韓維

老年住院患者中心靜脈非計(jì)劃性拔管護(hù)理對(duì)策分析

韓維

老年住院患者常并存多種慢性疾病，需長(zhǎng)期輸液[1]。中心靜脈置管廣泛應(yīng)用于老年患者的監(jiān)護(hù)、治療及搶救。非計(jì)劃性拔管是指患者因治療需要留置在體內(nèi)的各種導(dǎo)管無意被拔除[2]，不但延誤治療，增加治療費(fèi)用，還給患者帶來痛苦。本文回顧性分析47例中心靜脈置管患者的臨床資料，旨在探討中心靜脈非計(jì)劃性拔管的有效護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-01—2010-12我院各病區(qū)中心靜脈置管老年住院患者共432例，發(fā)生非計(jì)劃性拔管47例，其中男43例，女4例，年齡78～92歲，平均85.7歲。均患有多種疾病，其中老年癡呆癥伴心血管疾病、慢性支氣管炎25例，心血管疾病伴糖尿病22例。其中頸內(nèi)靜脈置管31例，鎖骨下靜脈置管2例，經(jīng)外周入中心靜脈（PICC）置管5例，股靜脈置管9例。

1.2 方法 分析47例患者中心靜脈置管非計(jì)劃性拔管意外事件報(bào)表，內(nèi)容包括患者年齡、性別、診斷、置管部位、拔管發(fā)生原因、具體時(shí)間。

2 結(jié)果

47例患者不同置換部位白天與夜間非計(jì)劃性拔管的分布情況見表1，可見白天非計(jì)劃性拔管21例（44.7%），夜間拔管26例（55.3%），白天拔管率略高于夜間。其拔管原因主要為導(dǎo)管脫出、感染與堵塞，具體分布見表2。

表1 47例患者白天與夜間不同置管部位非計(jì)劃拔管分布[例（%）]

表2 不同置管部位非計(jì)劃拔管原因[例（%）]

3 討論

3.1 拔管原因與時(shí)間的關(guān)系 本文結(jié)果顯示，老年患者夜間發(fā)生非計(jì)劃性拔管占55%，這與夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留，血氧飽和度較清醒時(shí)低，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙登有關(guān)。發(fā)生非計(jì)劃性拔管可能是老年患者醒后抑制的交感神經(jīng)未調(diào)整到正常狀態(tài)，同時(shí)高齡患者循環(huán)功能差，大腦缺血缺氧，在醒-睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對(duì)異物刺激敏感性增高，產(chǎn)生一過性認(rèn)識(shí)混亂而發(fā)生拔管行為。同時(shí)，股靜脈與PICC非計(jì)劃性拔管白天明顯高于夜間，主要在于本組患者中股靜脈非計(jì)劃性拔管以感染為主，而PICC非計(jì)劃性拔管以導(dǎo)管堵塞為主。3.2 拔管原因與穿刺部位的關(guān)系 本組47例中鎖骨下拔管2例、PICC拔管5、頸內(nèi)靜脈拔管31例、股靜脈拔管9例，分析原因可能與股靜脈置管后患者的活動(dòng)受到限制、插管部位護(hù)理難度大、長(zhǎng)時(shí)間的直立行走及入廁增加股靜脈壓力、下肢的伸縮易使導(dǎo)管移位甚至脫落有關(guān)。

3.2.1 導(dǎo)管脫出 與導(dǎo)管固定不牢固，翻身不注意，患者煩躁自行拔管等有關(guān)[3]。本組28例導(dǎo)管脫出，除1例因護(hù)理人員翻身時(shí)操作不當(dāng)導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管外，其余均為患者自行拔管或脫出，其中22例為老年癡呆癥自行拔管。早期老年癡呆是譫妄的高危病因，而譫妄是引起患者自行拔管的重要原因。未及時(shí)有效地約束患者或約束不當(dāng)均為非計(jì)劃性拔管的主要因素。其次，患者出汗多，敷貼粘貼不牢固，穿刺時(shí)未用縫線固定導(dǎo)管等也會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

3.2.2 導(dǎo)管感染 中心靜脈置管感染與導(dǎo)管留置部位明顯相關(guān)。本組文結(jié)果顯示，鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠(yuǎn)低于股靜脈或頸內(nèi)靜脈感染率，與楊屹珺[4]的報(bào)道一致。另外，導(dǎo)管感染與穿刺部位清潔不夠、無菌操作不嚴(yán)格、長(zhǎng)期留置導(dǎo)管、未正確封管、濫用抗生素等有關(guān)。

3.2.3 導(dǎo)管堵塞 老年患者因同時(shí)患有多種疾病，或營(yíng)養(yǎng)不良等情況，中心靜脈輸注高滲液，容易發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)藥物及纖維素沉積。用藥較多時(shí)，不同藥物混合會(huì)產(chǎn)生微粒，導(dǎo)致堵管。另外，中心靜脈導(dǎo)管在穿刺及留置過程中對(duì)血管壁造成一定損傷，使血小板在受傷部位及導(dǎo)管尖端聚集，致血流緩慢，局部血栓形成是導(dǎo)管堵塞的誘因。同時(shí)，老年患者血液的高凝狀態(tài)也是不可忽視的因素。

3.3 護(hù)理對(duì)策

3.3.1 做好心理護(hù)理，加強(qiáng)知識(shí)宣教 加強(qiáng)溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，做好解釋與指導(dǎo)工作，是最基本的護(hù)理工作。調(diào)動(dòng)與調(diào)節(jié)社會(huì)支持，可降低患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀及絕望等心理問題。指導(dǎo)家庭成員參與患者的護(hù)理，給患者以情感支持，使患者感受到溫暖和關(guān)懷，保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者及家屬知識(shí)宣教，使其了解非計(jì)劃性拔管的危害及維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管的重要性，引導(dǎo)患者自愿參與保護(hù)置管，杜絕不良生活習(xí)慣，如抖腿、大幅度翻身等。

3.3.2 老年癡呆護(hù)理 老年癡呆患者性情急躁，缺乏耐心易怒，常有幻覺和妄想。白天醫(yī)務(wù)人員和家屬人員較多，患者自行拔管可被及時(shí)阻止。夜間因護(hù)士值班人員減少，陪護(hù)休息，看護(hù)較白天松懈，患者自行拔管不能及時(shí)阻止。因此，夜間使用約束帶可以阻止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。約束前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)向家屬解釋約束目的，并以實(shí)例說明拔管的危害性，使患者家屬自愿參與進(jìn)來，避免家屬因憐惜而私自將約束帶解開。此外，在夜間易拔管的高危時(shí)段應(yīng)增加護(hù)士增加巡查次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止患者拔管行為。

3.3.3 預(yù)防導(dǎo)管感染 感染是中心靜脈置管常見的并發(fā)癥之一[5]。鎖骨下靜脈及PICC是首選。同時(shí)，在置管操作中，要規(guī)范置管操作流程，執(zhí)行無菌操作；穿刺點(diǎn)保持干燥清潔，用無菌透明敷貼覆蓋。每班仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周圍皮膚，交接時(shí)重點(diǎn)了解導(dǎo)管外露長(zhǎng)度（或置入刻度）及敷料情況，觀察有無局部感染征象。定期觀察患者的全身癥狀（發(fā)熱，血白細(xì)胞升高，血壓變化等），作好相應(yīng)記錄。

3.3.4 妥善固定導(dǎo)管 置管后用縫線將導(dǎo)管固定于皮膚上，留在體外的導(dǎo)管以“S”型粘貼于皮膚上。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，出汗較多敷貼潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。消毒后待消毒液干后再貼敷貼?；颊吲P床患者翻身時(shí)，應(yīng)防止?fàn)坷瓕?dǎo)管。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對(duì)導(dǎo)管深度進(jìn)行每班記錄。

3.3.5 防止導(dǎo)管堵塞 采用正確的封管方法（正壓封管法），封管時(shí)邊推注封管液邊退針，推注完后再拔針。輸注液體時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌，防止藥物混合后出現(xiàn)微小顆粒導(dǎo)致堵塞，加強(qiáng)巡視，及時(shí)更換液體。在靜滴血液制品及脂肪乳劑等大分子高黏度制劑后，可用20ml0.9%氯化鈉溶液沖管。測(cè)中心靜脈壓時(shí)間不宜過長(zhǎng)，測(cè)壓后及時(shí)開通輸液通道，避免血液回流入管道，防止導(dǎo)管血栓形成[6]。同時(shí)防止導(dǎo)管折疊、扭曲。

[1]潘蓉,魏巍.PICC和頸內(nèi)靜脈置管在高齡危重患者中的應(yīng)用效果觀察[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2005,12(5):48-49.

[2]汪秋萍.非計(jì)劃拔管原因及防范措施[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(2): 107-108.

[3]李玉珍,施妙春.中心靜脈置管患者非計(jì)劃性拔管的原因及對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù)2007,6(6):404-405.

[4]楊屹珺.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素及臨床護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(2):175-178.

[5]張麗萍,李春梅.老年患者不同途徑中心靜脈置管感染的比較[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(3B):65-67.

[6]陳本會(huì),黎貴湘,劉慧玲,等.急性胰腺炎患者中心靜脈置管堵管原因分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(5):443-444.

2012-02-22）

（本文編輯:歐陽卿）

310013 杭州，浙江醫(yī)院老年科