楊斌 陳文輝 俞一歆 張?bào)泺P 賈忠

●檢測(cè)診斷

腹內(nèi)疝多排螺旋CT影像表現(xiàn)分析

楊斌 陳文輝 俞一歆 張?bào)泺P 賈忠

腹內(nèi)疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是小腸）經(jīng)腹膜或系膜的裂隙或缺損突入腹腔的另一間隙[1-2]，屬于臨床少見(jiàn)病，但易引起腸管缺血、壞死，甚至導(dǎo)致患者死亡。近年來(lái)，腹內(nèi)疝的報(bào)道呈增多趨勢(shì)，尤其是接受肝移植和胃旁路手術(shù)后的腹內(nèi)疝報(bào)道較多[3-4]。目前，腹內(nèi)疝的術(shù)前診斷依舊是臨床難點(diǎn)。本文回顧性分析18例腹內(nèi)疝患者的多排螺旋CT影像資料，探討其MDCT影像特征，以期為臨床術(shù)前診斷提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2006-2011年我院收治并經(jīng)手術(shù)確診的腹內(nèi)疝患者18例，男7例，女11例，年齡23～84歲，平均57.3歲。臨床癥狀：腹部脹痛13例，絞痛5例，嘔吐15例，嘔血1例，便血2例；體征：腹部壓痛16例，反跳痛5例，右中、下腹觸及包塊各1例。病史：1年前行右半結(jié)腸切除術(shù)、盲腸切除術(shù)、胃旁路手術(shù)（Roux-en-Y）各1例，3年前腹腔鏡子宮肌瘤摘除術(shù)1例，1周前行剖腹產(chǎn)術(shù)1例，10d前因中期妊娠宮內(nèi)死胎行宮內(nèi)死胎清除術(shù)1例。病程：3d～20年，平均2.83年。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高9例，血紅蛋白降低4例，血肌酐和尿素氮升高2例，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性4例。腹部立位X線平片示腹部腸腔擴(kuò)張伴氣液平面15例。

1.2 方法

1.2.1 多排螺旋CT檢查 全腹部（包括盆腔）CT檢查14例，上腹部CT檢查4例。掃描設(shè)備為GE 16 Light speed CT，準(zhǔn)直器寬度16×1.25mm，螺距：1.375∶1，進(jìn)床速度27.5mm/360°，球管旋轉(zhuǎn)速度360°/0.5s，120kV，320mA，視野（FOV）220～250mm，重建層厚1.25mm。先行平掃，后經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注優(yōu)維顯對(duì)比劑（370mgI/ml）100～120ml，對(duì)比劑流率3ml/s，于對(duì)比劑注射開(kāi)始后25、60s分別行動(dòng)脈期、門(mén)脈期掃描。其中3例患者在術(shù)前曾有1～3次的腹部CT檢查。

1.2.2 多排螺旋CT圖像分析 由2位具有15年以上腹部影像工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生共同對(duì)所有患者的CT圖像與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析：（1）腸管異位分布及其占位效應(yīng)；（2）腸梗阻及其腸壁、系膜缺血征象；（3）梗阻腸袢、系膜與鄰近腸管、系膜的的走行關(guān)系；（4）腹盆腔術(shù)后腸管結(jié)構(gòu)、系膜、韌帶的改變與腹內(nèi)疝的關(guān)系；（5）對(duì)一次CT檢查中不同期相的CT圖像，以及多次腹部CT檢查的圖像進(jìn)行比較，分析腸管異位分布的動(dòng)態(tài)變化。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 左側(cè)十二指腸旁疝6例，右側(cè)十二指腸旁疝1例，橫結(jié)腸系膜疝2例，小腸系膜疝3例，盲腸旁疝1例，網(wǎng)膜疝2例，小網(wǎng)膜囊疝1例，右側(cè)子宮闊韌帶疝2例。其中2例（左側(cè)十二指腸旁疝、橫結(jié)腸系膜疝各1例）疝入段腸袢壞死、穿孔，伴腸腔積血、腹腔大量積液，11例患者（小腸系膜疝3例，十二指腸旁疝、橫結(jié)腸系膜疝和子宮闊韌帶疝各2例，盲腸旁疝、網(wǎng)膜疝各1例）疝入段腸壁、系膜不同程度缺血、水腫，5例患者（左側(cè)十二指腸旁疝3例、網(wǎng)膜疝和小網(wǎng)膜囊疝各1例）疝入段腸管擴(kuò)張，但無(wú)明顯腸缺血征象。1例疝入段小腸系膜可見(jiàn)一富血供腫塊（病理確診為間質(zhì)瘤）伴出血。1例十二指腸全程位于脊柱右側(cè)，屈式韌帶缺如。

2.2 主要CT表現(xiàn) （1）16例可見(jiàn)異位聚集小腸袢的占位征象（圖1-2）,其中6例小腸在胃與胰腺間聚集成團(tuán)；（2）腸梗阻15例，其中6例可見(jiàn)移行段或“鳥(niǎo)嘴征”（圖3）；（3）13例可見(jiàn)腸系膜血管瘀血、聚集或牽拉征象（圖3）；（4）5例可見(jiàn)腸管或系膜血管的交叉征象（圖3、圖4a）；（5）4例可見(jiàn)異位聚集小腸袢的前方無(wú)網(wǎng)膜覆蓋（圖4b）；（6）4例可見(jiàn)異位分布小腸袢的動(dòng)態(tài)變化（圖5）。其它表現(xiàn)：腹腔、系膜積液11例，小腸系膜腫塊1例，腸腔內(nèi)積血2例，腸壁和系膜積氣1例，十二指腸未跨越脊柱，其全程位于脊柱右側(cè)（圖2b）。不同類型腹內(nèi)疝多排螺旋CT表現(xiàn)的分布詳見(jiàn)表1。

3 討論

腹內(nèi)疝可以是先天性的，也可以繼發(fā)于腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥等。根據(jù)疝口部位，可將腹內(nèi)疝分為十二指腸旁疝、盲腸旁疝、網(wǎng)膜孔疝、腸系膜疝、吻合口后方疝等類型。其中最常見(jiàn)的是左側(cè)十二指腸旁疝[1-5]。近年的文獻(xiàn)顯示，成人腸系膜疝的發(fā)生率有增高趨勢(shì)，且與腹部手術(shù)、創(chuàng)傷，特別是胃旁路手術(shù)的較多應(yīng)用有關(guān)[2-3]。本組各型腹內(nèi)疝的構(gòu)成與前述研究基本一致。本組中6例為左側(cè)十二指腸旁疝，5例為腸系膜疝。其中3例腸系膜疝患者有胃腸道手術(shù)史，1例小腸系膜疝患者，同時(shí)存在小腸系膜間質(zhì)瘤，其疝口的形成可能與間質(zhì)瘤對(duì)系膜的重力作用有關(guān)。

圖1 右側(cè)十二指腸旁疝患者CT表現(xiàn)[a:右側(cè)中腹部聚集成團(tuán)的小腸袢，伴升結(jié)腸（長(zhǎng)箭頭）受壓外移，疝囊前方可見(jiàn)右結(jié)腸動(dòng)脈（短箭頭）；b：右側(cè)中腹部聚集成團(tuán)的小腸袢，被覆的明確疝囊（長(zhǎng)箭頭），十二指腸（短箭頭）位于脊柱右側(cè)]

圖4 網(wǎng)膜疝患者CT表現(xiàn)[a：疝口處可見(jiàn)系膜血管（短箭頭）聚集征象，并和橫結(jié)腸（長(zhǎng)箭頭）交叉征象；b：肝胃間隙可見(jiàn)聚集、擴(kuò)張的腸袢（短箭頭），胃左動(dòng)脈（長(zhǎng)箭頭）位于聚集腸袢后方]

圖5 小網(wǎng)膜囊疝患者CT表現(xiàn) [a：CT平掃示肝胃間隙內(nèi)見(jiàn)胃左動(dòng)脈（長(zhǎng)箭頭），無(wú)腸袢；b：門(mén)脈期示肝胃間隙內(nèi)擴(kuò)張、積氣的小腸袢（長(zhǎng)箭頭），胃左動(dòng)脈（短箭頭）受壓前移]

表1 不同類型腹內(nèi)疝多排螺旋CT表現(xiàn)的分布（陽(yáng)性例數(shù)/總例數(shù)）

圖2 小腸系膜疝患者CT表現(xiàn) [中腹部聚集成團(tuán)的小腸，伴腸梗阻、腸壁水腫，鄰近小腸受壓變窄（短箭頭），系膜血管牽拉變直（長(zhǎng)箭頭）]

圖3 胃旁路術(shù)后結(jié)腸系膜疝患者CT表現(xiàn)[疝口處可見(jiàn)小腸鳥(niǎo)嘴征（短箭頭）和橫結(jié)腸（長(zhǎng)箭頭）腸管交叉征象]

腹內(nèi)疝的臨床癥狀無(wú)特異性，可無(wú)癥狀，或表現(xiàn)為間歇性腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等[5]?；颊甙Y狀的嚴(yán)重程度與腹內(nèi)疝的類型、持續(xù)時(shí)間及其腸管的血供情況關(guān)系密切[1,6]。本組患者臨床癥狀較重，原因系均為手術(shù)治療患者。其中2例左側(cè)十二指腸旁疝患者疝入段腸管缺血明顯，可能與其妊娠期腹腔內(nèi)壓力較高，且因婦科手術(shù)后繼發(fā)腸麻痹進(jìn)一步加重了腹腔內(nèi)高壓，導(dǎo)致較多腸管的持續(xù)疝入。本組患者M(jìn)DCT圖像與既往報(bào)道基本一致[1-5,7-8]，但發(fā)現(xiàn)2個(gè)特異性CT征象，即腸管或系膜血管交叉征、胃左動(dòng)脈移位征，可能有助于腹內(nèi)疝的診斷。異位聚集小腸袢的占位效應(yīng)是各型腹內(nèi)疝最重要的CT征象[1-5,7]。根據(jù)鄰近臟器（如胃、胰腺、結(jié)腸、子宮、直腸、系膜或網(wǎng)膜血管等）的移位征象有助于顯示異位腸袢的占位效應(yīng)，本組中16例患者即有此征象。

胃與胰腺間小腸聚集呈團(tuán)，鄰近胃后壁、胰腺、十二指腸空腸曲或橫結(jié)腸受壓向四周移位，并伴有腸系膜下靜脈近段受壓前移，或左結(jié)腸靜脈升支受壓向左外方移位，是左側(cè)十二指腸旁疝的特征性CT表現(xiàn)[1-2,5]。本組6例左側(cè)十二指腸旁疝患者均具有典型CT征象。左側(cè)十二指腸旁疝需與小網(wǎng)膜囊疝鑒別[1-2,7,9]，兩者的疝囊均位于胃胰間隙。但小網(wǎng)膜囊是個(gè)不規(guī)則間隙，右側(cè)延伸至肝胃間隙，因此小網(wǎng)膜囊疝的疝入段腸管可突入胃體或竇部前方。本組1例經(jīng)橫結(jié)腸系膜缺損的小網(wǎng)膜囊疝患者，左側(cè)十二指腸旁疝的疝囊內(nèi)腸管僅見(jiàn)于胃后方[1,9]。另外，當(dāng)小網(wǎng)膜囊疝突入胃體、竇部前方時(shí)，尚需與網(wǎng)膜疝鑒別[2,10]。本文結(jié)果顯示，胃左動(dòng)脈移位對(duì)小網(wǎng)膜囊疝和網(wǎng)膜疝的鑒別具有特異性。本組1例經(jīng)橫結(jié)腸下方大網(wǎng)膜缺損突入肝胃間隙的網(wǎng)膜疝，可見(jiàn)胃左動(dòng)脈位于疝入段腸管的后方，疝入腸管的前方無(wú)網(wǎng)膜覆蓋[2,10]。而本組中1例小網(wǎng)膜囊疝患者CT顯示胃左動(dòng)脈走行于疝囊的前上方，這是因?yàn)槲缸髣?dòng)脈是肝胃韌帶（小網(wǎng)膜的重要組成部分）的影像解剖標(biāo)志，當(dāng)腸管疝入小網(wǎng)膜囊并突入胃體或竇部前方時(shí)，胃左動(dòng)脈必然被推壓向前上方移位；而當(dāng)腸管經(jīng)大網(wǎng)膜缺口疝入胃小彎前方（即網(wǎng)膜疝）時(shí)，由于疝入的腸管位于小網(wǎng)膜的前方，必然會(huì)壓迫小網(wǎng)膜后移，即出現(xiàn)胃左動(dòng)脈的向后移位征象。右側(cè)十二指腸旁疝多見(jiàn)于腸旋轉(zhuǎn)不良患者，其十二指腸不跨越脊柱，聚集的小腸袢位于右中腹部，?？梢?jiàn)明確的疝囊，右結(jié)腸靜脈走行于集聚的腸袢前方，是其疝囊的標(biāo)志，同時(shí)可見(jiàn)升結(jié)腸的受壓外移征象[1-2,5-6]。結(jié)腸系膜疝、網(wǎng)膜疝、盲腸旁疝?？梢?jiàn)鄰近結(jié)腸或盲腸受壓向中心移位，異位集聚的小腸袢表面多無(wú)網(wǎng)膜覆蓋征象[1-5,7]。子宮闊韌帶疝的疝入腸管位于子宮直腸陷窩，?？梢?jiàn)子宮、直腸受壓移位[2]。但在小腸系膜疝中，由于鄰近小腸的游離度較大，缺乏位置相對(duì)恒定的臟器作對(duì)照，特別是當(dāng)疝入腸袢較短時(shí)，占位征象較難識(shí)別。

小腸梗阻是腹內(nèi)疝最常見(jiàn)的CT征象，不僅見(jiàn)于疝入段腸管，也常見(jiàn)于其疝外的近端腸管。疝外的梗阻腸袢走行較分散，而疝入段梗阻腸袢多聚集成團(tuán)。仔細(xì)追蹤梗阻腸袢的走行，多可見(jiàn)疝內(nèi)、外腸袢間的移行段或“鳥(niǎo)嘴征”[6-7]，本組6例（腸系膜疝2例，子宮闊韌帶疝2例，右側(cè)十二指腸旁疝、盲腸旁疝各1例）患者小腸梗阻。但腸梗阻的移行段和“鳥(niǎo)嘴征”也常見(jiàn)于腸扭轉(zhuǎn)，對(duì)腹內(nèi)疝的診斷并無(wú)特異性[7,10]。腸系膜血管的充血、聚集或牽拉征象是腹內(nèi)疝的常見(jiàn)CT征象[1-4,7]，本組中13例患者有此征象。這是由于疝口對(duì)腸系膜血管的壓迫，可導(dǎo)致疝入段腸系膜充血、聚集或牽拉征象，而疝外腸管缺血相對(duì)少見(jiàn)。但此征象也常見(jiàn)于腸扭轉(zhuǎn)，并非腹內(nèi)疝的特異性征象。然而腸系膜疝?？衫^發(fā)疝入段小腸扭轉(zhuǎn)[3-4]。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腸系膜血管的充血、聚集或牽拉征象時(shí)，需要考慮腹內(nèi)疝的可能。

本組5例患者可見(jiàn)腸管或系膜血管的交叉征象。與其術(shù)中所見(jiàn)對(duì)比，5例患者腸管或系膜血管的交叉位置均與疝口相符。此征象與腸系膜血管聚集、牽拉征象類似[4,7]。但本文結(jié)果顯示，雖然腸管或系膜血管的交叉征象較少見(jiàn)，但較腸系膜血管聚集、牽拉征象更能準(zhǔn)確提示疝口的位置，特別是對(duì)結(jié)腸系膜疝和網(wǎng)膜疝可能更具有特異性，本組中4例（結(jié)腸系膜疝、網(wǎng)膜疝各2例）患者即是如此。這可能是因?yàn)樾∧c走行多迂曲，而結(jié)腸走行相對(duì)較固定。因此結(jié)腸系膜疝和網(wǎng)膜疝的疝口處腸管、系膜血管的交叉征象較易被顯示有關(guān)。當(dāng)然，由于本組樣本量較小，腸管或系膜血管的交叉征象對(duì)于腹內(nèi)疝的診斷價(jià)值，還需要在今后的大樣本研究中進(jìn)行驗(yàn)證。

由于小腸走行較復(fù)雜，而且腹內(nèi)疝具有可逆性，在體位變化時(shí)腹內(nèi)疝可能會(huì)自行緩解。因此，腹內(nèi)疝的臨床和影像診斷非常困難，在患者有癥狀時(shí)進(jìn)行CT檢查對(duì)腹內(nèi)疝的診斷更有意義[1,5]。本組中10例患者病程長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月～20年。其中3例患者曾行多次上腹部CT檢查，對(duì)照其多次CT圖像，可見(jiàn)小腸分布位置的動(dòng)態(tài)變化征象。1例小網(wǎng)膜囊疝患者在同次CT檢查的不同期相中，也可見(jiàn)胃胰間隙內(nèi)聚集腸袢的位置變化。因此，重視對(duì)腹腔內(nèi)腸管分布位置變化的分析有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)疝。

綜上所述，熟悉腹內(nèi)臟器與腸管的位置關(guān)系，特別是腹腔內(nèi)各間隙的影像解剖，是診斷腹內(nèi)疝的基礎(chǔ)。綜合分析異位腸袢的占位征象，腸梗阻、系膜血管的形態(tài)，及其與鄰近腸管或系膜血管間的走行關(guān)系，是正確診斷腹內(nèi)疝的關(guān)鍵。重視異位分布腸管的動(dòng)態(tài)變化征象，對(duì)腹內(nèi)疝的早期診斷具有重要意義。

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2012-08-14）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院放射科