼續(xù)進(jìn)行飲食指導(dǎo)，必要時(shí)配合藥物處理。指導(dǎo)患者及時(shí)排尿，本組術(shù)后有3例老年患者因原有前列腺增生出現(xiàn)排尿困難者，及時(shí)予導(dǎo)尿，并于術(shù)后2～3d拔出導(dǎo)尿管，排尿通暢。

2.2.4 引流管的護(hù)理 本組老年腹壁切口疝患者術(shù)后常規(guī)放置創(chuàng)口負(fù)吸引流管，可以減少死腔發(fā)生、防止傷口皮下血腫、積液，同時(shí)也能有效地預(yù)防補(bǔ)片感染等并發(fā)癥。由于老年患者接受能力差，術(shù)后應(yīng)反復(fù)指導(dǎo)其妥善將引流管進(jìn)行固定，并指導(dǎo)陪護(hù)家屬幫助。每1～2h進(jìn)行擠壓，防止折疊和彎曲，每天記錄24h的引流量，一般引流液＜5ml時(shí)即可拔除。本組患者于術(shù)后7～10d拔除創(chuàng)口負(fù)吸引流管。

2.2.5 其他 防治切口感染，術(shù)后密切觀(guān)察切口有無(wú)紅腫及滲血、滲液情況，及時(shí)更換被污染敷料，保持切口敷料干燥、清潔；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，飲食給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的半流質(zhì)或軟食，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素，促進(jìn)創(chuàng)口的愈合；積極治療原有的慢性疾病，對(duì)高血糖者繼續(xù)控制血糖，高血壓者繼續(xù)進(jìn)行降壓治療等。

2.3 出院宣教 為防止術(shù)后復(fù)發(fā)，出院時(shí)的宣教尤為重要，指導(dǎo)老年患者避免一切可引起腹內(nèi)壓增高的因素，如抱小孩、挑擔(dān)等。一般建議術(shù)后繼續(xù)使用腹帶3～6個(gè)月，禁止體育運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)3～6個(gè)月；通過(guò)食療或藥物治療，保持大便通暢；排尿困難者進(jìn)行病因治療；慢性支氣管炎者控制炎癥等。指導(dǎo)患者出院后注意觀(guān)察手術(shù)切口愈合情況，如發(fā)現(xiàn)切口下方有腫塊突出，應(yīng)及時(shí)就診。

3 小結(jié)

切口疝是老年患者腹部手術(shù)以后手術(shù)切口的一個(gè)并發(fā)癥，手術(shù)修補(bǔ)是唯一的方法。本科通過(guò)術(shù)前有效的全身評(píng)估、心理護(hù)理、呼吸系統(tǒng)和腸道的積極準(zhǔn)備、腹內(nèi)壓適應(yīng)性訓(xùn)練、積極控制和治療伴隨的慢性病，同時(shí)在術(shù)后密切觀(guān)察生命體征、呼吸道管理、防止腹內(nèi)壓升高、做好引流管的護(hù)理等方面落實(shí)措施，有效地防止了術(shù)后傷口感染、皮下血腫和積液、復(fù)發(fā)、腹腔間室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 陳杰.實(shí)用疝外科手術(shù)技巧[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2008:149.

[2]江美霞,胡英,陳賽,等.腹壁巨大切口疝患者行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(20):23.

[3] Lichtenstein I L,Shulman A G,Amid P K,et al.The tension-free hernioplasty[J].Am J Surg,1989,157:188-189.

[4]陳杰.實(shí)用疝外科手術(shù)技巧[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2008:151.

2012-09-15）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

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