楊遠(yuǎn)清 楊明 劉春霞 陳鐵定

手助腹腔鏡技術(shù)在大腎癌切除術(shù)中的應(yīng)用

楊遠(yuǎn)清 楊明 劉春霞 陳鐵定

盡管T1N0M0腎癌是目前公認(rèn)的腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，但對(duì)于直徑＞7cm的腫瘤，由于表面粗大血管多，與周圍組織器官粘連較重，腹腔鏡手術(shù)難度增大，術(shù)中并發(fā)癥也增多。為降低手術(shù)難度，減少并發(fā)癥，近年來(lái)筆者采用手助腹腔鏡根治性腎切除治療腫瘤直徑＞7cm的腎癌患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2005-06—2011-08我院收治并施行手助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療的大腎癌患者20例，其中男13例，女7例，年齡23～73歲，平均53歲。左側(cè)12例，右側(cè)8例。腫瘤直徑7.5～12cm，平均8.9cm。術(shù)前均經(jīng)B超、CT或MRI檢查明確診斷。術(shù)前TNM分期[1]：T2aN0M013例，T2bN0M02例，T3aN0M04例，T4N1M01例。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前置胃管和導(dǎo)尿管，采用氣管插管全身麻醉。右腎手術(shù)：取右側(cè)抬高50°仰臥位，于臍與右髂前上棘連線中點(diǎn)做一長(zhǎng)斜切口，切口的長(zhǎng)度是根據(jù)術(shù)者手的大小進(jìn)行選擇，一般6.0～7.0cm。在左手協(xié)助下，于臍部放置10mm套管作為操作孔，在劍突與臍連線的中點(diǎn)放置10mm套管作為進(jìn)鏡孔以及在右腋前線肋緣下置入1個(gè)肝臟拉鉤操作孔。左手伸入切口后，在切口上或下緣用布巾鉗夾緊起密封作用。建立氣腹后，在腹腔鏡引導(dǎo)和左手鋪助下，用超聲刀在升結(jié)腸外側(cè)切開(kāi)側(cè)腹膜和肝結(jié)腸韌帶。于腎周筋膜表面向內(nèi)游離升結(jié)腸及其系膜，十二指腸推向內(nèi)側(cè)，顯露下腔靜脈和腎門。切開(kāi)腎周筋膜內(nèi)側(cè)，游離腎動(dòng)靜脈，用45mm直線切割吻合器將腎動(dòng)靜脈一起離斷。如使用hemolock處理腎蒂血管，則需將腎動(dòng)靜脈分別游離，先夾閉腎動(dòng)脈暫不切斷，然后游離、夾閉、切斷右腎靜脈。再次夾閉右腎動(dòng)脈并切斷。切開(kāi)下腔靜脈血管鞘，清除其周圍淋巴脂肪組織。在腎周筋膜外游離整個(gè)腎臟，在內(nèi)上方貼腔靜脈結(jié)扎、切斷腎上腺中央靜脈，將腎上腺一并切除。向下游離輸尿管、性腺血管并結(jié)扎切斷，整塊切除。標(biāo)本裝入自制的標(biāo)本袋中，經(jīng)手助切口處取出，一般需稍擴(kuò)大切口，在腎周放置引流管，縫合切口。左腎手術(shù)方法同右腎，但改為右手鋪助，左手操作。

1.3 結(jié)果 所有患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間55～160min，平均90min。術(shù)中出血量為40～350ml，平均95ml。術(shù)中、術(shù)后均未輸血，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。腹腔引流管3～5d拔除。術(shù)后住院6～9d，平均7.9 d。術(shù)后病理報(bào)告：透明細(xì)胞癌17例，嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀癌和成人腎母細(xì)胞瘤各1例。術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～84個(gè)月，平均35個(gè)月。1例腎功能不全，1例腫瘤局部復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移，術(shù)后1年死亡，1例術(shù)后2年肺轉(zhuǎn)移死亡，余18例無(wú)瘤生存。

2 討論

臨床上通常將腫瘤直徑＞7cm的腎癌稱為大腎癌[2-3]。腫瘤越大，血供越豐富，手術(shù)也越困難。對(duì)于腫瘤直徑＜7cm（T1N0M0）的腎癌，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]，是公認(rèn)的根治性腎切除手術(shù)適應(yīng)證。但對(duì)于＞7cm或粘連較重的瘤體，腹腔鏡獨(dú)立完成手術(shù)有一定困難，常需改開(kāi)放手術(shù)。而手助腹腔鏡顯示了特有的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，在腹腔鏡監(jiān)視下利用術(shù)者手的觸覺(jué)進(jìn)行鈍性分離，完成顯露、打結(jié)、止血、縫合等復(fù)雜的操作，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，而且增加了手術(shù)安全性，在腫瘤控制方面與開(kāi)放手術(shù)也無(wú)明顯差別[5]。目前，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，較為復(fù)雜的手術(shù)，如腎靜脈和下腔靜脈癌栓[6-7]、晚期腎癌減瘤手術(shù)[8]等均可行腹腔鏡手術(shù)。

文獻(xiàn)報(bào)道，腎癌根治術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為27%，主要有意外大出血、脾臟損傷、肝臟損傷、胰腺損傷、十二指腸損傷、誤扎腸系膜上動(dòng)脈、癌栓脫落等[9]。本組未發(fā)生一例嚴(yán)重并發(fā)癥，筆者體會(huì)如下：（1）經(jīng)腹腔入路操作空間大，視野清晰，可仔細(xì)觀察腎腫瘤與周圍組織的關(guān)系，獲得比開(kāi)放手術(shù)更好的視野。（2）術(shù)中充分游離肝右側(cè)三角韌帶、冠狀韌帶、肝結(jié)腸韌帶、胃結(jié)腸系膜、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶等，可獲得手術(shù)野的滿意暴露并防止肝脾等臟器的損傷。（3）先處理腎蒂血管，可減少術(shù)中出血。較簡(jiǎn)單的處理方法是采用45mm直線切割吻合器將腎動(dòng)靜脈一起離斷。但大腎癌常使腎結(jié)構(gòu)紊亂或腫瘤覆蓋腎門、或腎門合并增大的淋巴結(jié)導(dǎo)致分離腎蒂血管困難。對(duì)于右腎腫瘤，筆者選擇在下腔靜脈左側(cè)、左腎靜脈下處理右腎動(dòng)脈，用hemolock夾閉腎動(dòng)脈暫不切斷，由于阻斷了動(dòng)脈血管，腎組織和腫瘤組織會(huì)變軟、變小，不易松動(dòng)的腫瘤周圍有了一定的間隙，易于分離。如要先結(jié)扎左腎動(dòng)脈，可將左腎靜脈下的性腺靜脈和結(jié)締組織分離、結(jié)扎，使左腎靜脈容易拉起，從而找到左腎動(dòng)脈并結(jié)扎。另外，對(duì)合并腎蒂旁淋巴結(jié)腫大者，先清掃淋巴結(jié)，也有助于辨認(rèn)和分離腎蒂血管。（4）因有手輔助，且在監(jiān)視下操作，可以準(zhǔn)確分辨血管和粘連，避免誤傷血管。即使發(fā)生術(shù)中出血也可迅速用手指壓迫止血，降低了止血難度。另外還可利用手指多角度無(wú)創(chuàng)地牽拉臟器，減少了對(duì)拉鉤的使用及其造成的損傷。（5）腎周血管分支多、腰血管豐富，鈍性游離組織，容易出血，導(dǎo)致術(shù)野不清。手助腹腔鏡配以超聲刀和Hem-o-lock可以起到良好的分離止血作用，保證術(shù)野的清晰，不易損傷周圍臟器和大血管。

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，應(yīng)用手助的主要缺點(diǎn)是增加了額外的手術(shù)切口，一定程度上增加了手術(shù)創(chuàng)傷，但對(duì)必須通過(guò)1個(gè)切口完整取出標(biāo)本的大腎癌患者來(lái)說(shuō)，并未增加額外創(chuàng)傷。另外，安放手助裝置勢(shì)必會(huì)增加手術(shù)費(fèi)用，因此筆者參照謝立平等[10]介紹的方法，未采用手助裝置，而是采用布巾鉗夾緊手助切口的上或下緣起到密封作用，不僅效果良好，也降低了手術(shù)費(fèi)用。本組患者術(shù)后均恢復(fù)順利，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。由此可見(jiàn)，手助腹腔鏡技術(shù)在大腎癌根治性切除術(shù)中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，值得臨床應(yīng)用。

[1]那彥群,葉章群,孫光,等.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:4-16.

[2]Berger A D,Kanofsky J A,O'Malley R L,et al.Transperitoneal laparoscopic radical nephrectomy for large(more then 7 cm)renal masses[J].Urology,2008,71(3):421-424.

[3]Wszolek M F,Wotkowicz C,Libertino J A,et al.Surgical management of large renal tumors[J].Nat Clin Pract Urol,2008,5(1):35-46.

[4]王林輝,王梁,楊波,等.后腹腔鏡下與開(kāi)放根治性腎切除術(shù)治療T1腎癌的療效比較[J].中華泌尿外科雜志,2009,30(4):228-230.

[5]Harano M,Eto M,Omoto K,et al.Long-term outcome of hand-assisted laparoscopic radical nephrectomy for localized stage T1/T2renal cell carcinoma[J].J Endourol,2005,19(7):803-807.

[6]Henderson A,Murphy D,Jaganathan K,et al.Hand-assisted laparoscopic nephrectomy for renl cell cancer with renal vein tumor thrombus[J].Urology,2008,72(2):268-272.

[7]Sundaram C P,Rehman J,Landman J,et al.Hand-assised laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma with inferior vena caval thrombus[J].J Urol,2002,168(1):176-179.

[8]Simmons M N,Kaouk J,Gill I S,et al.Laparoscopic radical nephrectomy with hilar lymph node dissection in patients with advanced renal cell carcinoma[J].Urology,2007,70(1):43-46.

[9]王林輝,孫穎浩,楊波,等.大腎癌根治手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥分析[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(2):85-87.

[10] 夏術(shù)階.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2006: 65-83.

2012-11-12）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

315041 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院泌尿外科