王佩君 辛勤輝 顏管根

超聲生物顯微鏡在淺前房人群明暗光線下房角改變觀察中的應(yīng)用

王佩君 辛勤輝 顏管根

原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）是我國最常見的一種青光眼類型，若不及時(shí)有效治療，視路可以全部喪失，最終導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)性失明[1]。美國眼科學(xué)會(huì)發(fā)布的原發(fā)性前房角關(guān)閉的臨床指南將前房角關(guān)閉分為解剖的窄房角（ANA）、原發(fā)性前房角關(guān)閉（PAC）及PACG三類[2]。ANA是指前房角原發(fā)性異常變窄，但是周邊部虹膜尚未接觸到小梁網(wǎng)。PAC是具有解剖的窄房角和周邊虹膜阻塞小梁網(wǎng)的證據(jù)，如：虹膜周邊前粘連、眼壓升高、虹膜節(jié)段狀萎縮、晶狀體青光眼斑等，且分為急性、慢性兩種。PACG是指當(dāng)PAC出現(xiàn)不可逆的青光眼視神經(jīng)損害和視野缺損。臨床上ANA雖然有發(fā)生PAC的可能，但很難預(yù)料在何時(shí)、何種情況下發(fā)生。PAC如能早期診斷，只要干預(yù)PAC就有可能阻止疾病進(jìn)展，這對(duì)于防治青光眼導(dǎo)致的視力低下和致盲具有重要意義。超聲生物顯微鏡（UBM）能提供眼前節(jié)高分辨率的圖像，是近年來臨床觀察房角形態(tài)的常用檢查手段。本研究采用UBM觀察原發(fā)性閉角型青光眼的高危人群（淺前房和ANA）在不同光照（明、暗光線）下的房角狀態(tài)，以期了解明、暗光線下UBM檢查的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-06—2010-06在本院眼科門診檢查中發(fā)現(xiàn)的年齡為50歲及以上的淺前房和具有ANA的患者43例（86眼），男16例，女27例，年齡50～79（60.5±8.1）歲。周邊前房深度：1級(jí)28眼，2級(jí)37眼，3級(jí)21眼。

1.2 方法

1.2.1 淺前房的確定 以Van Herick法[3]周邊前房深度評(píng)估，以角膜厚度（CT）作為測定值單位。采用下列標(biāo)準(zhǔn)對(duì)顳側(cè)周邊前房深度進(jìn)行分級(jí)：1級(jí)：周邊前房深度＜1/4 CT；2級(jí)：周邊前房深度=1/4 CT；3級(jí)：周邊前房深度＞1/4～1/3 CT；4級(jí)：周邊前房深度＞1/3 CT。將周邊前房深度≤1/3 CT眼定為淺前房眼。

1.2.2 非ANA眼排除 所有淺前房者均行裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)，直接檢眼鏡檢查眼底，壓陷式眼壓計(jì)測量眼壓。凡有眼壓升高＞21mmHg、虹膜節(jié)段狀萎縮、晶狀體青光眼斑及青光眼視神經(jīng)改變等PAC或PACG證據(jù)者，曾經(jīng)接受激光或周邊虹膜切除術(shù)、眼外濾過術(shù)等青光眼患者，合并眼部其他疾病或接受過其他眼科手術(shù)者除外，不能配合者也除外。對(duì)于經(jīng)上述檢查后入選的淺前房眼，以Goldmann前房角鏡檢查，以Spaeth分級(jí)法判斷虹膜平面與前房角前壁之間夾角＜20°、虹膜根部膨隆眼即判斷為ANA眼[4]。

1.2.3 明、暗光線下UBM檢查 采用天津索維電子技術(shù)有限公司的UBM檢查設(shè)備（型號(hào)：UBM SW-3200 Kinscan）檢查受檢眼前房角，采取先暗室后明室的順序，由3位經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師檢查受檢眼上方、顳側(cè)、下方及鼻側(cè)4個(gè)方位的房角結(jié)構(gòu)。在暗室下行UBM檢查時(shí)，除顯示屏外無其他光源，而且顯示屏不直接對(duì)檢查眼，暗室檢查結(jié)束后在同樣檢查條件下，打開室內(nèi)2盞20W的日光燈，10min后重復(fù)以上檢查。在4個(gè)檢查位置UBM圖像中至少1個(gè)位置發(fā)現(xiàn)周邊虹膜與前房角前壁接觸則判斷該眼為前房角關(guān)閉眼（圖1）。

圖1 明暗光線下UBM檢查對(duì)照（a：明室房角開放；b：暗室房角關(guān)閉）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同周邊前房深度受檢眼的前房角關(guān)閉情況 見表1。

表1 不同周邊前房深度受檢眼的前房角關(guān)閉情況

由表1可見，不同級(jí)別周邊前房深度受檢眼在明、暗光線下前房角關(guān)閉眼數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 受檢眼UBM各檢查點(diǎn)的前房角關(guān)閉率 明光線下UBM檢查：上方、顳側(cè)、下方及鼻側(cè)的前房角關(guān)閉率分別為20.91%、1.73%、15.45%、6.98%。暗光線下UBM檢查：上方、顳側(cè)、下方及鼻側(cè)的前房角關(guān)閉率分別為56.63%、11.62%、49.35%、26.94%。可見無論明、暗光線下均以上方前房角關(guān)閉的發(fā)生率最高。

3 討論

PACG是一種嚴(yán)重的致盲性眼病，是房角關(guān)閉的結(jié)果。造成房角關(guān)閉的主要機(jī)制有兩種：瞳孔阻滯和虹膜根部的肥厚或睫狀體前移[5]。目前臨床上公認(rèn)，房角關(guān)閉的重要危險(xiǎn)因素為淺前房和ANA[6]。臨床實(shí)際工作中，PACG早期診斷的問題就是判斷ANA眼何時(shí)發(fā)生前房角關(guān)閉，從而進(jìn)行早期、有效的干預(yù)問題。以往對(duì)于ANA眼采用傳統(tǒng)暗室俯臥試驗(yàn)加前房角鏡檢查等方法確診PACG，但因單獨(dú)以眼壓升高為標(biāo)準(zhǔn)容易致假陽性率的增加；同時(shí)因試驗(yàn)中使用裂隙燈房角鏡檢查，由于光照明的影響及操作時(shí)機(jī)械性的干擾，可造成關(guān)閉房角重新開放的假象，導(dǎo)致假陰性增加[7]。因此提高激發(fā)試驗(yàn)的敏感性和特異性是閉角型青光眼篩選的重要課題之一。

UBM采用高頻超聲技術(shù)及水浴檢查技術(shù)，相對(duì)于前房角鏡、裂隙燈顯微鏡而言，能在相對(duì)無干擾（不受屈光狀態(tài)和屈光間質(zhì)混濁影響）的情況下對(duì)眼前段活體結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，為房角的實(shí)時(shí)、非侵入、動(dòng)態(tài)觀察提供了一種先進(jìn)的方法。本研究結(jié)果表明，在暗的環(huán)境中，應(yīng)用UBM檢查發(fā)現(xiàn)了更多的房角相貼關(guān)閉，房角關(guān)閉率為67.44%，明、暗光線下房角關(guān)閉率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在明室中發(fā)生的房角關(guān)閉在暗室中都是關(guān)閉的，并且與受檢眼的周邊前房深度密切相關(guān)，周邊前房深度越淺，房角關(guān)閉率越高，從而證實(shí)明、暗光線下UBM檢查是發(fā)現(xiàn)前房角關(guān)閉的有效方法，暗室是發(fā)生房角關(guān)閉的重要環(huán)境因素。

UBM較之傳統(tǒng)暗室試驗(yàn)具有明顯優(yōu)勢[8]。UBM在自然狀態(tài)下對(duì)明、暗光線下前房角的變化進(jìn)行觀察，為青光眼的高危眼提供更可靠的依據(jù)，避免了傳統(tǒng)暗室試驗(yàn)僅以眼內(nèi)壓的變化和/或房角鏡檢查結(jié)果判斷陽性的缺點(diǎn)，使暗室激發(fā)試驗(yàn)的特異性和敏感性得到很大提高。據(jù)報(bào)道，將UBM應(yīng)用到暗室試驗(yàn)中，可使其診斷的敏感性達(dá)到68.2%，特異性達(dá)到100%[9]，并能準(zhǔn)確地對(duì)暗室條件下房角關(guān)閉的機(jī)制作出分析。但以UBM明、暗光線試驗(yàn)進(jìn)行青光眼的篩選，同樣可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，原因系房角關(guān)閉由多種原因引起，部分患者在暗室條件下并不誘發(fā)房角功能關(guān)閉，但并不能說明這些患者無房角關(guān)閉的風(fēng)險(xiǎn)，可能在其他的刺激下也會(huì)出現(xiàn)房角關(guān)閉。

由于閉角型青光眼危害性較大，加上目前便攜式UBM的出現(xiàn)，使儀器輕巧容易搬動(dòng)，價(jià)格適中，故推薦以UBM觀察明、暗光線下房角改變應(yīng)用于臨床，亦可用于在大范圍人群中有效篩查PAC和PACG；并以試驗(yàn)后房角是否關(guān)閉為判斷標(biāo)準(zhǔn)，從而決定是否對(duì)閉角型青光眼的高危眼進(jìn)行及時(shí)有效的處理。對(duì)于僅在暗室下發(fā)生房角關(guān)閉患者的預(yù)后如何，尚有待進(jìn)一步深入研究。

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2012-11-15）

（本文編輯:歐陽卿）

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